產科母嬰同室新生兒管理建議

產科母嬰同室是一個高風險的區域，由母親陪伴新出生嬰兒，家長缺乏觀察、護理經驗，且新生兒病情變化快，無任何行為和語言能力，不可預見性的不安全因素多。隨著我國政府全面放開「二孩」政策，各級助產機構分娩量劇增，高危孕產婦數量隨之增多，產科新生兒管理壓力增大。因此，產科與新生兒科如何共同協作，管理好母嬰同室新生兒，避免醫療事故的發生，是一項非常重要的任務。

迄今為止，我國尚無關於母嬰同室新生兒管理的指南和標準。國外由於人口少，分娩量小，相對醫療資源豐富，醫護人員配備充足，因此其相關指南不適用於國內。為了保障母嬰同室新生兒安全，同時針對近年來母嬰同室新生兒管理中存在的問題，由中國婦幼保健協會新生兒保健專業委員會、中國醫師協會新生兒科醫師分會牽頭，組織國內部分相關專家，根據目前我國母嬰同室管理的現狀制訂了《產科母嬰同室新生兒管理建議》，以規範母嬰同室新生兒管理，供各級助產機構新生兒科和產科醫護人員參考。

一、適用對象

產科母嬰同室的新生兒。

二、管理模式

建議產兒科協作共同管理。兒科醫生負責管理產科母嬰同室的新生兒，包括每日常規查體、高危兒管理、常見問題處理等，人員歸屬根據各醫院實際情況決定。

三、醫護人員資質及職責

1.醫生資質：取得《執業醫師資格證書》的新生兒科／兒科醫生，建議具備新生兒科相關工作經歷，定期參加專業培訓並接受考核，具備新生兒復甦的能力。

2.醫生職責：負責產科高危孕婦分娩的待產工作，必要時及時進行新生兒復甦；負責母嬰同室新生兒查房，完成相關醫療文件；履行新生兒分診、轉科職責；負責對家長進行新生兒健康知識宣教，並溝通新生兒情況。

3.護理人員資質：取得《護士資格證書》，具備新生兒常規護理、窒息復甦及危急處理能力。進行疫苗接種的護士應取得相應證書，掌握疫苗接種的操作規範、流程及應急預案。

4.護理人員職責：負責新生兒的所有護理工作、病情觀察及宣教指導，及時與新生兒科醫生溝通了解治療方案及處理措施；貫徹落實愛嬰醫院相關制度，做好產婦母乳餵養知識和技巧的宣教，特別是指導和幫助母嬰暫時分離的產婦擠奶、保持泌乳，貯存和運輸母乳到新生兒科；向人工餵養的新生兒產婦宣教並指導人工餵養相關知識；及時發現並處理不良事件，落實醫院感染控制、消毒隔離和職業防護工作。

四、母嬰同室新生兒的安全管理

1.住院分娩新生兒院內轉運安全制度：

（1）新生兒分娩後，助產士／護士應讓產婦查看新生兒，仔細檢查和確定嬰兒性別和身份，為其佩戴雙腕帶，建立體溫單。

（2）順產分娩新生兒出生後與母親一同在產房觀察２ｈ後轉入母嬰同室病房；剖宮產分娩新生兒手術結束與母親一同轉入母嬰同室病房。

（3）在院分娩的新生兒因疾病等特殊情況需轉科時，應通知家屬辦理轉科手續，並在體溫單和新生兒臨時醫囑單上記錄轉科時間；如家屬拒絕轉科，醫生需告知家屬風險並簽署相關文件。

（4）新生兒轉科時，必須由家屬和本院接診醫護人員共同轉運，進修生、實習生不得單獨轉運新生兒；轉送助產士／護士／醫生必須與轉入科室接診醫護人員進行交接，並在專用登記本上記錄新生兒轉科情況，轉診及接診護士需共同確認和簽名，必要時家屬確認簽名。

