內科胸腔鏡氬氣刀治療難治性氣胸胸膜下肺大皰療效觀察

06-15

作者：張華來源：醫脈通

摘要

目的：觀察內科胸腔鏡氬氣刀治療難治性氣胸胸膜下肺大皰療效。方法: 根據Reid胸腔鏡下肺大皰的分型，採用氬氣刀對Ⅱ型和部分Ⅲ型肺大皰（2cm≤直徑＜5cm）進行凝固治療，合併有粘連帶者採用高頻電切對粘連帶進行松解。結果：12例患者共發現18個肺大皰，主要位於雙上肺（61.1%），其中Ⅱ型大皰38.9%，Ⅲ型大皰61.1%，以單個薄壁透明狀大皰（66.7%）為主，部分呈叢簇樣表現。隨訪近期有效率91.7%。遠期複發率16.7%。結論：內科胸腔鏡下氬氣刀治療胸膜下Ⅱ型及部分Ⅲ型大皰療效確切，結合高頻電刀松解粘連帶，促進肺復張，安全有效、操作簡便快捷；患者受創傷程度與胸腔插管閉式引流相近；遠期療效與外科手術相當。

氣胸是呼吸科常見病之一，經胸腔閉式引流7天以上仍持續漏氣者稱為難治性氣胸[1]，引流持續時間長，往往存在胸膜下肺大皰，大皰反覆破裂，導致氣胸反覆發作。常規的內科治療方法效果差，遠期複發率高，而外科手術（包括外科胸腔鏡）創傷大、費用高、對麻醉要求高。內科胸腔鏡具有安全、簡便、創傷小等優點，既可行氣胸的病因診斷，又可行鏡下治療[2]。2012.11-2014.09我科因難治性氣胸行內科胸腔鏡檢查及治療者38例，發現胸膜下肺大皰者12例，給予氬氣刀治療。現將12例患者做一回顧性分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者男11例，女1例，年齡16-73歲，平均（39.7±8.3）歲。右側氣胸8例(66.7%)，左側氣胸4例(33.3%)。原發性氣胸8例(66.7%)，繼發性氣胸4例(33.3%)，合併慢性阻塞性肺疾病者3例（25%），陳舊性肺結核者1例（8.3%）。發現胸膜破口1例。12例患者中7例(58.3%)為複發性氣胸，均複發2-3次。12例患者術前均行胸腔穿刺閉式引流術，且胸腔閉式引流時間超過1周不癒合。5例(41.7%)初發患者肺復張後行胸部CT檢查可見肺尖部大皰。平均住院日（12.9±5.3）天。

難治性氣胸內科胸腔鏡檢查適應症：1.首次氣胸，胸腔閉式引流超過1周；2.複發性氣胸[3]。

入組標準：上述患者行胸腔鏡檢查發現胸膜下肺大皰。

1.2 設備及藥品

Olympus LTF 240可彎曲內科電子胸腔鏡及專門為其配置的可彎曲Trocar套管、德國愛爾博氬氣刀和高頻電刀、手術包、監護儀、胸腔引流管、2%利多卡因等藥品。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備：完善動脈血氣分析、血常規、血凝、心電圖等檢查。術前通過胸腔閉式引流管向胸腔內注入500-800ml空氣後行立位及健側卧位後前位胸部DR片檢查，確保胸腔有足夠空間行手術治療。術前15分鐘給予靜推咪達唑侖注射液2-5mg（依患者性別、年齡、體重、對藥物的敏感性而定）、芬太尼注射液 50ug充分鎮靜、鎮痛，術中持續吸氧並心電監護。

1.3.2 手術方法：選擇進鏡點：健側卧位選擇腋前線第4、5肋間。常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉後切開皮膚約1.0cm，於血管鉗鈍性分離皮下組織、肌層至胸膜腔，置入可彎曲Trocar套管，拔出套管管芯，將內科胸腔鏡經Trocar套管管腔插入進入胸膜腔。全面觀察胸膜腔，包括肺組織、壁層胸膜、膈肌，重點觀察肺尖部（結合胸部CT肺大皰定位）。

