老中醫朱南孫醫療經驗

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醫婦科名家朱南孫 王采文胡國華整理 編者按朱南孫，江南通人氏，出身於滬上著名的中醫婦科世家，現任上海中醫藥 大學附屬岳陽醫院教授、主任醫師，上海市中醫婦科醫療協作中心主任。１９９ １年被定為全國５００名老中醫之一，１９９５年獲上海市名中醫稱號，是一位 享譽全國的中醫婦科名家。 朱氏家學淵源，幼承庭訓，得祖父南山、父親小南之薪傳，加之刻意求新，探微 索隱，領悟殊深，行醫５０餘載，在中醫婦科領域頗多建樹。臨床辨治倡「從、 合、 守、 變」四法。 對由輸卵管阻塞所致的不孕症常用補氣法以疏通絡道。 以通、 澀、清、養四法治崩漏，寧神定志，顧護胎元；辨虛實以治子宮肌瘤，巧用藥對。 其所創製的「加味沒竭湯」對原發性痛經療效卓著， 有關機理的研究被列為國家 自然科學基金課題，並通過鑒定，曾獲得１９９３年上海市科技進步二等獎。主 要論著有《中醫婦科臨床手冊》、《朱小南婦科經驗選》、《朱南孫婦科臨床秘 驗》等。 要以良心和尊嚴來從事醫學實踐。 要把患者的健康和生命，作為首要關心的事。 ———《世界醫師會日內瓦宣言》 朱南孫，女，江蘇南通人，上海中醫藥大學附屬岳陽醫院教授、主任醫師。１９ ２１年１月出生於一個中醫世家。其祖父朱南山、父親朱小南均是江南名醫。朱 氏為朱小南的長女， 自幼天資聰穎， 性格剛毅， 深得祖父鍾愛， 取其名「南孫」， 意在期盼她日後不讓鬚眉，繼承家學，宏揚祖業。朱氏從上海務本女中畢業後， 就讀於上海新中國醫學院，１９４２年畢業前就隨父襄診。初涉醫林即置身於理 論與實踐相結合之中，漸漸成為朱小南先生的得力助手。１９５２年隨父同入上 海市衛生局主辦的中醫門診所 （上海市公費醫療第五門診部及上海中醫學院附屬 岳陽醫院的前身） 歷任上海中醫學院婦科教研組副主任、 。 岳陽醫院婦科副主任、 岳陽醫院婦科研究室主任、中華全國中醫學會理事、全國中醫婦科委員會委員、 上海市計劃生育研究會理事、岳陽醫院婦科顧問等職。現任上海中醫藥大學專家 委員會委員、上海中醫文獻館館員、上海市中醫婦科醫療協作中心主任。１９９ １年被定為全國首批名老中醫，１９９５年底又獲上海市名中醫稱號。 曾經榮獲１９８３年全國「三八」紅旗手及全國衛生先進工作者光榮稱號， 是上 海市第八屆人大代第四卷４６７表。 朱氏臨證５０餘年，長期從事中醫婦科臨床、教學與科研。她秉承家學淵源，在 繼承祖、父輩醫學成就基礎上，亦上宗經旨，下采諸家。 《內經》曰：「陰陽者， 天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母。」朱氏領悟經旨，辨證從八綱，以陰陽 為冠， 歸納診治婦人疾之要領為「審陰陽、 看動靜」。 並將臨床施治概括為「從、 合、 變」四法。 守、 治病的原則是遵 《內經》 「謹察陰陽所在而調之， 以平為期」， 「所勝平之，虛者補之，實者瀉之，不虛不實以經取之。」歷代醫家對女科論述 中， 朱氏服膺於張景岳、 朱丹溪、 傅青主等對婦科較有影響的諸家， 比較讚賞 《脾 胃論》、《婦人規》、《醫宗金鑒》、《血證論》、《傅青主女科》、《醫林改 錯》等學術觀點，臨證多取其精義，善融會貫通，用其所長、擇善而從。臨證自 有其獨特風格，審證精細入微，重視審因論治，強調以辨證為本，衷中參西以提 高婦科臨床診治水平，遣方用藥則以平淡取勝，臨床效驗頗佳。她反對「熟讀王 叔和，不如臨證多」之廢理論、重臨床的偏見，重視理論探討，帶領研究生及門 生開展了「加味沒竭湯（化膜湯）的臨床和實驗研究」、「加味沒竭湯治療膜樣 痛經的機理研究」、 「加味沒竭湯對原發痛經中前列腺素及其相關因素的影響」 三個課題的研究，其中「加味沒竭湯對原發痛經中前列腺素及其相關因素的影 響」被列為國家自然科學會基金獎課題，並通過鑒定，獲１９９３年上海市科學 進步二等獎。