做到這 5 點 幫你做好圍手術期管理

圍手術期是圍繞手術的一個全過程，從病人決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復 ，包含手術前、手術中及手術後的一段時間，具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，時間約在術前 5～7 天至術後 7～12 天。圍手術期管理制度是指對於醫療機構在對患者手術前、手術中、手術後所涉及的醫療行為的管理規範的總稱。

2005 年，衛生部下發《醫院管理評價指南》，要求醫療機構手術科室執行圍手術期管理要到位。制度的具體內容由各地方醫療衛生行政管理部門或各醫療機構自行制定。因此，在 2009 年以前，全國各地的圍手術期管理制度不相同。2010 年 7 月 29 日，國家衛生部頒布實施《醫療機構管理制度與人員崗位職責》，制定了《圍手術期管理制度》，在全國範圍內統一執行。但是針對婦科圍手術期的管理細則目前還沒有，各地各個醫院根據自己的實際情況制定了相關規範，雖然各有不同，但基本原則大致相同。

正確的術前準備和術後處理、有效的健康教育、及時消除可能發生的併發症，對治療都是十分重要的。

1. 確定手術指征

詳細系統詢問病史，根據臨床癥狀、婦科檢查級相關輔助檢查（實驗室及影像學檢查）進行初步診斷，評估患者一般情況和心、肺、肝、腎等功能狀態，了解患者有無葯敏史，結合患者年齡、是否合併內科疾病，根據患者本人的意願和家屬的要求進行個體化分析評估，確定手術方式。

對於困難手術和根治性手術需進行由副主任醫師以上大夫組織的術前討論，對手術中可能出現的情況進行預估，並制定相應解決方案。

2. 術前準備

（1）術前檢查： 詳細的婦科專科檢查是必須的，一般化驗檢查包括血常規、尿常規、大便常規、凝血功能、肝腎功能，還需參考超聲和 X 線或 CT 等影像學檢查。一些特殊檢查，例如 MRI 或者造影需告知注意事項及配合點，如有碘過敏史的可能不能進行造影檢查，MRI 檢查前必須摘除身上的金屬器件，有金屬節育環的需取環。對於血紅蛋白低於 80 g/L的患者，如非急診手術，應在營養和貧血改善後再進行手術。有內科合併症患者，需內科醫生會診，排除風險。

（2）術前飲食及胃腸道準備：術前一晚 22 點後禁食，24 點後禁水，若手術較晚，可適當調整禁食禁水時間，以術前 6~8 小時禁食禁水為宜。避免進食甜食、奶製品及豆製品，進食半流質或流質。腸道準備以無渣水樣便為標準，腫瘤患者手術前晚常規清潔灌腸，孕婦避免腸道準備。

（3） 備皮及陰道準備：大多數感染與皮膚有關，外陰皮膚準備前應對手術區域皮膚進行評估，有無疣、疹、潰瘍、傷口或其他皮膚問題，術前應洗澡或擦浴，術前 24 小時內進行手術區域毛髮的剃除，過早的剃除反而增加感染風險。宮腔鏡手術可不進行備皮。無論是開腹手術還是腹腔鏡手術，應特別注意臍部的清潔，備皮時切忌損傷皮膚和臍部。對於宮腔鏡手術、陰式手術和腹腔鏡需經陰道輔助的手術，術前應予陰道灌洗，術前一天早晚各一次。

對於有陰道炎症的手術，需治療炎症後方可進行手術。陰道出血、無性生活史、宮外孕患者禁止陰道灌洗。對於陰道壁膨出、子宮脫垂或者會陰裂傷修補術患者術前可給予高錳酸鉀 1：5000 坐浴，注意防止燙傷和灼傷，老年患者術前可用雌三醇軟膏局部用藥。宮腔鏡手術前患者可在術前給予米索前列醇防治陰道後穹窿或者口服米非司酮軟化宮頸，並告知用藥後可能出現腹瀉、噁心嘔吐、發熱、陰道出血情況。

（4）備血製品：大手術或估計術中出血較多者，術前備適量的血製品，有出血傾向的準備新鮮血漿或凝血因子。出血性疾病術前需補充凝血因子或新鮮血漿。

（5） 抗菌藥物：術前預防性使用抗菌藥物，一般在切皮前 30~60 min 給葯，若手術時間超過 3 小時，可重複給葯 1 次。對於有污染的手術，應於術前 24~48 小時開始預防性使用抗菌藥物。對於清潔切口，如腹腔鏡或者開腹的附件手術，沒有穿透內膜的子宮肌瘤剔除手術可以不使用術前預防性抗菌藥物。