Reid根據大皰的直徑將肺大皰分為三種類型:Ⅰ型大皰非常小，只能通過光鏡才能發現，胸腔鏡及肉眼觀察往往認為正常。Ⅱ型稍大體積的大皰，固定與肺實質相通，直徑＜2cm。Ⅲ型巨大肺大皰,直徑≥2cm[3]。

具體治療措施如下：1.鏡下觀察到的Ⅱ型大皰應用氬氣（功率30-50w）對肺大皰進行燒灼凝固。2.部分Ⅲ型肺大皰（2cm≤直徑＜5cm），在鏡下可先行刺破再予氬氣刀燒灼治療。3.對發現的臟層胸膜破口進行燒灼凝固治療。4.合併胸膜粘連者，採用高頻電刀（功率30-50w）離斷粘連帶。操作中需調整胸腔鏡，充分暴露肺大皰，將APC導管沿胸腔鏡活檢孔導入至病灶上方0.5-1.0cm處，採用點射，每次3s左右，連續多次燒灼，使肺大皰逐漸萎縮凝固成焦痂。

1.4 療效評價

近期療效評價：術後24小時停止漏氣和肺復張為有效；遠期療效評價：術後2年，每半年複查胸片1次，隨訪2年無複發為有效。

1.5 隨訪

患者術後隨訪2年，觀察同側氣胸近期有效率及遠期複發率。

2. 結果

2.1.1 肺大皰部位 12例患者共發現18個肺大皰，左上葉5例(27.7% )，左下葉1例(5.6% )，右上葉6例(33.3% )，右中葉4例(22.2% )，右下葉2例(11.1%)。其中1例合併慢性阻塞性肺疾病者鏡下見Ⅱ型大皰1個（右上葉），Ⅲ型大皰2個（右下葉）。1例合併陳舊肺結核患者鏡下見Ⅱ型大皰4個（右上葉2個，右中葉1個，右下葉1個）。

2.1.2 肺大皰形態：Ⅱ型大皰7例（38.9%），Ⅲ型11例(61.1 % )。其中單個薄壁透明狀大皰12例（66.7%），厚壁大皰2例（11.1%），叢簇狀大皰者3例（16.7%），巨大肺大皰（直徑5cm）1例。3例(16.7%)患者可見胸膜粘連帶。

2.2 臨床療效 11例患者均於術後24小時內實現肺復張，1例患者術後5天復張，近期有效率91.7%。術後2年隨訪2例患者複發，遠期有效率83.3%，複發率16.7%，1例為原發性氣胸，1例為繼發性氣胸（合併陳舊性肺結核）。

圖1 胸部CT顯示右肺尖部靠近縱膈胸膜肺大皰。圖2 胸膜下孤立肺大皰，直徑2mm。圖3 胸膜下厚壁大皰，直徑1cm。圖4 鏡下見肺大皰破口。圖5肺大皰合併胸膜粘連。圖6 肺大皰氬氣燒灼，粘連帶電切後。圖7左肺上葉Ⅲ型肺大皰，直徑5cm，窄蒂，可活動。圖8 氬氣燒灼治療中，肺大皰明顯縮小。圖9 氬氣燒灼治療後，肺大皰消失，遺留碳化殘端。

3.討論

本研究中，男性居多，與大樣本統計趨勢一致 [4]。12例難治性氣胸患者以原發性氣胸為主，繼發性氣胸者合併慢性阻塞性肺疾病、陳舊性肺結核等基礎疾病。Weissberg等曾對200例氣胸患者行胸腔鏡檢查，發現65%為胸膜下肺大皰所致，15%為胸膜粘連阻止了肺復張所致。我科因氣胸行胸腔鏡檢查的患者中，可見的胸膜下肺大皰僅佔31.6%，可能與樣本數偏少有關。指南推薦的外科手術治療（包括外科胸腔鏡）創傷大、費用高、對麻醉要求高，限制了其臨床應用。自2012年我科開展內科胸腔鏡氬氣刀治療胸膜下肺大皰，採用無痛內鏡結合局麻即可完成，操作簡單快捷、創傷小，費用低，在呼吸科中尚未得到廣泛應用。內科胸腔鏡有可能將來成為主要治療手段之一[2]。

