護理技術操作：常見7種併發症的預防與處理流程

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導語

併發症是一個複雜的臨床醫學概念。學者對併發症的定義有以下幾種：一種是指一種疾病在發展過程中引起另一種疾病或癥狀的發生，後者即為前者的併發症，如消化性潰瘍可能有幽門梗阻、胃穿孔或大出血等併發症。另一種併發症是指在診療護理過程中，病人由患一種疾病合併發生了與這種疾病有關的另一種或幾種疾病。

01class一、患者發生輸血反應的預防與處理流程

1、預防

1.1認真鑒定血型及交叉配血試驗，護士執行操作首先做到三查七對。

1.2以輸同型血為原則。

1.3血庫的血存儲不得超過21天，不要加溫，護士取血的過程中不要過度震蕩，造成溶血。

1.4為了預防輸血反應，在輸血的前15min內速度要慢，每分鐘約20～30滴，如無輸血反應，可按醫囑進行輸血。一般每分鐘60～90滴，或在60～90min內輸完400ml血。庫血取來後最好在室溫下放置30min為宜，因有輕度輸血反應暫停輸血後，如放置超過4h的剩餘血，不應再輸給患者，因其可能被細菌污染。

1.5患者在輸血的過程中，護理人員應密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、尿量、反應，是否有煩躁不安、腰痛等癥狀。

1.6避免快速輸入庫存冷血，要嚴格掌握輸血量，避免過量，嚴重貧血及易發生過敏的患者，在輸血前首先靜脈滴入地塞米松10mg，皮下注射鹽酸異丙嗪50mg預防或在輸血前半小時口服苯海拉明。

2、處理

2.1、立即停止輸血，更換輸液器，改輸生理鹽水。

2.2、報告醫生並遵醫囑給葯。

2.3、若為一般過敏反應，情況好轉者可繼續觀察並做好記錄。

2.4、填寫輸血反應報告卡，上報檢驗科。

2.5、懷疑溶血等嚴重反應時，保留血袋並抽取患者血樣一起送檢驗科。

2.6、患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸血器具進行封存。

3、流程

立即停止輸血→更換輸液器→改輸生理鹽水→報告醫生→遵醫囑給葯→嚴密觀察並做好記錄→填寫輸血反應報告卡→上報檢驗科→懷疑嚴重反應時→保留血袋→抽取患者血樣→送輸血科。

02class二、患者發生輸液反應的預防與處理流程1、預防

1.1嚴格掌握輸液的適應證和禁忌證。對腎功能、心功能不全者更應謹用，並嚴格控制輸液量及輸液速度。用藥前詢問過敏史，對過敏體質的患者所用藥物更應謹慎。

1.2注射室的環境要清潔，嚴格執行無菌技術操作。

1.3對葯前認真檢查藥品的外觀情況。

1.4嚴格執行「三查七對」，

1.5注意輸液瓶之間的配伍禁忌，調整好輸液瓶的順序。

1.6在輸液過程中要加強巡視。

2、處理

2.1、立即停止輸液，保留靜脈通路，改換其它液體和輸液器。

2.2、報告醫生並遵醫囑給葯。

2.3、情況嚴重就地搶救，必要時進行心肺復甦。

2.4、記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

2.5、及時報告醫院藥劑科，必要時報告護理部。

2.6、保留輸液器和藥液。

2.7、患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸液器具進行封存。

3、流程

立即停止輸液→更換液體和輸液器→報告醫生→遵醫囑給葯→就地搶救→觀察生命體征→記錄搶救過程→及時上報→保留輸液器和藥液→家屬有異議時封存。

03class三、患者發生靜脈空氣栓塞的預防與處理流程

1、預防

1.1、輸液前要排盡空氣，輸液過程中，值班護士要及時巡視密切觀察，及時更換液體，以免空氣進入靜脈形成栓塞。

2、處理

2.1、當發現空氣進入人體內時，立即夾閉靜脈管路，防止空氣進一步進入。

2.2、讓患者處於頭低足高左側卧位，使空氣進入右心室，避開肺動脈入口，由於心臟的跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進入肺動脈內，同時通知醫生，配合醫生做好應急處理。

