專家講堂 | 妊娠期糖尿病的飲食與監測

妊娠期糖尿病(GDM)在我國的發生率已達18.9％【1】，GDM母兒為糖尿病的高危人群，GDM不僅會增加肩難產、羊水過多、早產、新生兒低血糖、高胰島素血症等母兒近期危害，而且母兒遠期發生2型糖尿病、肥胖和代謝綜合征等的風險也增加【2】。隨著婦女妊娠期血糖水平的升高，其發生早產、剖宮產、肩難產或產傷、子癇前期、分娩大於胎齡兒、臍血C肽水平升高、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血症、新生兒入ICU等的風險也隨之升高。而孕期有效管理及產後合理指導可使上述不良結局明顯降低。由此可見，制定合理且有效的GDM飲食與監測尤為重要，干預方法中最基礎也最行之有效的是生活方式的改變，主要包括: 控制飲食、適當運動、減輕體質量【3~6】。那麼，患糖尿病的孕媽媽們該怎麼做呢？

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首先，讓我們從「吃」談起

1．吃什麼？

應選用升糖指數（GI）低、纖維含量高的食物。採用健康的烹飪方式，減少精加工、高糖、高脂、高鹽及低纖維食物的攝入。推薦低GI的全穀類食物，如糙米、燕麥、大麥、豆類等，促使血糖峰值的出現時間維持在正常範圍，改善孕婦糖耐量水平，膳食纖維屬低GI食物，可通過結腸發酵產生短鏈脂肪酸等機制，改善GDM 患者的糖耐量，同時減輕便秘。推薦每日纖維攝入量為25～30g，種類包括粗雜糧，水果、蔬菜和藻類等。低升糖指數的飲食可降低餐後血糖水平，減少糖尿病孕婦的胰島素使用，並降低新生兒出生體重，但同時也可使非GDM患者低出生體重兒發生率增加。各類食物的升糖指數在不同個體間存在較大差異，每位孕婦都應避免高升糖指數食物，或在特定時間小份食用。

碳水化合物：推薦飲食碳水化合物攝入量佔總能量的50％～60％為宜，每日碳水化合物不低於150g對維持妊娠期血糖正常更為合適。應盡量避免食用蔗糖等精製糖，等量碳水化合物食物選擇時可優先選擇低血糖指數食物。無論採用碳水化合物計演算法、食品交換份法或經驗估演算法，監測碳水化合物的攝入量是血糖控制達標的關鍵策略。

脂肪攝入的種類與一般人群的推薦相似，攝入量佔總能量25％～30％。應適當限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動物油脂、紅肉類、全脂奶製品等，減少反式脂肪酸、膽固醇的攝入，GDM患者飽和脂肪酸攝入量不應超過總攝入量的7％；而富含單不飽和脂肪酸的膳食，如橄欖油、山茶油等，應占脂肪供能的1/3以上。在嚴格控制總能量攝入和保持基本飲食結構不變的前提下，適當增加多不飽和脂肪酸的攝入對GDM 患者及其胎兒也有利，其中包括補充Omega-3脂肪酸改善母體的IR ，與維生素E（VitE）的合用，可降低新生兒高膽紅素血症的概率等。

蛋白質的推薦攝入佔總能量的15％～20％，蛋白的種類以優質蛋白為主，不推薦高蛋白飲食減重。增加大豆蛋白的攝入比例，可有降低FPG 、TG 及抗氧化等作用。妊娠合併糖尿病腎病的孕婦，每日蛋白攝入量應限於0.6～0.8g／kg。

膳食纖維是不產生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐後血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝人量25～30 g。飲食中可多選用富含膳食纖維的燕麥片、蕎麥麵等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。

其他營養素：GDM 患者應確保攝入充足的維生素和礦物質，特別是葉酸、維生素B 族、維生素D 、鈣、鎂、鐵和碘，必要時應補充鐵劑、鈣劑或適合孕期的微營養素複合製劑。

2．「算計著」吃：

FIGO推薦孕孕婦熱量攝入應基於孕前的體重指數(BMI)：(1) 低體重者(BMI<18.5kg 2)熱量攝入為35～40kcal/kg(按理想體重計算,下同)；(2)="" 正常體重者(bmi：18.5～24.9kg/m2)攝入30～35kcal/kg；(3)="" 超重者(bmi：25～29.9="" kg/m2)攝入25～30kcal/kg；(4)="">

食物交換份法：能產生90kcal熱量的食物重量叫做一個交換份，食物交換份將食物分為谷薯類、蔬菜/水果類、瘦肉/蛋類、豆乳類、油脂類五大類。同類食物可以按「份」交換，營養價值基本相等：如一份35g饅頭可以用一份25g通心粉替代，因為它們均可以產生90 kcal的熱量，並且都屬於谷薯類，營養成分基本相同。知道了食物交換份，患妊娠期糖尿病的孕媽媽們就可以確保正確的選擇食物的質量和數量，同時，兼顧適合自己口味了。

3．「吃」出個性化：

妊娠早期應保證每日攝入總能量不低於1500kcal／d，補充葉酸，常吃含鐵豐富的食物，選用碘鹽；妊娠中、晚期在上述基礎上平均依次再增加約200kcal／d，孕中期開始，每天增200g奶，使總攝入量達到500g/d，增加魚、禽、蛋、瘦肉共50g；孕晚期再增加75g，最好每周食用深海魚2-3次。妊娠晚期不低於1800kcal／d。碳水化合物攝入不足可能導致酮症的發生，對孕婦和胎兒都會產生不利影響。