本研究12例患者中，大皰形態以Ⅱ型及直徑≤2cmⅢ型大皰為主，雙上肺居多，以單個薄壁透明狀為主，少數呈叢簇樣表現。根據Vanderschuere氣胸分型[5]，直徑＞2cm的肺大皰不建議內科胸腔鏡處理，而我們臨床實際操作中發現，直徑2cm以上，甚至直徑達5cm的肺大皰均可通過胸腔鏡氬氣燒灼達到理想的治療效果；可將肺大皰先行刺破再予氬氣刀燒灼，以提高治療效率。

氬氣刀治療中將高頻電和氬氣流相結合，通過在探頭和組織之間形成非接觸式高頻電流，利用熱效應使組織乾燥攣縮、凝固和失活，達到凝切病灶和止血功能[6]，可在較少損傷正常肺組織的前提下，有效促進燒灼後病變處(大皰、瘺口)的瘢痕修復，有助減少複發。病人呼吸動度大、大皰距離又遠時，會對操作帶來困難，此時需觀察患者呼吸波動周期，將治療探頭固定於吸氣末大皰所到達的最近位置，採取在吸氣末快速點射的方法反覆燒灼，直到大皰結為焦痂。

在慢性阻塞性肺疾病、陳舊性肺結核等疾病基礎上形成的肺大皰，受肺結構破壞或局部粘連帶牽拉等因素影響，破口難以癒合，成為難治性氣胸。胸膜粘連帶的牽拉可導致臟層胸膜破口持續處於開放狀態，通過高頻電刀對粘連帶進行松解，促進破裂臟層胸膜的癒合。

由本觀察有限的病例來看，內科胸腔鏡下氬氣刀治療胸膜下可見肺大皰療效確切、安全、操作簡便，操作熟練者可在數分鐘之內完成肺大皰處理。患者耐受創傷程度與胸腔插管閉式引流相近[7]，近、遠期療效與外科手術相當[8]，但創傷小，但費用僅為其1/2-1/5。有可能成為由可見胸膜下肺大皰所致難治性氣胸的首選治療方法。但本研究由於病例數較少，尚需大樣本多中心的臨床研究予以證實。

參考文獻

1.Sarkar S,Husssain N,Herson V.Journal of Perinatology.2003,23:2-4.

2.NM,Ali NJ,Brown G,et al.Local anaesthetic thoracoscopy:British Thracic Society Pleural Disease Guideline 2010,Thorax,2010,65 suppl 2:ii54-ii60.

3. 陳正賢.內科胸腔鏡.人民衛生出版社.2008；22，69。

4. 葛均波，徐永健．主編．內科學 [M]．北京：人民衛生出版社，2013. 122。

5. Vanderseheren R G .The role of thoracoscopy in the evaluation and management of pneumothorax[J].Lung,1990,168：627-630。

6. 朱麗娟，呂學東.經支氣管鏡氬氣刀治療氣道內腫物的分析.臨床肺科雜誌，2013 ，186（1）：18-19。

7. 厲銀平，劉桂霞，彭清臻，等．內科胸腔鏡結合尿激酶治療結核性包裹性胸腔積液的臨床應用[J]．臨床肺科雜誌，2012，17(9)：1621-1623。

8.劉倩，梁永鋒，林淑芳，等.比較與分析胸腔鏡與常規開胸術治療肺大皰臨床療效.湖南師範大學學報（醫學版），2015，12（2）：113-115。