老年心力衰竭的臨床特點及治療

國際上將65歲以上的人確定為老年人，而我國界定60歲以上為老年。心血管疾病在老年人中患病率高，是老年人致死致殘的主要原因。由於人口老齡化的過程以及醫學技術的發展，使既往死於急性心肌梗死、腦卒中及急性心力衰竭的患者得以存活，老年心力衰竭患病率將明顯增加。在美國，至少有20%的65歲以上老年人因心衰住院。而因心衰住院者，四分之三以上為老年人。我國的調查顯示65-74歲老年人心衰患病率為1.3%。雖然老年與心衰有如此密切的關係,但老年人心衰還未被很好地研究,這個特殊人群通常被排除在大規模臨床研究之外,而老年心衰患者的臨床特點及治療具有其特殊性,應是我們關注的重點人群。北京大學第一醫院心血管內科馬為

一、老年心力衰竭的病因及發病特點

心血管老齡化的表現包括動脈僵硬度增加、收縮壓增高、舒張壓下降和脈壓增大；大小冠狀動脈硬化導致心肌缺血；左室質量增加、心肌纖維化和心肌的澱粉樣變性；心包增厚影響心臟的舒張功能；對β腎上腺素反應降低；房顫、竇房結功能不良、房室傳導阻滯；瓣膜鈣化等。

老年人心衰的主要病因仍然是冠心病和高血壓，但老年退行性損害包括瓣膜及心肌不可小看。老年心衰患者約三分之一合併器質性瓣膜病，而這些瓣膜病多非青年期瓣膜病的延續, 而是以缺血、變性和高血壓損害為主的特殊病理類型。相比於年輕人，老年人收縮功能尚存的心衰發生率較高，在高血壓，糖尿病和女性患者中更為明顯。

老年心衰患者可能合併多種臨床疾病，如高血壓、腎功能不全（約30%）、阻塞性肺病（約39%）、糖尿病、中風、關節炎、貧血（約39%）、抑鬱（約25%）以及合併使用多種藥物，如非甾體類抗炎葯可能加重心衰。有統計，大概三分之二的老年心衰患者有2種以上的非心臟合併症，約25％合併6種。

除急性心肌梗死、二尖瓣腱索斷裂等急性情況外, 誘因對老年心衰的影響很大，故預防和控制誘因是防治老年心衰的重要環節。常見誘因有: ①感染性疾病, 尤其是呼吸道感染, 占誘因首位(20% 以上); ②急性心肌梗死、長期心肌缺血和各種應激狀態下的冠狀動脈功能不全(10%以上) ; ③心律失常(7% ) , 尤其是快速型心律失常,特別是房顫；④輸血、輸液或飲食攝鹽量過多致前負荷過度增加；⑤抑制心肌收縮力的藥物影響；⑥勞累、情緒激動;⑦重度貧血、甲狀腺功能亢進; ⑧肺栓塞等。

二、老年人心力衰竭的診斷

不同程度的呼吸困難依然是老年人心衰的主要癥狀，但由於他們可能同時合併肺部疾病、去適應狀態、肥胖等，使這一癥狀的特異性下降。乏力也很常見，但同時存在的甲狀腺功能異常、肺部疾病、貧血和抑鬱等也可以導致類似癥狀。意識模糊、噁心、腹瀉、厭食、不明原因出汗、慢性咳嗽等非典型癥狀在老年患者也常出現。

老年人由於基礎合併疾病較多，心衰體征的診斷意義有限。比如下肢水腫，還可能由於靜脈迴流障礙、久坐以及服用鈣離子拮抗劑等導致。第三心音以及肺部啰音經常僅出現於心衰的急性失代償期，肺部啰音還可由急性或者慢些肺部病變導致。對於收縮功能尚存的心衰，可能出現第四心音