身材過矮或過高孕婦需要根據患者的狀況調整膳食能量推薦。多胎妊娠者，應在單胎基礎上每日適當增加200kcal能量攝入量。

4．分餐很重要：

飲食應遵循少量多餐，定時定量的原則。早、中、晚三餐的能量分別佔總攝入量的10％～15％、30％、30％，每次加餐能量控制在5％～10％，防止由於餐前過度飢餓引發的低血糖、飢餓性酮症等。加餐注意：按時、定量；控制進餐速度；加餐能量算在總熱量中。晚上加餐有助於預防夜間酮症的發生。

5．飲食日記：

記錄內容：每日記錄項目包括日期、孕周、體重，每日進食記錄表（時間和食物種類、份量），每日血糖監測值（有醫囑要求的孕婦），運動方式和時間，早、中、晚胎動次數。每日書寫項目包括個體心情，想對自己和家人說的簡短話語。每周還有1 次總結，包括這周產檢的結果記錄以及1周感受的詳細書寫。孕期日記可提高GDM孕婦的遵醫行為，孕期日記可增強孕婦對疾病的認知，孕期日記可宣洩孕婦情緒，促進身心健康。不僅包括傳統臨床日記的數據記錄，還涉及疾病認知指導和情緒管理等方面，旨在使GDM孕婦通過日常生活管理、疾病科學管理和情緒認知管理來控制疾病的癥狀和發展。

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飲食指導和運動鍛煉是GDM管理的首要手段，所以，「吃」好之後，孕媽媽們要「動」起來

1．運動治療的作用：

運動療法可降低妊娠期基礎胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐30 min後進行中等強度的運動對母兒無不良影響。

2．運動治療的方法：

選擇一種低至中等強度的有氧運動(又稱耐力運動)，主要指由機體大肌肉群參加的持續性運動。運動形式包括散步、快走、慢跑、爬樓梯、游泳、孕婦操、瑜伽等全身耐力鍛煉。步行是常用的簡單有氧運動。

3．運動的時間：

可自10 min開始，逐步延長至30 min，其中可穿插必要的間歇，建議餐後運動。

4．運動的頻率：

適宜的頻率為3～4次／周。

5．運動治療的注意事項：

(1) 運動前行心電圖檢查以排除心臟疾患，並需確認是否存在大血管和微血管的併發症。

(2) GDM運動療法的禁忌證：1型糖尿病合併妊娠、心臟病、視網膜病變、多胎妊娠、宮頸機能不全、先兆早產或流產、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。

(3) 防止低血糖反應和延遲性低血糖：進食30 min後再運動，每次運動時間控制在30～40 min，運動後休息30min。血糖水平<3.3mmol／l或>13.9mmol／L者停止運動。運動時應隨身攜帶餅乾或糖果，有低血糖徵兆時可及時食用。

(4) 運動期間出現以下情況應及時就醫：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴重頭痛、胸痛、肌無力等。

(5) 避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動。

總結一下，FIGO 建議GDM 患者:

(1)每天鍛煉30min;

(2) 每次餐後快走或者上臂鍛煉10 min;

(3)孕前進行體育鍛煉的孕婦,鼓勵孕後堅持鍛煉。

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孕期監測胎兒的成長和孕媽媽的血糖

1、胎兒情況監測：

1.1 孕婦每1～3周去醫院產檢；每1～2周測量1次體重、血壓及尿蛋白。

1.2 自診斷GDM至足月期間，每2～4周超聲測量1次胎兒大小，評估母親血糖控制對胎兒生長率和羊水量的影響，在妊娠36周開始每周評估胎兒健康。

1.3 建議妊娠合併糖尿病患者於38～39孕周終止妊娠。估計胎兒體重>4 000 g，應擇期剖宮產；估計胎兒體重3800～4000g或大於胎齡兒，應引產；胎兒體重<3>

2、血糖監測：

2.1自我血糖監測：即每日多次自測末梢血血糖水平，有利於對血糖進行嚴格控制。注意測前用肥皂洗手；時間準確；酒精消毒待干。

2.2 每日監測頻率和時間：FIGO建議所有GDM孕婦每天自我檢測3～4次：空腹：每日一次，整夜禁食至少8小時；餐後：每天2～3次，餐後l或2小時(從開始進食計時)，條件有限時，每日應至少測1次血糖，並記錄其與進食的關係。

2.3 監測目標：控制標準為空腹血糖≤5.3 mmol/L，餐後1 小時血糖≤7.8 mmol/L，2小時血糖≤6.7 mmol/L，夜間血糖不低於3.3 mmol/L；妊娠期糖化血紅蛋白(HbA1c)<>

2.4 HbAlc水平的測定：HbAlc反映取血前2～3個月的平均血糖水平，可作為評估糖尿病長期控制情況的良好指標，多用於GDM初次評估。應用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個月檢測1次。

2.5 尿酮體的監測：尿酮體有助於及時發現孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒(diabetes mellitus ketoacidosis，DKA)的一項敏感指標，孕婦出現不明原因噁心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時應及時監測尿酮體。

2.6 尿糖的監測：由於妊娠期間尿糖陽性並不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規監測手段。

綜上所述，妊娠期糖尿病患者，堅持健康的飲食和生活習慣，既能保證母兒的營養需求，又能防止妊娠期的糖脂代謝異常，降低母、兒遠期併發症的患病風險，值得每一位孕媽媽為之努力！

參考文獻：

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（作者：吉林大學第二醫院婦產科 徐曉紅副主任醫師）

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