朱氏診務之餘潛心於歷代經典，並結合自己的臨床經驗，總結、發 表了不少具有真知灼識的見解。如「婦科臨證診治心得」、「痛經筆談」、「溢 乳閉經診治心得」、「閉經證治」、「不孕症辨證論治」、「中醫中藥治療２５ 例青春期功血症」、「痛經的療效總結」等論文，還擔任《婦科手冊》（國家星 火計劃叢書）和《中醫婦科臨床手冊》的主編和副主編。尤其是經她珍藏而倖免 於「文革」之難的朱氏婦科集精萃《朱小南婦科經驗選》得以付梓，使肇始於南 山公、奠基於小南先生的朱氏婦科最終得以彙集發展，在醫林中一幟獨樹，朱氏 亦因此享有「三代一傳人」之美稱。 學術精華 朱氏獨步杏林５０餘載，虛心勤勉，博採眾長，在前輩的學術中，又融入李東垣 的脾胃學說、朱丹溪的滋陰降火學說、張景岳的溫陽益腎論及唐容川、王清任的 活血化瘀法， 並揉合陳自明、 傅青主等臨床大師的精髓， 融為一爐。 她破除門戶， 揚長抑短，衷中參西，追求創新，大大豐富發展了朱氏婦科。茲擇朱氏主要學術 思想、學術特點簡述如下。 一、乙癸同源肝腎為綱婦科之說，在宋以前較為簡略，且「綱領散漫而無統」， 及至宋·陳自明《婦人大全良方》始有系統而全面的總結，對後世婦產科學影響 極大。清代葉天士提出「女子以肝為先天」之說，諸醫尊之，如清·費伯雄曰： 「男以腎為先天，女以肝為先天」。朱小南先生就有「肝氣不舒則百病叢生，尤 於婦女為甚」的見解。近代也有學者認為腎主先天，無男女之別。朱氏從肝腎同 源及沖任隸於肝腎這一生理特徵出發，認為腎為臟腑之本，十二經之根，藏精主 胞胎；而肝藏血主疏泄，肝腎同居下焦，相火寄於肝腎。前人謂「肝腎乃沖任之 本」。女子在解剖上有胞宮和乳房、第四卷４６８經孕產乳受肝腎所統，肝腎協 調，則經候如期，胎孕乃成，泌乳正常，故提出：「治肝必及腎、益腎須疏肝」， 肝腎為綱、肝腎同治的觀點。綜觀朱氏辨證用藥多體現這一特點，如在柴胡、淡 芩、廣鬱金、青蒿、夏枯草等疏肝、清肝方中，常配以女貞子、桑椹子、枸杞子、 川斷、寄生等益腎之品；在滋補肝腎方中少佐青皮、川楝子等疏達肝氣之葯，並 且強調肝腎在月經周期中的作用。經前肝氣偏旺偏重於疏肝理氣調經；經後腎氣 耗損著重補源以善其本。為此朱氏常囑後學：「此類藥物貌似平常，權衡卻在因 人因時之宜。」小南先生變通應用於婦科肝旺腎虧的「扁鵲三豆飲」，經朱氏補 充地黃、鉤藤等滋腎清肝之品，擴大施用於胎前產後諸症，以及婦人面部褐斑。 此外， 朱氏擷取了補益肝腎之菟絲子、 金櫻子、 五味子、 石龍芮等數味經驗之品， 創製了「健壯補力膏」，廣泛應用於崩漏、閉經、月經失調、胎漏、不孕、帶下 等疑難雜症，收到良好的療效。 二、注重沖任貴在通盛沖為血海，任主胞胎，沖任二脈皆起於胞中，隸屬肝腎而 司女性生殖生理。宋·陳自明謂：「婦人病三十六種，皆由沖任勞損所致。」調 理沖任為歷代醫家所重視，但系統地論述沖任並提出理法方葯的醫家，始於小南 先生。他不僅將沖任與臟腑、氣血、其他經絡的生理、病理關係結合起來，而且 詳細總結了沖任二脈的常用藥物。朱氏深得其旨，在繼承先父學術經驗基礎上對 沖任虛損的病因病機、選方用藥方面更趨全面。如久婚未孕，胞脈阻滯，勿忘氣 虛鼓動無力之因，治以補氣通絡；房事不慎，熱瘀交阻，沖任阻塞，又宜清熱化 瘀，疏理沖任。審因論治，每每奏效。朱氏針對隨著婦女月經周期變化，沖任氣 血盛衰也會出現生理性變化的特點，將補充沖任和疏理沖任葯分類組合，分別施 用於月經周期的各個階段。如不孕症，??期以巴戟、蓯蓉、仙靈脾、枸杞子、 菟絲子等以溫養沖任；經前期以柴胡、香附、路路通、娑羅子等疏理沖任。朱氏 謂沖任以通盛為貴，任通沖盛，毓麟有望。 三、衷中參西務求實效朱氏雖承家學，但從不囿於門戶，曾先後求教於徐小圃、 丁仲英、唐吉父等名家。