（5）母嬰同室新生兒離開產科外出檢查必須有本院工作人員陪同，並記錄新生兒外出及返回時間。

（6）在院分娩新生兒如由新生兒病區、重症監護病區或其他病區轉回母嬰同室病房時，家屬應到場核對信息，確認無誤後將新生兒轉回。若家屬未到，應暫緩轉回。

（7）產科病房門口設立門崗，在規定時間內按要求探視，探視者出示探視卡，並告知被探視者準確的床號、姓名方可進入探視。

（8）母嬰同室的產婦外出檢查、治療、沐浴時，須有家屬看護新生兒。

（9）產婦、新生兒出院需憑「出院通知單」及「新生兒放行條」離開病區。

2.新生兒身份核對制度：

（1）母嬰同室新生兒所有醫療行為應在家長在場或知情的情況下實施，避免新生兒身份辨識錯誤及相關潛在醫患糾紛。

（2）使用雙腕帶和床頭卡作為辨識手段。

（3）主管護士每班核對新生兒雙腕帶，如有一條缺失、脫落時，應重新佩戴，佩戴時應在床旁經雙人（與新生兒家屬）核對無誤後在腕帶背面簽署執行者工號並佩戴；禁止解除雙腕帶。

（4）更改新生兒信息時（如轉科等）需同時更換手腕帶和床頭卡。由兩人核對確認後方可執行。

3.新生兒疫苗接種：

（1）一針一苗，一位操作者。

（2）規範疫苗領取、儲存。

（3）遵守疫苗接種禁忌證和適應證。

（4）規範注射時間、地點、部位等。

（5）注射前要檢查疫苗是否在有效期內，注射後半小時內觀察異常反應。

（6）完善管理制度與應急預案。

4.預防新生兒猝死：

（1）新生兒床使用硬床墊。

（2）不給新生兒覆蓋蓬鬆的毛毯、厚重的被子或帶毛製品。

（3）在院新生兒採用仰卧姿勢。

（4）避免房間過熱，衣物應穿著合理。

（5）室內空氣清新。

5.預防新生兒低血糖：

（1）早開奶，按需餵養。

（2）做好保暖措施。

（3）識別危險因素及早期表現，包括易激惹、呼吸窘迫、體溫降低、餵養困難等，也可能無任何錶現。

（4）新生兒出生後應儘早完成首次母乳餵養，餵養困難者需檢測血糖。糖尿病母親嬰兒、巨大兒、大於胎齡兒、小於胎齡兒、晚期早產兒生後需常規監測血糖。至少連續3次以上血糖正常再停止監測。

6.母嬰同室新生兒醫院感染防控：

（1）每張產婦床的使用面積為8~10m2，每名嬰兒應有一張床位，每個房間一般不超過3組母嬰床位。

（2）母嬰一方有感染性疾病時，應與其他正常母嬰隔離。

（3）母嬰同室病房各項操作，包括預防接種、抽血化驗、新生兒篩查等，均應嚴格執行無菌操作和手衛生制度；皮膚化膿及有其他傳染性風險疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸；遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離制度。

（4）母嬰同室病房應保持環境清潔，空氣清新，室內定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；病房整潔，無污漬、灰塵；地面濕式清掃，遇污染即刻消毒。衛生潔具分室使用，用後晾乾。

（5）病床應濕式清掃，一床一巾，床頭櫃等物體表面應每天清潔，一桌一抹布，用後消毒；暖箱、室內用品、母嬰床、傢具等物體表面每日用清水擦拭，遇污染隨時消毒。

（6）產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭；哺乳用具一嬰一用一消毒；隔離嬰兒用具應單獨使用並雙消毒。

（7）嬰兒生活及治療用品等應一嬰一用，避免交叉使用；新生兒被服等物品應消毒或滅菌處理。

（8）嚴格探視制度，控制探視人數，探視者應著清潔服裝，洗手後方可接觸嬰兒；所在地域如感染性疾病流行，禁止探視。

（9）母嬰出院後，其床單元、暖箱等，應徹底清潔、終末消毒。

五、母嬰同室新生兒管理制度

新生兒入住母嬰同室病房前應進行全面體格檢查，根據外觀、毛髮、乳頭、足褶紋理等評估胎齡是否與實際相符；頭、心臟、手（head、heart、hand，3H）是外觀畸形的好發部位，注意3H體檢；注意有無產傷，如顱骨塑形、肢體骨折和臂叢神經麻痹等；對胎盤、胎兒臍帶及血管應認真檢查，如發現高危或可疑徵象，需轉新生兒病房進一步觀察與診治。

有下列高危因素時需要密切觀察新生兒：

（1）母親因素：孕母年齡＞40歲或＜16歲，孕母有糖尿病、感染、慢性心肺疾病、吸煙、吸毒或酗酒史，母親為Rh陰性血型，過去有死胎、死產或性傳播疾病史，孕期接觸放射線、有害化學物質或藥物，孕期感染TORCH。

