6 大耐葯菌的抗菌藥物選擇

2016 年 5 月 24 日，中國細菌耐葯監測協作組發布了 2015 年度《CHINET 中國細菌耐藥性監測報告》。本年度全國報告由協作組 20 家成員單位（其中分布各地的 17 家三級甲等醫院，4 家二級醫院）細菌監耐藥性監測數據匯總分析而成。

本次監測數據成員單位共採集了 88778 株菌株，其中革蘭陰性菌 62297 株（70.2%），革蘭陽性菌 26481 株（29.8%）。其中採集菌種前六位的菌種依次是：大腸埃希菌 17309 株（19.5%），克雷伯菌屬 12552 株（14.14%），不動桿菌屬 9503 株（10.7%），金葡菌 8233 株（9.27%），腸球菌屬 7876 株（8.87%），銅綠假單胞菌 7700 株（8.67%）。

1. 大腸埃希菌

兼性厭氧的革蘭陰性菌，常見於尿路感染、血流感染、新生兒腦膜炎、醫院獲得性腦膜炎和肺炎。此次報告顯示，產 ESBL（超廣譜 β- 內醯胺酶，第三代頭孢耐葯的主要原因）的大腸埃希菌佔比達 51.5%，產 ESBL 的大腸埃希菌對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、碳青黴烯類、替加環素、呋喃妥因基本敏感，對磷黴素、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢西丁較為敏感。

一般推薦嚴重感染首選第三四代頭孢菌素（體外試驗敏感）、哌拉西林他唑巴坦，次選碳青黴烯、頭孢哌酮舒巴坦；血流感染首選頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松（體外試敏感）、哌拉西林他唑巴坦，次選頭孢吡肟（體外試敏感）、碳青黴烯、頭孢哌酮舒巴坦。

2. 肺炎克雷伯桿菌

腸桿菌科，常見於下呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、菌血症。此報告顯示，我國產 ESBL 的肺炎克雷伯菌佔比為 27.4%，產 ESBL 的肺炎克雷伯菌對替加環素基本敏感，對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、碳青黴烯類較為敏感。

其他抗菌素耐葯率在 30% 以上。其中產 ESBL 的肺炎克雷伯菌對碳青黴烯類耐葯率分別為亞胺培南（16.5%），美羅培南（15.9%）、厄他培南（11.5%）, 呈現逐年上升趨勢，特別是北京、上海、河南及華東地區耐葯率較高。

對於產 ESBLs 的肺炎克雷伯菌根據感染程度推薦輕中度感染首選為哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、厄他培南、頭黴素類，療效不佳改用碳青黴烯類；重症感染選用碳青黴烯類，少數重症感染合併發酵菌感染者可使用碳青黴烯聯合喹諾酮或氨基糖苷類；對產碳青黴烯酶的肺炎克雷伯菌首選藥物是替加環素、多黏菌素，次選方案是米諾環素，多西環素，其中替加環素血漿濃度偏低，應用於血流感染需要聯合用藥。

3. 鮑曼不動桿菌

需氧革蘭陰性桿菌，常見於呼吸道感染、傷口及皮膚感染、泌尿生殖系統感染、菌血症、腦膜炎，為條件致病菌，免疫力降低時才會致病。此次報告顯示，不動桿菌（鮑曼不動 93.4%）對多黏菌素 B 基本敏感，對替加環素較為敏感（9.7%），對其他抗菌藥物的耐葯率都在 38% 以上，其中碳青黴烯類耐葯率在 62% 以上。

對於碳青黴烯類敏感的，首選藥物是頭孢他啶（體外試驗敏感）、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南西司他丁，次選方案是美羅培南、帕尼培南倍他米隆、頭孢吡肟、喹諾酮類；對碳青黴烯類不敏感的，首選多黏菌素 E、替加環素、頭孢哌酮舒巴坦 米諾環素。

僅對多黏菌素、替加環素敏感的菌株常採用兩葯聯合方案，甚至三葯聯合方案。兩葯聯合用藥方案有：① 以舒巴坦或含舒巴坦的複合製劑為基礎的聯合，聯合以下一種：米諾環素（或多西環素）、多黏菌素 E、氨基糖苷類抗生素、碳青黴烯類抗生素等；②以替加環素為基礎的聯合，聯合以下一種：含舒巴坦的複合製劑（或舒巴坦）、碳青黴烯類抗生素、多黏菌素 E。

4. 金黃色葡萄球菌

常見於皮膚軟組織毛囊炎、蜂窩組織炎、膿包病、乳腺炎、心內膜炎、骨髓炎、膿毒性肺栓塞、腦膜炎、燙傷樣皮膚綜合征、中毒性休克綜合征等。此次金葡菌 MR 菌株的總體採集率為 42%，未發現有對萬古黴素、利奈唑胺和替考拉寧耐葯的菌株。除這三種藥物外，MRSA 除復方磺胺甲噁唑耐葯率較低（7.3%），其他抗菌藥物耐葯率都在 40% 以上。

MRSA 首選的治療藥物是萬古黴素或去甲萬古黴素，次選方案是利奈唑胺、替考拉寧、達托黴素、復方磺胺甲噁唑。

5. 腸球菌

革蘭陽性菌，兼性厭氧。腸球菌分為屎腸球菌和糞腸球菌兩類。屎腸球菌常見於尿路感染、菌血症、心內膜炎、腹膜炎等。而糞腸球菌常見於尿路感染、菌血症、心內膜炎、腹膜炎、牙髓炎等。此項報告中，屎腸球菌對抗菌藥物的耐葯率要高於糞腸球菌。其中共發現 102 株 VRE（耐萬古黴素腸球菌），其中糞腸球菌 7 株，屎腸球菌 95 株。

此次報告顯示，屎腸球菌對替考拉寧、萬古黴素、利奈唑胺基本敏感，對磷黴素較為敏感（耐葯率 16.8%），對其他抗菌素耐葯率較高。一般對萬古黴素耐葯的屎腸球菌推薦用利奈唑胺、呋喃妥因、磷黴素（僅限於泌尿道感染）。

糞腸球菌對替考拉寧、萬古黴素、利奈唑胺、磷黴素、呋喃妥因、氨苄西林基本敏感，對左氧氟沙星、環丙沙星較為敏感，對其他抗菌素敏感性差。一般萬古黴素耐葯的糞腸球菌推薦用利奈唑胺、呋喃妥因、磷黴素（僅限於泌尿道感染）。

6. 銅綠假單胞菌

需氧革蘭陰性桿菌，常見於皮膚軟組織感染、支氣管擴張合併感染、腎盂腎炎等。此次報告顯示，銅綠假單胞菌對多黏菌素基本敏感，對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、環丙沙星、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶較為敏感，碳青黴烯類耐葯約 25% 左右。

目前首選方案，是頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、碳青黴烯類，喹諾酮類及氨基糖苷類作為替代或者聯合治療用藥，對泛耐葯的菌株可以以上聯合為基礎再聯合多黏菌素治療。