５０年代倡言中西醫結合時，朱氏就十分尊重向她學習 中醫的西醫同道，在臨診中時時注意與他們切磋診治疾病的心得。她認為，醫學 在發展，中醫學應汲取現代科學技術和診斷手段，藉以提高臨床療效，並由此探 討中醫中藥的奧秘。這一思想貫穿於朱氏整個醫療實踐。朱氏運用現代科學方法 系統地研究了驗方「加味沒竭湯」（即化膜湯）治療痛經的機理，取得了可喜的 成果。對輸卵管阻塞性不孕，她主張整體調節（中醫藥調治）和局部治療（輸卵 管通液）相結合，療效明顯提高。對已用西藥調節月經周期、控制出血的子宮肌 瘤、子宮內膜異位症的患者，中藥則重在化瘀散結；若是功血病人，則以固本復 舊為法。 如此取中西藥之長注重臨床實效的精神值得後輩學習。 她引用基礎體溫、 Ｂ超的結果作為臨床辨證施治的參考。如高溫雙相多為陰虛內熱；低溫雙相多為 肝腎不足、氣血兩虛。再如子宮肌腺瘤和外在性子宮內膜異位症都是內膜異位， 前者活血化瘀、消症散結，後者則加疏肝理氣葯。參考現代醫學的診斷結果調整 中醫辨證用藥是朱氏臨證的一個特點。 第四卷４６９四、處方精專善於通變朱氏臨診，胸有定見，素以師古而不泥古著 稱。其制方多在十味左右，不超過十二味，組方嚴謹、味味有據，尤善用藥對、 自成特色。女子以血為本，血證中尤以血崩最為兇險，醫家每每感到棘手。南山 公早年創製出著名的治嚴重血崩證驗方———「將軍斬關湯」， 小南先生沿用並 推廣之，認為有「補氣血而驅余邪，祛瘀而不傷正」之功。後經朱氏「治血證以 通澀並用為宜」的學術經驗加以演變，以「失笑散」為君，選擇「將軍斬關湯」 中數味主葯，更新為一首具有祛瘀生新止血之效，治療重症崩漏的驗方。同樣以 「失笑散」為君，配古方「通幽煎」、「血竭散」中諸葯化裁成一首治血瘀型重 症痛經的驗方———加味沒竭湯（即化膜湯），以其獨特的療效被納入國家級科 研項目，並順利完成通過科研成果鑒定。朱氏處方講究配伍，或相須相使，或相 反相逆，藥味不多，主次分明，取方或用原方，或用其意。藥量適中，依病情而 定。如病體極虛，過補壅中，藥量宜輕，常用６～９克，緩緩進取，漸收功效。 朱氏主張擇葯應注意不用或盡量少用氣味難聞、難以入口之品，並告誡學生要全 面掌握藥性。如苧麻根有養陰清熱止血安胎之效，又有潤腸通便之力，尤宜於陰 虛血熱胎漏伴便結不暢之先兆流產者，脾虛胎漏用之無益。再如莪術，有開胃之 效，症瘕痞結納呆者多用。 五、從合守變燮理陰陽朱氏認為動靜乃陰陽之兆，以平為期。她將診治婦科疾患 的要領歸納為「審陰陽、看動靜」，作為臨證之原則，將婦科治法的應用精鍊為 「從、合、守、變」四個方面，以四法為原則，燮理陰陽。 「從」者，反治也。如寒因寒用、熱因熱用、通因通用、塞因塞用。如經少、經 愆、乳少、經閉，病似靜閉，應以動葯通之、導之，然證屬精血不足、元氣衰憊， 宜以靜待動，充養精血，調補元氣。 再如崩漏、帶下，狀似動泄，當以靜葯止之、澀之，究其病因，屬瘀阻、症積、 濕蘊，須以動治動，用化瘀、消症、利濕法治之。 「合」兼治也。若見動靜失勻、虛實並見、寒熱錯雜之證，制其動則靜愈凝，補 其虛則實更壅。兩全之法，在於合治，葯可兼用，朱氏常取七補三消，寒熱並調、 通澀並用。如治血瘀崩漏不止，以通澀並用法調治；體虛證實之症瘕之證，用攻 補兼施，常以莪術合白朮，消補相伍，寓攻於補等。 「守」，恆也。對病程較長，症情複雜的慢性疾患，辨證既確，堅守原則，「用 葯勿責近功」緩緩圖治，以靜守待其功。如治血枯閉經，以補充經源為先，待精 血充盈，出現乳腹作脹等行經之兆時，因勢利導，通利經隧。 「變」，變通也。治病貴在權變，法隨證變，並要因人、因時、因地制宜，及時 調整治法。如治實證痰濕阻絡型閉經，先化痰疏絡以動解凝（靜），待濕化痰除， 地道得通，邪去正虛，當及時轉變治法，或調補氣血，以靜待動，濟其源流，經 水自調。 