脊柱短槓桿微調手法簡介

1. 脊柱長槓桿手法的方法學缺陷

從力學的角度分析手法，可把正骨手法操作時將手法力從力點傳遞到目標關節的骨、韌帶連接視作最簡單的機械—槓桿。早在古希臘時，醫聖希波克拉底（Hippocratic）就以《以槓桿力整復關節》為書名，介紹了脊柱手法。因而在手法分類方面，可根據正骨手法施力點與目標作用關節的距離遠近而劃分為長槓桿手法和短槓桿手法兩大類。根據這一分類標準，目前國內在臨床上廣泛應用的脊柱手法如頸椎旋轉扳法、腰椎斜扳法為長槓桿手法，而脊柱按壓複位法則歸屬於短槓桿手法。脊柱長槓桿手法由於施力位置與手法目標作用節段之間有著較長的力距，可通過槓桿的機械力放大作用，在較省力的條件下完成手法的操作。然而，有一利則有一弊，長槓桿手法操作時，手法力要通過多個鏈節的應力傳遞才能作用於目標節段，從而完成複位移動。如應用頸椎旋轉扳法來整復頸椎錯位時，來自顱骨的旋轉扭力，首先使寰枕關節克服摩擦阻力轉動，引起寰枕韌帶緊張；緊張的寰枕韌帶進一步帶動寰樞關節克服摩擦阻力而旋轉，使得寰樞關節的關節囊、韌帶依次緊張；帶動頸2、3節段發生旋轉……這樣，扭力通過骨關節—韌帶鏈節的逐次傳遞，到達下頸椎的目標作用節段。由於長槓桿脊柱手法需要多應力傳遞鏈節實現關節整復，這些應力傳遞鏈節又或多或少地存在著解剖和病理上的差異，對於傳遞鏈節的調整和控制帶來一定的困難，因而臨床上常有難以準確定位於目標作用節段的事例發生。特別是在患者肌肉痙攣難以解除，錯位節段處於保護性交鎖狀態下，更是如此。其次，由於膠元組織的粘彈體特性和不可避免的關節被動運動存在，每一鏈節在應力傳遞過程中均有能量損耗，這樣就形成了手法應力在各鏈節的不均勻分布。來自顱骨的旋轉扭力要不斷消耗於每一節段運動，在不需要出現超生理運動的上頸椎各節段出現了很高的扭轉應力，而在需要產生超生理運動的下位頸椎只有很小的扭轉應力，不足以滿足關節複位的需要。其結果或是扭力過輕而達不到整複目的，或是上頸椎扭力過大而出現的意外損傷。再者，長槓桿脊柱手法操作中，整段脊柱的所有節段都處於被動運動中，而不能選擇性地使脊柱的被動運動集中或限制於病變節段。如以頸椎旋轉複位法來整復中、下頸段的錯位，必須使頸椎整體旋轉60°以上，才有實現整復的可能。而根據頸椎運動學和臨床研究，如此大幅度的頸部旋轉，已有在上頸椎造成一側椎動脈扭曲、壓迫的可能性。而所謂短槓桿手法是指直接施力於病變節段的手法，通常以組成該節段上下兩椎的棘突或橫突為骨槓桿。與長槓桿手法相比，在手法的可控制性方面，較長槓桿手法更為準確。由於短槓桿手法直接在病變節段的棘突、橫突或關節突上發力，只要操作者對人體骨性標誌熟悉，就很容易準確地控制所要整復的節段位置。如施力於C5、C6對角位橫突上的交叉按壓微調手法只能使C5、6節段發生被動旋轉，絕不會引起其它節段的旋轉。其次，短槓桿手法避免了手法應力的多鏈接傳遞，應力最大的節段就是目標作用節段，使得非病變節段不需要承受額外的載荷，不會傷及無辜組織。再者，短槓桿手法的節段被動運動集中於或限制於目標作用節段及其鄰近，因而脊柱的總體被動運動一般控制在5-15°之內，而這一運動幅度範圍在患者日常自身的生理運動範圍之內，基本可避免脊柱內外神經、血管組織的應力性損傷。即使對脊髓型頸椎病患者施加手法調整，也可在保證手法安全性的基礎上，取得理想的脊髓減壓效果。2.