心電圖有助於發現心肌缺血，特別是有無陳舊心肌梗死，提示房顫或房室傳導阻滯等心律失常。胸片可以顯示肺淤血以及肺部感染，心臟擴大。超聲心動可以評價患者的收縮和舒張功能及心臟結構。BNP等生物標誌物也有助於診斷並提供預後信息。

三、老年人心力衰竭的治療

老年心衰治療目標：雖然改善預後非常重要，但是改善癥狀、生活質量和減少因心衰住院同樣重要。

對老年人而言，高血壓、高血脂和高血糖等心血管危險因素的控制同樣重要，但是具體的目標值仍然需要探討。其他促進因素如貧血、腎功能異常、甲狀腺疾病、感染以及合併使用了加重心衰的藥物，也應處理。應加強對患者及家屬的健康教育，使他們了解心衰加重的癥狀、藥物治療注意事項、飲食調整以及體力活動的重要性。限制鹽和水的攝入，監測體重，依據體重調整利尿劑的量對於預防急性心衰的發作有重要意義。注射流感疫苗可以減少老年人因心衰急性發作入院。

藥物治療方面，人們關注的是既往臨床試驗證實有效的藥物特別是神經拮抗劑對老年人是否同樣安全有效。雖然老年人占心衰患者的大部分，但是基於安全性等原因目前還缺乏直接針對老年心衰患者的臨床試驗，但有理由相信在老年人中使用上述藥物同樣可以獲益。

ACEI在心衰治療中的地位已經得到公認。一項薈萃了34項ACEI關於收縮性心衰的隨機對照臨床研究表明無論對60歲以上或以下者，ACEI均可降低全因死亡及心血管死亡和心衰住院的複合終點。但在老年人中使用ACEI特別是年輕人的足量時，應加強監測腎功能、血鉀以及有無體位性低血壓。

關於ARB在老年心力衰竭治療中的地位。Val-HeFT研究比較了纈沙坦與安慰劑在收縮性心衰中的療效，平均年齡62.5歲，平均隨訪27個月，兩組在全因死亡方面沒有差別，而在全因死亡和心血管併發症（包括了心肺復甦成功、心衰住院以及使用靜脈正性肌力和擴血管葯）的複合終點上，纈沙坦組相對危險下降13.2%（97.5% CI, 0.77–0.97)。但在65歲以上老年人的亞組分析中，未發現纈沙坦獲益。在75歲以上老年人佔18%的CHARM-Added研究中，比較了在ACEI基礎上加用坎地沙坦和安慰劑相比收縮性心衰患者的心血管獲益，坎地沙坦可以降低心血管死亡及心衰入院的複合終點15%（P=0.011）。不能耐受ACEI的患者中所進行的CHARM-Alternative研究，比較了坎地沙坦和安慰劑的療效。入選患者平均年齡66.5歲，75歲以上者佔23.5%，坎地沙坦組心血管死亡及心衰住院的複合終點下降了30%（P < 0.001)。提示對於不能耐受ACEI的老年心衰患者可以使用ARB。

老年人通常可以很好的耐受β受體阻滯劑，但達到年輕人所謂靶劑量相對困難。在啟動治療之初，可能會有心功能的短暫惡化，因此需要嚴密監測及必要時加強利尿。CIBISⅡ和MERIT-HF驗證了比索洛爾和倍他樂克緩釋片在收縮性心衰患者中的療效，上述兩個研究入選患者平均年齡都在60歲以上，MERIT-HF研究70歲以上患者佔32%。Dulin等的一項包括了三個β受體阻滯劑（卡維地洛、倍他樂克緩釋片和比索洛爾）的5項臨床試驗的薈萃分析表明，65歲以上老年人使用β受體阻滯劑同樣可以降低死亡率，RR為0.76 [95%CI, 0.64–0.90]，與年輕人類似。CIBISⅢ研究也是在年齡≥65 歲的老年患者中進行的,共入選LVEF ≤35 % 的心衰患者1010 例，此項研究旨在進一步探討心衰初始治療ACEI 與β受體阻滯劑究竟孰先孰後。結果顯示β受體阻滯劑和ACEI 起始治療同樣安全有效,聯合治療更受益。該研究同時證實了老年患者也能很好耐受β受體阻滯劑和ACEI , 在研究中比索洛爾和依那普利達到≥1/ 2靶劑量的比例在各組均大於 70 %(70 %～90 %)。SENIORS研究專門評價了β受體阻滯劑奈比洛爾對老年心衰患者的療效，入選患者均為70歲以上，平均年齡76歲，隨訪21個月，主要終點為全因死亡及心血管事件住院的複合終點，提示奈比洛爾可降低主要終點14%（p=0.039）。