「從、合、守、變」四法分述有異，皆從緊扣病機出發。這是朱氏臨證經驗的高 度概括，其內涵體現在婦科診療的各個環節。 第四卷４７０臨證特色 朱氏治學嚴謹， 是一位理論紮實， 臨床功底深厚， 既有繼承又有發揚的婦科名家。 她在吸收前人經驗的基礎上，形成了自己獨特的診治風格。 一、診法特點中醫診法，分望、聞、問、切四診，歷代相沿、莫之能改，至今仍 不失其重要意義。前人有謂：非四診無以知標本虛實表裡寒熱。四診合參、陰陽 表裡，當有明辨，斷病方毫釐無爽。朱氏行醫半個世紀，深切體會到女子疾病多 隱蔽深奧， 變化難測， 故強調必須四診合參， 於問診則務求其詳， 切診不惟求脈， 亦重視乳房觸診。望診察稟賦強弱，聞診知性格急緩。 （一） 首重問診四診以問診為首重， 知病必貴於問， 問而莫貴於能詳， 病有顯微， 顯證易知，而隱性之症難察，非細問何以能知？「婦人之疾本與男子同，婦人之 性，則與男子異。」蓋婦人多怕羞，所患之疾多隱蔽，有病亦不肯直言相告，非 細究則不能悉其隱微，故問診尤顯重要。朱氏先祖父曾仿景岳十問之意手訂婦科 診病要訣十問，朱氏的問診在其基礎上更為細緻周到。問診要注意方法及問法。 對初診者，必反覆詢諸起因，言語親切，循循善誘，悄悄耳語，給患者以信任感， 使其能盡吐病情。對不同年齡患者，問診要有所側重。室女經病，必須了解其稟 賦體質，月經初潮的遲早，初潮前後其生長發育情況，自幼多病者腎虛，飲食營 養、學習、生活、性格、嗜好等。已婚婦人除了解經、孕、產、乳情況之外，尤 應注意房事情況，此為易被忽略或羞於出口而隱之不述的起病之由。俗言道，問 得清，方能審得明，審證清晰明了，治亦多有效驗。 （二）切脈論證以脈佐證《素問·脈要精微論》曰：「脈者，血之府也」。人之 氣血周流，莫不由此貫通。《女科經論》引陳良楚之言曰：「人身氣血、各有虛 實寒熱之異，惟察脈可知。」女子之病氣血變化最多，陰陽失和、寒熱不調、虛 實之變，則經水違期，諸疾紛起，當診脈以辨別之。朱氏於問診為首重，亦重視 察脈，以脈佐證，辨脈明證。切脈時凝神於三指之間，候寸、關、尺三部，輕、 中、重取之脈的大小、浮沉、遲數、長短、弦緊、濡緩。憑脈辨證，審察虛實之 機、寒熱之變、表裡之別，陰陽動靜變化，以脈證病。對患者主訴不多者，更是 以察脈審其證之虛實寒熱。脈象雖繁，然婦人之脈亦有一般規律可循，朱氏於此 頗有心得。如病人情緒易緊張而膽小者，初切脈帶數象，切脈時間宜長，此時脈 象由數趨緩；陰血不足者，氣火有餘，常為左脈細小，右脈弦浮；陽熱亢盛、兩 手脈均顯弦浮帶數； 肝鬱火旺者脈弦細帶數。 情懷抑鬱， 性格內向， 沉默寡言者， 脈見沉弦遲；求子之脈貴平和有力，尤是尺脈。若見脈沉細軟，尺脈尤弱者，當 審其有無房勞耗損， 肝腎兩虧， 精血不足。 察脈是為能深入了解疾病， 區分陰陽， 審明疾病進退深淺，指導用藥。如治虛證閉經，欲以通之，莫如充之，調補沖任， 以充經源。當見有帶下增多、乳腹作脹之證，再審脈象由沉細第四卷４７１轉為 弦細或稍流利之時，此俱為臨經之兆，治則可由靜守轉為通利。此是以脈佐證， 作為轉變治法的依據。 （三）觸診辨別虛實乳脹古人切診，重在脈診。《傷寒論》雖有切胸腹診病之先 例。然未及婦人病之切診。張景岳曾感嘆診治婦人病難曰：「治之要極，無失色 脈，此治之大則也。今富貴之家、居奧室之中，處帷幔之內，復有以錦帕蒙其手 者，既不能行望色之神，又不能盡切脈之巧。」故古人多謂：「蓋術之難，醫婦 人尤難。」是因不能四診俱備，更談不上婦科病中必要的切診。而今病益多，醫 者欲求應變以活人濟世，不可墨守古法，光滿足於指下能明。尤是婦科疾病，隱 蔽深奧，說不能全，憑切脈亦難以全面了解症情。朱氏診病主張結合新知，博採 眾法，只要是於病有利，均應採納。 因此她經常親為患者作婦科檢查。尤對乳房疾病的診斷，提倡必須結合觸診，以 觸診辨別虛實更為確切。