《美國胸科醫師學院第10版靜脈血栓栓塞症抗栓治療指南》解讀：靜脈血栓栓塞症初始治療

黃 可，萬 鈞，翟振國，王 辰

2016 年 8 月第 36 卷第 8 期

摘要：2016 年1 月，美國胸科醫師學院更新出版了第10 版靜脈血栓栓塞症抗栓治療指南(新版指南)。新版指南在第9 版指南的12 個臨床問題的基礎上，新增了3 個臨床問題，涵蓋了靜脈血栓栓塞症的溶栓治療、抗凝治療、介入治療、新型抗凝藥物、惡性腫瘤相關肺栓塞等問題。新版指南基礎臨床研究結果共提出50 條推薦意見，其中20 條推薦意見為強推薦。文章就靜脈血栓栓塞症的初始治療問題進行解讀。

關鍵詞：靜脈血栓栓塞症；抗栓治療；初始治療

靜脈血栓栓塞症(VTE) 包括肺血栓栓塞症(PTE) 和深靜脈血栓形成(DVT)，是一種嚴重影響患者健康的常見疾病。在國內醫學同道的共同努力和研究下，我國臨床醫生對於VTE 的認識逐漸深入，臨床診治策略的更新變化也讓廣大的VTE 患者群體深受其益[1]。隨著VTE 臨床研究的不斷深入和新型抗凝藥物的不斷問世，人們對於VTE 治療的策略也在不斷更新。2016 年1 月美國胸科醫師學院(ACCP) 發布了第10 版VTE 抗栓治療指南[2]，該指南是對2012 年發布的第9 版抗栓治療指南的更新和補充，對於新型抗凝藥物和彈力襪的應用進行了重新推薦，同時也針對亞段PTE 和下肢遠端孤立性DVT 的管理提出了更加實用的推薦意見[3]。本文就第10 版VTE 抗栓治療指南，針對VTE 的初始治療中的幾個臨床問題進行解讀。

1、急性PTE 的全身溶栓治療和導管介入溶栓治療

急性PTE 患者短期病死率與其嚴重程度有關，溶栓治療可以通過快速減輕肺動脈梗阻，降低急性PTE 患者病死率，但是溶栓治療可能帶來致命大出血和顱內出血的風險，因此臨床選擇溶栓治療時需進行充分的風險- 獲益評估。合併低血壓( 如收縮壓低於90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa) 的急性PTE患者短期病死率較高，建議進行全身溶栓治療。而對於大多數不合併低血壓的急性PTE 患者，不推薦進行全身溶栓治療。但是對於某些初始不合併低血壓且出血風險低的急性PTE 患者，如果開始抗凝治療後出現了進行性低血壓的高風險，或心肺功能惡化( 如癥狀、生命體征、組織灌注、氣體交換、心臟標誌物)，建議可以進行全身溶栓治療。

經肺動脈導管的介入溶栓治療可以減少溶栓藥物劑量，從而可能減少出血風險，近年來備受關注。第10 版指南通過對已發表的循證醫學證據進行薈萃分析，提出進行藥物溶栓治療的急性PTE 患者，經外周靜脈的全身溶栓優於經導管介入溶栓治療，但對於合併低血壓的急性肺栓塞(PE) 患者，如果存在高出血風險，系統性溶栓治療失敗，或系統性溶栓治療起效前( 如數小時內) 出現可能導致死亡的休克，在有適當專家和資源條件下，建議採取導管介入輔助清除血栓( 機械清除血栓，包括或不包括經導管介入溶栓治療)。

2、亞段PTE 的治療和急性PTE 的院外治療

亞段PTE 是指無近端肺動脈受累，且無下肢近端DVT 的患者。這一類患者通常臨床癥狀不明顯，預後較好，部分患者是因其他原因行胸部增強CT檢查過程中意外發現。目前尚無比較亞段PTE 患者接受抗凝治療對其預後影響的隨機對照臨床研究，因此針對這一部分患者的治療尚缺乏肯定的結論。新版指南建議對於這一部分患者需首先結合臨床表現、D- 二聚體、CT 和V/Q 顯像等綜合評估其血栓進展和複發風險，若VTE 複發風險低，建議臨床觀察而非抗凝治療；若VTE 複發風險高，建議初始抗凝治療而非臨床觀察。臨床觀察需注意患者心肺功能情況，動態檢查下肢深靜脈超聲，若出現進展性DVT 或心肺功能進行性下降而出血風險較低，可以考慮啟動抗凝治療。

急性PTE 的院外治療是近年研究熱點，越來越多研究證據支持對於大部分低危PTE 患者，選擇家庭內治療或早期出院是相對安全的。抗凝治療5 d 後，大部分患者血栓基本穩定，國際標準化比值(INR) 基本達到治療目標值，此時患者出院時相對安全，尤其是對於低危PTE 的患者。