（2）胎兒期因素：孕母早期先兆流產、孕母妊高征、貧血，胎兒宮內窘迫、胎兒宮內發育遲緩，胎盤發育不良、前置胎盤、胎盤早剝離、臍帶異常（臍帶過短、臍帶扭曲成麻花狀等）、羊水量過少、胎膜早破、羊水污染等疾病。

（3）分娩因素：產時窒息、臍帶繞頸，臍帶脫垂，難產、手術產、急產、產程延長，分娩過程中使用鎮靜或止痛藥物史。

（4）新生兒因素：①多胎兒、早產或低出生體重、小於胎齡兒、巨大兒、新生兒黃疸、先天性畸形；

②若母嬰同室新生兒出現發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、紫紺、驚厥、頻繁嘔吐、腹瀉、血便、反應低下、餵養困難、重度黃疸等，需轉新生兒科監護；③早產或低出生體重、先天性畸形、缺氧缺血性腦病、顱內出血、黃疸、新生兒感染性疾病、寒冷損傷、消化道出血、低血糖、壞死性小腸結腸炎、臂叢神經麻痹等，需轉新生兒科監護。

2.其他特殊情況下的新生兒管理：

（1）手術助產：有帽狀腱膜下出血的風險。吸引產負壓吸引時間超過20min，超過3次吸引，負壓吸引器滑脫超過2次，有以上情況時均應密切監護新生兒狀況。觀察內容包括：體溫、心率、呼吸，頭顱大小和形狀，腫脹的部位和性質，如有餵養差、活動差、蒼白等表現，或頭皮有大面積波動感的腫塊需儘快轉至新生兒科。

（2）羊水胎糞污染：有胎糞吸入的風險。生後4~24h至少每4h觀察一次，每次餵奶前也要觀察體溫、心率、呼吸等，必要時測定脈搏氧飽和度。

（3）有早髮型敗血症風險的新生兒：孕母陰道直腸分泌物B族鏈球菌（GBS）培養陽性；既往新生兒GBS感染；胎膜早破＞18h；早產；孕母產時體溫＞38℃。如果孕母使用了足量有效的抗生素治療，新生兒生後48h內，每次餵奶前或至少每４ｈ觀察體溫、心率和呼吸。如果家長要求提前出院（48h內），必須由上級兒科醫生同意。如果孕母的抗生素治療不充分，還需要進行更多的觀察評估和處理。

（4）新生兒黃疸：母嬰同室病房醫護人員應每日監測新生兒黃疸情況，如有高危因素（如溶血等）應增加監測次數；應對家長進行宣教，如果生後24h內出現黃疸，屬於異常情況，需進一步檢查和治療。新生兒黃疸處理及隨訪流程見圖１，詳細指引見2014年修訂的《新生兒高膽紅素血症診斷和治療專家指南》。

3.新生兒體格檢查：

（1）首次檢查：一般於出生後在分娩室或手術室進行，必須仔細，包括反應、皮膚顏色、有無破損及皮疹，頭顱有無包塊，囟門，眼球活動，外耳廓是否完整，唇色是否紅潤，有無唇齶裂，氣管是否居中，心肺聽診是否正常，腹部及臍帶情況，外生殖器有無畸形，四肢有無畸形，活動是否自如等。主要識別任何明顯的先天性畸形，評估胎齡、營養狀況、有無活力，以及從宮內向宮外的轉變的情況。足月新生兒生命體征正常值：腋下體溫36.5~37.3℃；心率清醒狀態100~180次/min，睡眠狀態80~160次/min；呼吸40~60次/min。

（2）第2次全面檢查：一般於生後12~24h在母嬰同室病房完成，應有家長在場。確定新生兒在宮外的生活一切正常，發現任何先天或圍產期獲得性疾病。

（3）第3次檢查：主要為出院前評估，發現嬰兒出生後出現的問題，例如感染、黃疸，以及前2次檢查未發現的畸形，一些先天性心臟病患兒生後第1天聽不到雜音。評估餵養情況，並給予出院後指導意見。正常新生兒生後24h內排大小便。所有新生兒應監測體重情況，如體重下降≤ 出生體重的10%，為生理性體重下降。如果新生兒皮膚乾燥、吃奶欠佳、黃疸，更應關注體重情況。應向家長進行宣教，如發現嬰兒特殊情況，須及時告知醫護人員；如發現異常，需進一步檢查和治療。

六、母嬰同室新生兒常規操作

1.疫苗接種：