一般認為乳脹是以經前為實，經後屬虛，然朱氏以為經 前乳脹亦可有虛證，以觸診可辨別之。雖經前乳脹，捫之乳房鬆軟平坦，不拒按 者仍為虛證；實證則捫之硬實飽滿，乳頭硬且拒按，或有結塊，經行則症減。虛 實乳脹都可隨月經周期循環而作，故診斷本證，必須行觸診。 （四）明辨虛實望聞輔之朱氏嘗謂四診缺一不可，故其詳於問診，精於切診，但 亦不廢望聞。《內經》曰：「得神者昌，失神者亡。」是講望診之重要，可判生 死。因此古人重視望診，將其置於四診之首，是不無道理的。朱氏對診舌十分重 視，對舌象在脈案中描寫得頗為詳細，對患者舌質變化亦觀察得頗為仔細，診病 中亦常常把舌診所得作為辨證的重要依據。婦人疾病時，氣血、陰陽、寒熱、虛 實變化都可在舌象上反映出來。如血瘀者，舌質紫暗邊有瘀斑瘀點；脾腎兩虛、 舌多胖而有齒印；氣陰兩虛，舌紅邊有齒印；舌紅少津，陰血不足；舌質淡，邊 有齒印，氣血兩虛。望診中望形體神態，可以審察人體稟賦強弱。朱氏認為身形 瘦長者多為腎虛，易有腰酸，久立不支見證。身形瘦小者，稟賦較弱，應注意其 發育情況，審其先天與後天。朱氏亦常以聞診所得來佐證，主要聞病人之聲音、 氣息變化， 觀察患者之性情， 病之輕重緩急， 作為辨證之參考依據。 如性情急躁， 言語較急者，肝氣有餘；肝氣鬱結，情懷不暢者善嘆息；欲言又止者，必有隱情； 病輕正氣未虛者，聲高氣粗；病重語聲低微，正氣虛矣。明辨虛實之證，望聞可 佐之。 然要全面了解病情仍須憑藉四診， 必須四診合參， 方能於病情燭照而瞭然。 二、治法特點婦人以陰血為本，陰血常易虧欠，故婦人病以虛證為多。朱氏治病 重視治本，注重扶正祛邪，善用補法，燮理陰陽，通調氣血，撥偏頗返於平衡。 重視養陰血，滋陰以抑陽，瀉陽以保陰。 對臟腑則立足肝脾腎，重視調理先後天。 （一） 擅長補法治病及善後 《素問·通評虛實論》 云： 「邪之所湊， 其氣必虛。 」 若正氣旺盛，自無留邪為患，諸恙可平。婦第四卷４７２人疾病亦多傷損，易反 復感邪，致病則纏綿不易速愈。而久病必傷正，肝腎耗損。其次，經、孕、產、 乳每傷陰血，房勞耗損肝腎精血，飲食勞倦累及脾腎，故婦人疾病「虛者極多， 實者極少，故調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室」。朱氏根 據《內經》理論，採納先賢經驗，治病側重補益，擅用補法扶助正氣。觀其平時 治法，有開手輒行補者，如治閉經，守調補氣血、潤養沖任、補充經源。有邪未 盡而間用補者，如治慢性盆腔炎，先疏邪使之稍退，癥狀改善，每取清養肝腎以 收功。有邪去而後峻補者，如治不孕強調先治病祛邪調經，病癒即予補益助孕。 有病癒以補善後者， 如治崩漏， 血止後每取健脾補腎固根本。 朱氏認為婦人之疾， 以虛證居多，即使確系實證，亦應注意疾病消耗之人正氣，攻病之葯亦能損耗之 人元氣，久病必傷正。 故可選擇時機，見縫插針施以調補。如治症瘕，除以活血化瘀、軟堅散結攻邪之 外，常在經後插入扶正補虛之品。遇虛實夾雜，攻邪致正氣更虛，扶正恐閉門留 寇，輒以攻補兼施，於補中寓攻，扶正達邪。補虛主張補而勿滯，以脾胃能容納 為度，尤忌滋膩或重劑蠻補。重視以調補善後，朱氏常說「邪去則虛者亦生」， 病去當及時予以調補，以清養為先，不宜驟然滋補，必待邪盡方可滋養。常施的 補法有滋養肝腎，用六味地黃丸、左歸丸、二至丸等；補益氣血多用聖愈湯、八 珍湯、十全大補丸；溫腎陽喜用溫柔濡潤，平補陰陽之品，如右歸丸、巴戟、蓯 蓉、菟絲子、川斷、狗脊、杜仲等，謂此等葯補腎而性平和，補而不滯；溫理脾 腎則用四君、附子理中加補骨脂、懷山藥等。 （二）重視陰血以養陰見長陰陽乃人身之根本，「陰平陽秘，精神乃治」，陰陽 失衡，則動靜失常，氣血不和，經病遂起。 如「陰虛陽搏謂之崩」。「陽太過則先期而至，陰不及則後時而來。」「陰氣乘 陽，胞宮寒冷，血不運行；陽氣乘陰，則血流散溢。」