3. 術前併發症的處理

（1）上呼吸道感染：控制感染後再考慮手術，否則可能因咳嗽影響傷口癒合，增加術後發生肺炎的可能。

（2）心臟病：與心臟病的類型和心臟功能有關：竇性心動過速或過緩、偶發期前收縮、慢性單束支或單分支傳導阻滯一般不會導致明顯動力學改變，對於心臟功能正常的患者不影響手術。而各種器質性心臟病，如風濕性心臟病、冠心病、高血壓病、心肌病等是引發心律失常最常見的原因，非心源性疾病，如慢性阻塞性肺病、急性腦血管病、電解質紊亂、甲狀腺功能亢進、中重度貧血等可能引起房顫室顫、持續性室性心動過速。

對於急性心肌梗死或外周血管栓塞的患者，應在病情控制緩解 6 個月後且無心絞痛發作，在良好的監護條件下進行擇期手術。心衰患者在心衰控制 3~4 周后再進行手術。使用抗凝治療的患者，術前需停用華法林等抗凝劑，改用低分子肝素鈣皮下注射，同時監測 INR 國際標準值。

（3）高血壓病：無癥狀的輕、中度高血壓患者（舒張壓小於 110 mmHg）不影響手術進行，舒張壓大於或等於 110 mmHg 伴有臨床癥狀，或收縮壓大於 160 mmHg 應推遲擇期手術。口服降壓藥患者手術當日清晨可少量水服用降壓藥。不推薦在數小時內緊急降壓手術。服用利尿葯的患者需注意電解質情況。服用沙坦類降壓藥，麻醉方式選擇全麻的可能在術中或術後出現低血壓情況。

（4）糖尿病：輕型糖尿病患難中術前可控制飲食及口服降糖葯，術後給予中和量胰島素。術前血糖控制不滿意，可改用皮下注射胰島素，血糖控制在 8 mmol/l 以下，尿酮體陰性。口服降糖葯患者手術當天停服降糖葯，服用長效降糖葯的患者應在停葯 48 小時後手術。對於惡性腫瘤患者或手術時間較長的患者，術前血糖應控制在輕度升高狀態（5.6~11.2 mmol/L）。

（5）肝臟疾病：肝功能損害嚴重或處於失代償狀態者，常可能出現腹水、營養不良、白蛋白及凝血酶原降低、脾亢、血小板減少。術前應監測凝血功能，必要時輸注白蛋白及血小板，補充維生素，進行護肝治療，應用對肝功能損害小的抗菌藥物及其他藥物。

（6）腎疾病：腎病綜合征、腎炎患者術前可能出現貧血、電解質紊亂、白蛋白降低、腎小球濾過率降低情況，術中血壓容易波動，故術前應糾正貧血，避免高鉀血症，術中術後控制輸液量，避免使用非甾體消炎藥、氨基糖甙類等可能影響腎功能的抗菌藥物。

（7）血液病：擇期手術可在血液科會診、治療後，病情得到控制改善後再進行手術，急診手術，血紅蛋白及中性粒細胞過低，易發生感染，術前可注射 G-CSF、輸血及血小板，使血紅蛋白在 80 g/L 以上，維持血小板在 50x109/L，度過圍手術期後繼續治療血液原發病。

4. 術後處理

（1）體位：術後平卧位 6~8 小時，鼓勵次日下床活動，有引流者鼓勵半卧位。

（2）生命體征：手術當日，每半小時監測 1 次血壓、脈搏、呼吸、一共 4 次，平穩後改為 1~2 小時 1 次，手術範圍大、出血多、併發症多的患者應加強監測。術後 48 小時內體溫可升高，但一般不超過 39 度，若體溫超過 39 度並持續或術後 3~4 日後體溫又升高，應考慮感染可能，應全面評估，尋找原因並對應治療。

（3）留置導尿：一般手術尿管可在手術第二天拔除，子宮全切可適當延長 1 天。膀胱或輸尿管修補、根治性子宮切除術後的患者應根據情況推遲拔除尿管。硬膜外麻醉者，術後 24 小時才能拔除尿管。目前認為宮頸癌根治術後尿管的留置時間大約 2 周左右，保留神經的宮頸癌根治術尿管留置時間為 1 周左右。