利尿劑雖然不能改善心衰患者的預後，但可以改善癥狀。如果肌酐清除率<30ml/min，噻嗪類利尿劑無效，而直到肌酐清除率<10ml /min，袢利尿劑才失效。老年人由於腎功能減退，多數人需要使用袢利尿劑。正確使用利尿劑對老年人心衰的治療相當關鍵。儘管目前缺乏利尿劑直接對心血管預後影響的循證醫學證據，但有關ACEI、ARB及β受體阻滯劑治療心衰的臨床研究多數是在使用利尿劑背景下進行的。利尿劑使用不足，心衰癥狀控制不良，不利於加用ACEI、ARB以及β受體阻滯劑。使用過度，增加低血壓、腎功能損害及電解質異常的風險。RALES研究入選患者平均年齡為65歲，在其亞組分析中，無論67歲以上還是以下的患者，螺內酯治療同樣可以減少全因死亡的發生。螺內酯利尿作用有限，主要發揮它抗心肌纖維化的作用。

在關於地高辛的Dig研究中，入選患者平均年齡63歲，約四分之一為70歲以上，亦有部分患者收縮功能尚存。雖然地高辛不能降低總死亡率，但可以減少心衰再入院，改善心衰患者的癥狀。由於老年人代謝降低以及經常合併多種藥物，而且地高辛治療濃度窗口較窄，有研究表明地高辛血葯濃度<0.5ng/ml，要好於>0.9ng/ml，所以需要嚴密監測地高辛血葯濃度。急性左心衰主要是收縮性心衰發作時可以短暫利用多巴胺、多巴酚丁胺以及氨力農、米力農等正性肌力藥物，幫助患者度過急性期，但是長期使用增加心衰患者死亡率。儘管缺乏在老年人中的明確的循證醫學證據，由於有V-HeFT系列臨床試驗的證據，對不能耐受ACEI或β受體阻滯劑的患者，聯合使用肼屈嗪和硝酸異山梨酯也是有理由的。

儘管對於收縮性心衰合併高血壓的患者可以選用氨氯地平和緩釋非洛地平，但由於他們不改善患者的預後。因此對於該類患者，盡量將ACEI、ARB、β受體阻滯劑調整到最大耐受劑量或靶劑量，如果血壓仍不能控制時，可考慮使用，但如果患者合併難治性心絞痛也可以使用。非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑對於收縮性心衰不應選用，但對於某些收縮功能尚存的心衰，如肥厚性心肌病、合併快速房顫者可以考慮使用。

由於近年BNP在心衰診斷中的進展，老年人體力活動較少，心衰癥狀特異性較差以及容易出現藥物副作用，因此進行了TIME-CHF研究旨在評價60歲以上老年人以BNP為指導的抗心衰治療與傳統的以癥狀為指導的治療對預後是否存在差異。對於全因住院這個主要終點而言，兩種治療沒有差別（p=0.39），BNP指導的治療可以降低因心衰住院這一次要終點（HR, 0.68 [95% CI, 0.50-0.92]; P=0.01)，但對年齡大於75歲的老年人指導意義有限。