此為陰陽偏勝致崩漏、月 經失調、閉經。然婦人以陰血為用，陰血常易虧耗，而導致陰陽失衡，臨床以陰 不足陽有餘見症為多。故朱氏治病較為重視陰血的盈虧，善於養陰血，治法用補 陰居多，補益肝腎是常用之法。因為腎主水，受五臟六腑之精以藏之，腎陰乃諸 臟之元陰，補腎水即為潤諸臟。而肝腎同司下焦，肝藏血，腎藏精，精血互生， 肝腎同源，故肝腎常常同治。肝腎是為母子關係，虛者補其母，滋養腎陽是也； 實者瀉其子，滋腎水以平肝木是也。朱氏調陰陽，是以陰血為基礎的，滋陰以抑 陽，瀉陽以保陰，使陰水足則熱降，從而達到陰陽相濟。陰陽互根，陰氣根植於 陽，補陰亦注意於陽中求陰，使陰得陽升，而泉源不竭。補陰方葯多喜投沙參、 麥冬、玄參、二至丸、桑椹、白芍、杞子、左歸丸、六味地黃丸等；陽中求陰， 喜佐入性溫柔而不燥之巴戟、蓯蓉、菟絲子，以柔陽濟陰，或選用性平不剛、能 平補陰陽的仙靈脾、石楠葉等。當然朱氏重養陰，卻不偏執一概排斥溫陽之品， 但投陽葯極其審慎，辨證確見陽虛，方投溫養。她極不贊成不審陰陽，棄脈證於 一旁而隨意輕投溫而剛燥之品， 謂其能重傷陰血。 善調陰血以平衡陰陽偏勝之疾， 是朱氏治病的特點，臨證脈案中隨處可見。如滋腎平肝調沖任治月經先期、月經 量多、崩漏及室女痛經、症瘕等；滋養肝腎治閉經、經少、經行後期；就是產後 病亦不拘產後宜溫，亦重視審其陰血調治之。可見朱氏治病是以陰血為重的。 （三）立足肝脾腎調理先後天婦人以血為用事，經血取資於水谷精氣，「其源源 而來，生化於脾，總統於心，藏受於肝，宣佈於肺，施泄於腎」，臟腑安和，氣 血則能充實，苟或調攝不慎，七情傷肝，飲食勞倦損脾，房事不第四卷４７３慎 耗腎氣，致肝脾腎失調，經源匱乏，經水疏降失常，精血閉藏統攝失司，以致經 事紊亂， 諸疾紛起， 是故朱氏治婦人疾較為重視協調臟腑之氣， 著重調理肝脾腎。 １調經須疏肝，肝疏經自調朱氏認為「婦人善懷而多郁」，況女子以肝為先天， 肝氣易於怫鬱，郁則氣滯血亦滯，肝經一病，則月事不調，難於產育。故臨證特 別注意審察婦人肝鬱之情。如遇性格內向，沉默寡言女子，或大齡未婚女子，以 及久婚無孕而思子心切欲速而不達之婦人，謂其隱情曲折較多，懷抱不暢、肝氣 易郁。調治其經病，應以疏肝解郁為先，令其肝氣條達，氣血宣流，經水可調。 疏肝解郁慣用柴胡、鬱金、合歡皮。取柴胡輕清升散，善解肝鬱；鬱金解郁而能 行氣； 合歡皮則入厥陰經寧神解郁。 疏肝則又強調不宜過於香燥， 以免耗劫肝陰； 勿疏泄太過，導致經水失於藏統，使經水過多，先期而行。同時要注意，木病必 妨土，致肝脾同病，應肝脾同治。 ２奠安中州，化源不絕脾胃為後天之本，氣血生化之源。婦人以沖脈為本，沖為 血海，隸於陽明；任主胞胎，聯繫太陰。故婦人經血生於水谷之精氣。薛立齋曰： 「血者，水谷之精氣也，和調於五臟，灑陳於六腑。……在婦人則上為乳汁，下 為月水。故雖心主血，肝藏血，亦皆統攝於脾。補脾和胃，血自生矣」。故調理 脾胃在治療婦人疾病中佔有重要的位置。朱氏治病重視脾胃，無論是調經還是善 後處處顧及脾胃，奠定中州，不絕化源。尤其是先天稟賦不足引起的經病，在補 腎同時，常常健脾以後天奉養先天。人以胃氣為本，胃氣強健，雖重病亦有恢復 之望， 胃氣已敗， 即為輕證亦難以挽回。 故朱氏常云： 治病不可置脾胃之氣不顧， 攻補均不宜施盡劑，投藥量之輕重須視脾胃之強弱。治病過程中見有脾虛之證， 多先予健脾，然後再行圖治。朱氏健脾慣用茯苓、白朮、陳皮、四君子。調治疾 愈善後亦恆用補益脾氣固本。 ３補腎固本，安血之室朱氏認為，婦女一生，從天癸至到癸水絕，無不與腎氣攸 關。腎為先天之本，腎中精氣為元氣之根。如《醫貫》所言：「五臟之真，唯腎 為根」。經水出諸於腎，腎司封藏之職，如崩中漏下，原因不一，可起源於五臟 之傷，然窮必及腎。