3、DVT 治療推薦的更新

下肢DVT 據腘靜脈可分為下肢近端DVT 和下肢遠端DVT。對於急性下肢近端DVT 已有充分循證醫學證據建議需要進行規範抗凝治療，然而對於急性下肢遠端孤立性DVT 的處理尚存在爭議。新版指南推薦對於急性下肢遠端孤立性DVT 患者，若無嚴重癥狀和血栓進展相關危險因素( 包括年齡>65 歲、年齡>75 歲、出血病史、癌症、轉移瘤、腎衰竭、肝衰竭、血小板減少、腦卒中病史、糖尿病、貧血、抗血小板治療、抗凝治療效果差、伴有合併症及功能減低、近期手術、頻繁跌倒、嗜酒)，可暫不給予抗凝治療，2 周后動態複查深靜脈影像學檢查，如果血栓未見進展，推薦不應用抗凝治療，如果血栓進展但仍局限於遠端靜脈或血栓進展至近端靜脈者，推薦進行抗凝治療；若患者存在嚴重癥狀或血栓進展危險因素，則建議初始行抗凝治療而非動態複查。選擇行抗凝治療的急性下肢遠端孤立性DVT 患者，推薦採用與急性近端DVT 患者相同的治療方案。

急性下肢近端DVT 患者採取導管溶栓治療可能快速減少血栓負荷，降低遠期血栓栓塞後綜合征(PTS) 的發生，但從臨床操作複雜性、費用、出血風險考慮，新版指南推薦給予單純抗凝治療，而不是首選導管溶栓治療。對於已接受抗凝治療的急性PTE或DVT 患者，尤其是病情平穩患者，不推薦放置下腔靜脈濾器。

新版指南對於彈力襪在急性DVT 患者中的應用推薦建議進行了更新。第9 版指南建議急性DVT患者使用梯度加壓彈力襪2 年以降低PTS 的發生，推薦主要基於小規模非盲法的臨床研究。最新發表的一項大規模多中心隨機雙盲對照臨床研究納入了410 例新發近端DVT 患者，發現常規使用梯度加壓彈力襪未能降低PTS 發生率(14% 對13%)，且未能降低DVT 3 個月後下肢疼痛的癥狀，但可以減輕DVT 急性期癥狀或PTS 患者的慢性癥狀。因此新版指南不推薦在急性下肢DVT 患者中常規使用彈力襪來預防PTS，若患者有急性或慢性癥狀，可試用梯度加壓彈力襪。

由於經外周中心靜脈導管的廣泛使用以及臨床醫生對於VTE 的診斷意識提高，急性上肢DVT 患者檢出率逐漸提高。對於累及到腋靜脈或更近端靜脈的急性上肢DVT 患者，新版指南推薦單純抗凝治療優於溶栓治療。對於可以應用導管介入溶栓、注重預防PTS 且不在意溶栓治療的複發性、高費用和出血風險的患者，可以考慮選擇溶栓治療。對於接受溶栓治療的急性上肢DVT 患者，仍應該接受與未溶栓治療患者相同強度和療程的抗凝治療。

4、抗凝治療中的複發性VTE 的管理

複發性VTE 在接受治療劑量抗凝治療的患者中很少見，但是影響患者遠期預後的重要因素，其可能原因為抗凝治療不充分、存在持續血液高凝狀態等。服用華法林或新型口服抗凝藥物患者，未按醫囑服藥或漏服是抗凝治療不充分的最常見原因；抗磷脂抗體綜合征患者體內狼瘡抗凝物干擾凝血酶原時間的檢測，從而使INR 假性達標，亦是導致抗凝治療不充分的原因。惡性腫瘤患者血液高凝狀態可能不能被抗凝治療完全克服，其血栓複發風險是非惡性腫瘤患者的3 倍，華法林治療失敗可能提示存在未發現的惡性腫瘤。因此若患者在規範抗凝治療過程中仍出現VTE 複發，應進行以下評估：(1) 重新評估是否確實為VTE 複發；(2) 評估抗凝治療的依從性；(3) 考慮可能存在惡性腫瘤。

對於使用華法林治療(INR 處於治療範圍) 或使用達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依杜沙班治療( 依從性好) 過程中出現VTE 複發的患者，新版指南建議暫時切換為低分子肝素抗凝治療，切換時間通常至少為1 個月。對於接受長期低分子肝素抗凝治療( 依從性好) 的患者出現VTE 複發，建議低分子肝素劑量增加1/4~1/3。

本指南是美國胸科醫師學院針對臨床醫師發布的指導臨床工作的指南，針對靜脈血栓栓塞症臨床診治過程中的常見問題提出了實用的推薦建議，可操作性強，有望進一步改善患者的預後，值得進一步推廣，但在臨床實踐過程中，注意個體化的評估與處理，尤其應該關注血栓和出血的平衡問題。