（4）引流：皮片引流條、宮腔球囊壓迫引流、陰道引流管一般 24 小時拔除，手術範圍大、盆腔膿腫術後應根據引流量和體溫決定何時拔除引流管。如 24 小時引流量小於 20 ml，可將引流管拔出 2~3 cm，第二天如仍小於 20 ml，可拔除引流管。

（5） 飲食：宮腔鏡手術術後 6 小時可進食普食，腹腔鏡手術後第二天可半流質飲食，第三天普食。開腹手術者待肛門排氣後逐步進食。

（6）拆線及換藥：手術後第一天可更換敷料 1 次，以後每 3~4 天更換 1 次，5~7 天拆線。營養不良、貧血、慢性咳嗽、糖尿病、服用激素的患者可適當延長拆線時間。減張縫合一般術後 10~14 天拆線。

5. 手術併發症的處理

（1） 出血：出血是任何手術潛在的併發症，術中出血需準確定位出血點，評估出血程度，清除積血，阻斷出血源。術後出血需評估出血原因，謹慎選擇再次手術。

（2） 泌尿系統損傷：術後出現腰酸脹痛、發熱、腹膜刺激征、陰道流液癥狀，需排除泌尿系統損傷可能。可用亞甲藍通過尿管注入膀胱，同時陰道內放置紗布，若紗布藍染，證明存在膀胱陰道瘺，若紗布無藍染，可靜脈注射亞甲藍或者行腎盂靜脈造影，如陰道紗布藍染或腎盂靜脈造影提示造影液外滲，可診斷輸尿管瘺。對於術中發現的瘺可立即進行修補，數月後才發現的損傷應在感染和炎症控制後再進行修補，膀胱陰道瘺患者影子術後 3 個月後性修補術。

（3）腸管損傷：腸損傷部位不同，出現癥狀早晚和嚴重程度各不相同。結直腸損傷因糞便漏入腹腔，出現腹膜刺激征最早，癥狀最明顯。因迴腸液既沒有糞便也沒有像空腸那樣腸液呈酸性，故迴腸損傷出現腹膜刺激征最晚，癥狀也最輕。空腸損傷癥狀介於二者之間。一旦確診腸管損傷，應立即開腹處理。

（4）感染：手術時間長、手術創傷大、術中出血多、陰式手術、高齡、貧血、營養不良、糖尿病、細菌性陰道炎均是術後感染的高危因素。感染部位不同，局部表現和全身表現也不同。治療主要是針對病原菌的抗炎治療為主，抗菌藥物的使用原則是廣譜、聯合、足量。聯合用藥應兼顧抗厭氧菌，在葯敏結果回報之前，臨床用藥以經驗用藥為主，用藥 48~72 小時後評估療效，適時調整用藥，但也要避免過快過頻的更換抗菌藥物。如形成膿腫，應進行清創並充分引流。

（5） 切口液化和感染：若滲液較少，僅部分癒合不良，可拆除部分縫線，擠壓切口，使殘留液體流出，用高滲生理鹽水紗條引流，通過反覆換藥促進切口癒合。如切口癒合不良範圍大，可敞開切口，生理鹽水清洗切口，搔刮切口周圍，清除壞死組織，50% 葡萄糖和生理鹽水換藥，觀察 3 天左右無滲液後可蝶形膠布拉合切口。切口一旦發現感染，應立即拆除風險，敞開切口，取分泌物培養，全身應用抗菌藥物，過氧化氫清洗創面，待創口清潔無感染時再進行縫合。對於脂肪特別後的人，術後可用胰島素配置極化液靜滴預防脂肪液化。

總之，對於患者的術前關懷，醫生應該鼓勵病人表達對手術的焦慮、感受或疑問，並給予支持和疏導，而手術中和手術後應該最大限度地保證病人的安全與舒適，讓病人安心得到治療與康復，使患者儘快回歸高質量的生活。規範的圍手術期管理對手術患者很重要，可為患者創造良好的心理準備和身體準備，使患者順利通過手術和術後迅速恢復，減少或避免術後併發症，這需要醫護人員和患者共同努力完成。

特別感謝：寧波市婦女兒童醫院婦科林毅（丁香園站友 only01）提供佳作。

編輯｜高瑞秋

投稿及合作｜gaorq@dxy.cn

原創稿件，未經許可，禁止轉載。

推薦閱讀：