力量越輕，幅度越小越安全整骨手法應輕巧而忌蠻力是多數中醫整骨和推拿專家的共同認識，如《醫宗金鑒,正骨心法要旨》所謂：「機觸於外，巧生於內」，樊春洲老先生認為：「手要輕柔性勿煩」。但傳統手法理論只是籠統地提出了整骨手法的這一理想化要求，並未進一步提出實現「以巧代力」具體思路和方法學研究，不能不說是整骨理論的遺憾。根據國內外文獻報導的分析，導致脊柱手法意外有兩方面的原因，一是手法適應症的選擇不當，對某些推拿禁忌症如脊柱腫瘤的患者實施了脊柱手法，引起醫療性損傷，屬於推拿臨床研究的範疇；其二是脊柱手法本身的問題，因操作不當，手法力和（或）脊柱被動運動過度而造成醫療性損傷，即脊柱手法的方法學問題，則屬於推拿手法學研究的範疇。從脊柱手法操作方法學層次上，考查脊柱手法的作用過程。當手法引起脊柱被動運動時，不僅使組成活動節段的椎間盤和後關節產生空間位移和內應力變化，同樣可使脊髓、神經根及鄰近的血管產生空間位移和內應力變化。因而，無論採用哪些被動運動方式，其運動幅度越大，就越可能因骨結構空間位移及應力增加過大而造成神經、血管及其它組織的損傷。考慮到脊柱手法往往是在具有椎間盤退變、椎間隙狹窄、椎骨骨質增生、骨質疏鬆等多種病理改變的患者身上進行操作，這些患者脊柱運動的安全空間要遠小於健康者的正常值，即使在進行生理性的脊柱運動中，也有出現神經、血管受壓的現象如脊柱體位性神經痛、頭頸位置性眩暈的可能。要降低手法操作的風險性，必須減小脊柱的被動運動幅度，降低手法操作的力量。對同一個操作對象而言，手法所引起的被動運動幅度越小，手法力量越輕，則脊柱及其附屬結構的空間位移量和內應力增高越小，則越不可能引起醫療性損傷，手法的安全性越高。 當然，上述理想化的脊柱手法在實際上是不存在的，或者只能是一種長期努力的目標。要使脊柱活動節段出現整復運動，必然要克服各種阻力，必須使其活動幅度超過生理限制位，需要一定強度的手法動力。臨床上為何有些醫生能以相對輕巧的力量完成脊柱整復，而多數醫生卻只能用蠻力來實現脊柱整復呢？沈國權教授認為其原因就在於能否降低手法操作過程中的阻力。樊老認為，手法是一種靈感，必須見機而作，因勢利導。但如果此類靈感不能上升為理性認識，使其為廣大臨床醫生所用，不能不說是暴胗天物。為了從理論上探討整骨手法此類「靈感」的規律性，更重要地是為解決「以巧代力」實現的思路和方法學問題，沈國權教授在新編的《推拿手法學》中提出了關節運動手法的阻力理論。 關節複位阻力主要來自三個方面，即關節囊、韌帶的彈性張力、關節面的摩擦阻力和肌肉的張力。關節被動運動阻力諸因素中 ①關節面摩擦阻力是由關節軟骨磨擦係數和關節面壓力所決定的，即F= μN。由於同一個體的同一關節在特定時間內的磨擦係數卻是一常數，故磨擦阻力主要由變數關節面載荷N的大小所決定。影響關節面載荷大小的因素有體位、跨關節膠元組織的彈性張力和跨關節肌肉的收縮力。②關節囊和韌帶的彈性張力是被動力，在手法複位過程中將手法動力從施力處傳遞至目標作用節段，從而帶動關節面相互滑動，恢復正常解剖關係，是手法整復過程中的必要應力傳遞環節。並將牽拉應力傳遞至目標作用節段後關節面，拉開椎間隙和關節間隙，降低關節面負荷，減小關節摩擦阻力。③ 肌張力是是其中最活躍的變化因素，肌肉緊張增加關節面載荷，甚至引起脊柱後關節面交鎖，從而對關節複位造成困難，並直接對抗手法的操作，影響手法的順利操作。