也有一些研究探討了他汀類藥物是否可以改善老年心衰患者的預後。CORONA研究入選了60歲以上的收縮性心衰患者，觀察每天10mg瑞舒伐他汀能否減少包括心血管死亡、非致死性卒中和心肌梗死的聯合終點。入選患者平均年齡73歲，75歲以上佔41%，平均隨訪32.8個月。在主要終點上沒有發現瑞舒伐他汀治療可以獲益，但可減少因心血管事件的住院率，且安全性好。這組人群中，利尿劑使用佔88%，ACEI或ARB使用佔92%，β受體阻滯劑佔75%，醛固酮受體拮抗劑佔39%，洋地黃類佔32%，可見「傳統治療」已經得到廣泛認同。該研究在老年人心衰治療中是一個好的嘗試，表明在神經拮抗劑基礎治療上，瑞舒伐他汀未能改善心衰患者預後，這種基礎治療相當重要。而減少了心血管事件住院，在某種程度上也是有意義的，因為老年人心衰的治療目標改善預後與改善癥狀和生活質量同樣重要。

老年人中收縮功能尚存的心衰是一個非常重要的組成部分，而該類心衰的治療尚缺乏有力的循證醫學證據。由於各種原因導致的水負荷增加在該類患者發病中占很大比重，所以利尿劑的合理使用對於該類患者很重要，但需要注意過度利尿導致的電解質紊亂及腎功能異常。儘管人們對ACEI和ARB在該類心衰中寄予厚望，但相關臨床試驗未得到預期的陽性結果。PEP-CHF探討了70歲及以上老年收縮功能尚存的心衰患者，培哚普利是否降低全因死亡及非計劃性因心衰住院的複合終點。入選患者平均年齡76歲，中位隨訪時間2.1年，雖然在主要終點上沒有得到陽性結果，但可以改善心衰住院、心功能以及6分鐘步行試驗距離。CHARM-Preserved研究納入3023名收縮功能尚存的心衰患者，平均年齡67歲，75歲以上者佔27%。坎地沙坦與安慰劑相比，主要終點（全因死亡及心衰入院）兩者無差別，但可降低心衰入院。I-PRESERVE研究進一步想評價厄貝沙坦能否降低60歲以上收縮功能尚存的心衰患者全因死亡以及心血管原因住院的複合終點，結果不僅在主要終點上沒有獲益，在一些次要終點上也沒有明顯的臨床益處。對這三個臨床研究的薈萃分析，沒有發現上述RAAS阻斷劑可以減少全因死亡及心衰住院。

對前面提到的SENIORS研究的分析發現對於收縮功能尚存的心衰使用奈比洛爾臨床效果與左室收縮功能受損者類似。進一步分析發現，奈比洛爾組，將能夠耐受的劑量分為：不耐受（0mg），低劑量（1.25-2.5mg），中等劑量（5mg），高劑量（10mg），在中高劑量組均可發現主要終點獲益，而在低劑量組獲益不明顯，不耐受組主要終點事件增加。當然患者不耐受可能與其基礎疾病有關，但也提示我們與年輕人一樣，在老年人中儘可能使用最大耐受劑量或靶劑量。

老年心衰主要考慮藥物治療，但可以審慎的進行心臟再同步化治療。也有一些臨床研究在經過選擇的老年人中進行心臟移植，取得和年輕人一樣的臨床結果，但是手術相關併發症略有增多，而排異反應相對較少。

隨著預期壽命的延長及心血管治療技術的進展，預計今後老年心衰的發病率還將增加。由於老年人心衰癥狀缺乏典型性，需要臨床醫生提高診斷的警惕性。現有用於相對年輕患者的心衰治療經驗總體而言可以審慎的運用於老年患者，但是老年人生理功能的減退、合併用藥及合併疾病的增加，在關注藥物治療效果的同時，應當對藥物的不良反應如腎功能異常、體位性低血壓、電解質異常等保持充分的警惕性。由於適用於老年人心衰循證醫學證據的缺乏，因此應當積極而審慎的開展相關的臨床試驗，為老年人心衰治療提供科學依據，並據此進行個體化治療。