經血過多，日久不止，陰分日虧，則精日涸，而沖任腎氣竭 矣。故治婦人必究其根本，從腎論治，亦為治本之道。如用益氣固腎法治經水先 期、量多、崩漏、經期延長、胎漏等。朱氏認為腎氣宜固，故常在補腎氣同時用 桑螵蛸、海螵蛸、芡蓮須、金櫻子、椿根皮、覆盆子等益腎而能固澀精氣之品， 取其能固澀沖任之氣而止血。 ４辨別瘀血， 審因以化瘀論瘀血的辨證， 朱氏十分贊同唐容川的觀點。 《血證論》 云：「世謂血塊為瘀，清血非瘀，黑色為瘀，鮮紅非瘀，此論不確，蓋血初離經， 清血也，鮮血也。」喻嘉言亦認為：「瘀血，何謂有瘀，血色紫暗為有瘀，血色 鮮紅者非為瘀？不然，血注於脈外即為離經之血，離經之血、血色鮮紅仍可為瘀 血」。故朱氏對久漏不止一證，提出久漏必有瘀。治久漏宜清，宜化瘀。朱氏認 為久漏之症有離經之血存在，故血不歸經，漏下綿綿不絕。其次治本病者恆多以 止澀之品投治，又每致瘀。故對本症辨證，不必以血色之鮮暗，是否見有瘀塊為 辨證依據，血液在經與離經為辨瘀血之要領。「凡離經之血，與榮養周身之血， 已睽絕不合。」治總以祛為要，常採取通因通用，祛瘀生新，引血歸經。故朱氏 治療漏下之證，每能切中病機，多有效驗。 第四卷４７４名案評析 一、經前癮疹案患者張某某，２２歲，未婚。初診於１９６５年，時發隱疹，經 前較甚，今臨經未轉，腹脹，癮疹劇發，呈片狀，瘙癢難忍，得冷、卧床則減， 頭痛目赤，口糜便堅，舌暗，脈弦。辨其為肝氣阻滯，風熱相搏。擬祛風活血、 疏化導滯。用?薟草１２克、赤芍９克、紅花６克、當歸９克、桃仁９克、月月 紅３克、全瓜蔞１２克、枳殼４５克、大黃蟲丸１２克（包煎）二劑。葯後便暢 經轉，癮疹即瘥。 〔評析〕癮疹俗稱「風疹塊」、「蕁麻疹」。《諸病源候論》云：「邪氣客於皮 膚，復逢風寒相折，則起風搔隱疹，若赤疹者，由涼濕折於肌中之極熱，熱極成 赤疹也，得天熱則劇，冷則滅也。 白疹者由風氣折於肌中熱， 熱與風相搏所為， 白疹得天陰雨冷則劇出， 風中亦劇， 得晴暖則滅，著衣身暖亦瘥也。」對風疹塊之病因詳為論述，無論因寒因熱，均 與風有關，與風相搏終為熱也。 患者臨經便堅頭痛，目赤口糜，肝熱甚盛，與風相搏，肌膚髮疹搔癢難忍。治以 桃紅四物加月月紅、全瓜蔞、枳殼、大黃蟲丸疏化導滯；?薟草祛風通絡，活血 止癢。 服藥後便暢經通， 風火內熱得以疏泄， 隱疹遂不復作， 隨訪數月均未復起。 二、經後失音案張某某，４７歲，初診於１９７６年４月８日。經事素來提前， 量多，時常浮腫，尿常規檢查陰性。上月２２日行經之際，突然聲啞，至今半月 未瘥，無咽痛，神疲納呆，便調，夜寐不安。脈沉細緩，舌淡、苔薄膩。更年期 腎不攝納，肺氣不足。治擬健脾益氣養陰，宣肺開音。方投党參９克、黃芪９克、 白朮、白芍各６克、北沙參９克、麥冬６克、蟬衣４５克、桔梗６克、甘草３克、 玉蝴蝶４５克、鳳凰衣４５克、枸杞子１２克、桑椹子１２克、清音丸１粒（吞 服），５劑。於９月２２日二診，上藥服後即開音，此後隨訪３個月未複發。本 月６～９日經轉，出血較多，旋即音啞，余症如前，仍以原方服５劑，繼以成藥 歸脾丸、二至丸調治，１９７７年６月隨訪，經事尚調，失音之症未再複發。 〔評析〕患者年屆更年期，腎氣漸衰，沖任失調，因從事重體力勞動，腎不攝納， 故經事提前、量多。肺主氣，腎為氣之本，咽喉為肺經所過之處，今腎精不足， 肺虛氣弱，則聲音不揚。來門診時神疲納呆，面浮氣促，夜寐不安，氣陰兩虛。 方內党參、黃芪、白朮健脾益氣；白芍、杞子、桑椹補肝益腎；合沙參、麥冬、 玉蝴蝶、蟬衣、桔梗、生甘草使肺腎相生，加清音丸之宣肺開音，服５劑即奏效。 ５個月後因勞累出血複發，以原法治之又效。本患者主要表現為經後失音，實為 氣不攝血、腎陰虧損而累及肺陰不足。以上治療失音是治其標，求本則宜固攝腎 氣，囑平時服歸脾丸、二至丸，標本兼顧，以資鞏固。 第四卷４７５三、經行發熱案林某某，４４歲，已婚，初診於１９９３年２月１ ７日。