2.3、立刻給患者吸氧。

2.4、遵醫囑給葯。

2.5、患者病情穩定後，詳細據實的記錄空氣進入原因、空氣量及搶救處理過程。

2.6、觀察並記錄，直至證明患者完全脫離危險為止。

3、流程

立即夾住靜脈通路→頭低左傾卧位→通知醫生→吸氧→藥物治療→觀察生命體征→告知家屬→記錄原因及搶救過程→繼續觀察。

04class四、患者發生用錯葯時的預防與處理流程

1、預防

1.1、護士取葯、擺葯、發葯嚴格執行查對制度。

1.2、對病人的疑問應重新核對，確認無誤後給病人解釋。

1.3、遵醫囑正確實施給葯。

1.4、給葯後注意觀察藥物療效和病人的反應。

1.5、加強用藥指導，護患溝通。

2、處理

2.1一旦發生患者用錯葯時，立即停止所給葯。

2.2報告主管醫生，並遵醫囑給葯，配合醫生進行搶救，通知科主任、護士長，上報護理部、醫務科或總值班。

2.3作好護理記錄，作好病人及家屬的安撫工作。

2.4患者家屬有異議時，按有關程序對藥物進行封存。

3、流程

做好安全防範→發現患者用錯葯時→立即停止所給葯→報告主管醫生→遵醫囑給葯、配合醫生進行搶救→上報告護理部、醫務科或總值班→做好護理記錄→作好病人及家屬的安撫工作→必要時醫患雙方封存藥物。

05class五、患者發生嚴重藥物不良反應的預防與處理流程

1、預防

1.1、醫生在為患者用藥時，必須詢問病人的用藥史及過敏史。

1.2、護士在給患者用藥時嚴格執行查對制度。

1.3、遵醫囑正確實施給葯，給葯後注意觀察藥物療效和病人的反應，特別是使用特殊藥物如用化療葯等。

1.4、加強用藥指導，護患溝通。

2、處理

2.1患者一旦發生嚴重藥物不良反應時，立即停止所給葯。護士立即報告主管醫生、科主任、護士長及藥劑科。

2.2配合醫生進行搶救，必要時請藥劑科專職藥師到科室指導處理。

2.3作好護理記錄。

2.4作好病人及家屬的安撫工作，必要時醫患雙方封存藥物。

2.5必要時報護理部、醫務科或總值班。

3、流程

做好安全防範→發現患者發生嚴重藥物不良反應時→立即停止所給葯→報告主管醫生、科主任、護士長、藥劑科→配合醫生進行搶救→必要時請藥劑科專職藥師到科室指導處理→做好護理記錄→作好病人及家屬的安撫工作→必要時報護理部、醫務科或總值班。