因而要降低脊柱手法複位阻力，可採用以下途徑：①降低肌肉緊張度②適當分離關節面③適當緊張韌帶、關節囊等膠元組織④正確的運動和施力方向3.微調與整復的區別 錯位和整復理論是目前在脊柱推拿領域中的主導理論，以手法整復關節和筋膜軟組織解剖位置異常是已被長期臨床實踐證實了的有效方式。故無論是我國的正骨推拿還是國外的按脊療法、矯形內科，都把整復脊柱活動節段的錯位作為治療脊柱源性疾病的關鍵方法。隨著整復理論被國內外從事非手術治療脊柱源性疾病的醫務工作者的廣泛接受，隱藏在這一理論內部的非理性成分逐漸暴露出來，並在臨床工作中造成了頻頻發生了醫源性事故。沈國權教授從脊柱手法安全性的角度，對「整復」理論進行深入的理性思考，達到了以下的認識。 ①節段解剖位置異常或「錯位」並非完全是一種病理現象，多數椎骨錯位的本質是一種對脊柱運動和脊柱退行性變化的適應現象，僅少數「錯位」才因壓迫或牽拉周圍軟組織而成為病理現象。 ②對於因脊柱退變、節段穩定性下降引起的「錯位」，即使應用手法整復，其整複位置也是難以保持的，即「錯位」的解剖整復在臨床時間上是難以真正實現的。 ③臨床實踐證實，只要手法操作得當，即使沒用達到解剖整復，也會在瞬間出現患者臨床癥狀和體征的明顯緩解，節段解剖複位並非治療的必要。 ④由於達到節段整復必須要使脊柱產生超生理範圍的被動運動，就存在著一定的副作用和風險性。 ⑤以「調整」理論代替「整復」理論，即以最小的節段被動運動幅度來達到為神經、血管組織是提供一個較為寬鬆的內環境作為手法實施的出發點和歸宿。 4.短槓桿微調手法的形成和發展根據以上分析，沈國權教授對脊柱推拿手法逐漸形成這樣的認識，發展短槓桿手法以彌補長槓桿手法的缺陷，提高臨床上推拿手法的可選擇性；以脊柱運動生理學理論和關節被動運動手法的阻力理論來指導手法操作，使「以巧代力」具有現實可行性；以節段微調取代解剖整復，使脊柱或節段的被動運動幅度降至最小；以手法前後臨床體征的變化為判讀手法操作成功的客觀依據，而不以手法操作過程中是否發出彈響聲及棘突偏凸是否消失作為評判手法的依據。 沈國權教授綜合了國內外學者對手法治療腰椎間盤突出症機理的觀點後，認識到手法使突出的椎間盤物質與受壓的神經根之間產生相對位置變化，從而起到神經根的減壓或減張效應是治療的關鍵。但若不能控制節段運動幅度及手法力強弱，可能會在手法實施過程中使受壓神經根及鄰近軟組織出現醫緣性的機械損傷。臨床上普遍存在的「手法後反應」，其原因蓋在於此。因而從1995年開始，開始構思並應用腰椎短槓桿微調手法治療腰椎間盤突出症。短槓桿微調手法與傳統的長槓桿手法相比，其最大的優勢是手法操作的可控制性，並簡化了脊柱手法步驟，使成套的腰椎斜扳法、後伸扳法和按壓振腰法所能達到的治療效果由單一的腰椎微調手法來實現。從我們自己的臨床資料及在全國範圍內推廣應用的反饋信息分析，採用短槓桿微調手法為主治療腰椎間盤突出症的患者手法後反應輕微，患者的痛苦甚少，療程明顯縮短的優點。較傳統的長槓桿力手法相比較，具有安全性高，療效高及社會效益顯著的特點，具有推廣應用的科學價值和社會效益。受此脊柱手法理論和方法創新的成功經驗鼓勵，以後沈國權教授又與同事一起，以脊柱生物力學研究成果為理論依據，相繼發展了頸椎、胸椎及骶髂關節的短槓桿微調手法系列，使得中醫推拿臨床的手法內容更為豐富，開拓了脊柱手法向科學化和精細化發展的道路，也使得大批患者能得以在更短的時間內、更小的醫療費用下迅速擺脫病痛。

來源:中國中醫針刀網