06class六、住院患者應用化療藥物出現外滲的預防與處理流程

1、預防

1.2首選中心靜脈途徑給葯，取得患者配合。

1.3教會患者切勿自行調節輸液速度。

1.4叮囑患者盡量減少去衛生間、就餐等軀體移動，注意輸液肢體的活動，避免注射針頭移位，輸液的肢體勿被壓迫，以免影響血液迴流造成藥物外滲。

1.5詢問患者輸注化療藥物時有無疼痛、腫脹的感覺，

1.6掌握化療藥物的相關知識：化療藥物刺激性的分類，外滲的相關因素；外滲的預防及處理方法。

1.7掌握化療給葯的注意事項：

1.8每15～30min巡視患者1次，檢查注射部位有無回血及外滲現象。對於發泡性藥物要專人床邊守護，密切觀察至用藥完畢。

1.9嚴格床頭交接班，每班交接內容包括：化療藥物名稱、注射部位、輸注時間、藥物餘量、輸液通暢情況等。

1.10合理使用靜脈血管，左右臂交替使用，對強刺激藥物宜選用前臂靜脈，忌在手背及腕部注葯。

2、處理

2.1、發現化療藥物出現外滲應立即停止化療藥物的輸注，並報告醫生和護士長。

2.2、護士應及時了解化療藥物的名稱、劑量、輸注的方法，評估患者藥物外滲的穿刺部位、面積、外滲藥物的量、皮膚的顏色、溫度、疼痛的性質。

2.3、護理人員準確評估外滲藥液損失量，如損失量超過原藥液量的10%，在重新輸注時應遵醫囑補足損失量。

2.4、出現化療藥物外滲時應立即遵醫囑做皮下封閉。

2.5、護士應每天嚴密觀察患者皮膚藥物外滲處的情況，如：皮膚顏色、溫度、彈性、疼痛的程度等情況，做好護理記錄。

2.6、局部選用33%硫酸鎂濕敷：紗布浸硫酸鎂溶液，以不滴液為宜；濕敷面積應超過外滲部位外圍2-3cm，濕敷時間應保持24h以上。

2.7、外敷時，注意保持患者衣物、床單的清潔、乾燥。

2.8、患者自感外滲部位有燒灼感時，遵醫囑用冷敷。禁止使用任何方式的熱敷。

2.9、因藥物外滲局部有破潰、感染時，應報告醫生及時給予清創、換藥處理。

2.10、抬高患肢，減輕因藥液外滲引起的肢體腫脹。下肢藥液外滲時，應讓患者卧床休息，床尾抬高150。上肢藥液外滲，可用繃帶懸吊上肢，盡量減輕肢體負擔。

2.11、外滲部位未痊癒前，禁止在外滲區域及遠心端再行各種穿刺注射。

2.12、護士在整個化療葯外滲處理過程中，要關心體貼患者，做好心理護理，減輕患者的恐懼、不安情緒，以取得患者的合作。

3、流程

立即停止應用化療藥物→了解化療藥物的性質→評估外滲藥液損失量→皮下封閉→記錄過程→嚴密觀察患者皮膚→局部用33%硫酸鎂濕敷→禁用熱敷→破潰、感染時應報告醫生→抬高患肢→做好心理護理。

07class七.輸液過程中出現肺水腫時的預防與處理流程

1.預防

1.1輸液速度應根據患者年齡、病情、輸液總量、輸液目的和藥物性質等嚴格控制速度.

1.2成年人輸液速度在40～60滴/分鐘，兒童、老年人速度不宜超過20～40滴/分。患有心臟(特別是心功能不全)或肺部疾病的患者，輸液速度要更慢，以免因心臟負荷加重而引起急性心衰或肺水

1.3不同藥物對輸液速度也有要求，比如抗菌藥物中的萬古黴素、克林黴素以及氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等喹喏酮類藥物，輸液速度都不能過快。如果補鉀過程中給葯速度過快，很可能使心臟驟停，有生命危險。

1.4告知病人和家屬切不可自行隨意調整，以免產生嚴重後果。

2、處理

2.1.發現患者出現肺水腫癥狀時，立即停止輸液或將輸液速度降至最低。

2.2.及時與醫生聯繫進行緊急處理。

2.3.將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。

2.4.高流量給氧，減少肺泡內毛細血管滲出，同時濕化瓶內加入20％～30％的酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫囑使用無創呼吸機輔助呼吸。

2.5.遵醫囑給予鎮靜、利尿、擴血管和強心藥物。

2.6.必要時進行四肢輪流結紮，每隔5～10分鐘輪流放鬆一側肢體止血帶，可有效地減少回心血量。

2.7.認真記錄患者搶救過程。

2.8.患者病情平穩後，加強巡視，重點交接班。

3、流程

停止輸液或降低速度→報告醫師搶救→患者端坐位，雙下肢下垂→高流量給氧→遵醫囑給葯→必要時四肢輪流結紮→記錄搶救過程→觀察病情→重點交接班。