經行發熱一年半，每至經期第三天發熱，體溫３８～３８５℃左右，伴腹 痛、月經量多，夾有瘀塊，不思飲食，形瘦面黃。舌質暗、苔干膩，脈沉細。曾 經Ｂ超檢查：子宮６８×６１×６６立方毫米，診斷為子宮肌腺瘤。證屬濕熱瘀 交阻，沖任受傷，胃氣失和。治宜清熱化濕，和胃寬中。用生地１２克、淡芩６ 克、米仁１２克、白朮９克、茯苓１２克、陳皮６克、楂曲（各）９克、制川朴 ６克、生甘草６克、金銀花９克，７劑。 ２月２４日二診。葯後脘脹已舒，納仍欠佳，口苦、腰酸乏力，頭暈心慌，大便 尚暢。舌質暗淡，苔薄黃膩少津，邊有齒印，脈沉細。濕熱較前見減，證屬肝脾 氣滯，瘀阻胞中。治宜疏肝健脾，化瘀散結。藥用蒲黃（包）１２克、五靈脂１ ２克、焦楂１２克、焦內金９克、青陳皮（各）６克、莪白朮（各）９克、柴玄 胡（各）６克、茜草１２克、海螵蛸１２克、川斷１２克、狗脊１２克、寄生１ ２克，７劑。 ３月３日三診時胃納已馨，覺腰酸，口乾脘脹。舌質淡紅、苔薄少津、邊有齒印， 脈沉細軟。 經期已臨，瘀阻胞中，肝脾氣阻。再擬健脾疏肝，化瘀散結。藥用炒蒲黃（包） １２克、炒五靈脂１２克、焦楂１２克、青皮６皮、焦雞內金９克、莪白朮（各） ９克、 炒懷山藥１２克、 廣木香６克、 焦潞黨１２克、 牛角腮１２克、 炙乳沒 （各） ３克。７劑。 四診值經期第三天， 尚無發熱， 仍從上方稍事調整， 至３月１７日五診時為經後， 末次月經３月８日，發熱較前減輕（３７９℃）、痛經未作。頭暈頭痛，脘脹納 呆，神疲嗜睡，口乾欲飲。舌質淡紅、苔薄黃干膩、邊有齒印，脈沉細。濕熱夾 瘀交阻，肝脾氣滯，擬清熱疏肝，健脾和中，投以蒲黃（包）１５克、紅藤１５ 克、蒲公英１５克、生白朮９克、青陳皮（各）４５克、生米仁１２克、制川朴 ４５克、廣木香６克、姜川連３克、焦楂曲（各）９克。１２劑。 至六診葯後納佳，神疲乏力，嗜卧、口乾欲飲。舌淡暗、苔薄、邊有齒印，脈細 帶數。又臨經前，仍宗原法。藥用蒲黃（包）１２克、五靈脂１２克、蒲公英２ ０克、紅藤２０克、石見穿２０克、劉寄奴１５克、廣地龍１２克、炙乳沒（各） ３克、茜草１５克、海螵蛸１２克、焦楂１２克、焦雞金９克，７劑。七診時經 水逾期一天，於上方去石見穿，加大小薊（各）１２克，續服７劑。 ５月５日診時，適逢經轉，體溫為３７４℃，納呆便結。舌質淡紅、苔薄少津、 邊有齒印，脈細帶數。肝腎陰虛，沖任氣滯，擬清肝益腎，疏理沖任。藥用生地 １２克、知母１２克、淡芩６克、川柏皮９克、茯苓皮１２克、米仁１２克、白 術９克、蒲公英１５克、紅藤１５克、全瓜蔞１２克、柏子仁１２克、枳殼９克。 ７劑。 ５月２８日臨經前，脈舌詳前，改擬清肝益腎，化瘀攝沖，投以生地１２克、地 榆１２克、側柏葉１２克、椿根皮１２克、茜草１２克、夏枯草１２克、旱蓮草 １２克、蒲黃（包）１２克、炒五靈脂１２克、海螵蛸１２克，７劑葯後，經水 來潮， 發熱、 腹痛若失， 遂以活血化瘀， 疏肝理氣通滯， 消散症瘕。 藥用蒲黃 （包） ２４克、赤芍１５克、丹參１５克、丹皮１２克、皂角刺１５克、三棱９克、莪 術９克、石見穿１５克、留行子１２克、川楝子９克、青陳皮（各）６克、楂曲 （各）１２克。以後每於經前清肝益腎，化瘀攝沖，經後活血化瘀、清熱散結， 隨訪６、７兩個月，發熱已平，腹痛未作，經量亦趨正常。 〔評析〕經行發熱，經止則熱自平，《陳素庵婦科補解》謂與經行血虛外邪易侵 及去血過多陽氣獨盛有關。本案患者為子宮肌腺瘤，瘀結胞中，經期則發熱伴腹 痛、月經量多，納呆口苦，第四卷４７６舌苔干膩，是濕熱瘀交結為患，證情歷 時一年半，朱氏採用先驅濕熱之邪，各個擊破調治，經期正虛時濕熱猖厥，濕困 脾胃，運化失健，故先予清熱化濕，祛除濕邪，然後疏肝健脾，活血化瘀散結。 隨月經周期，症情變化交替施治，至濕去熱減，肝胃健運。當六診時胃氣和，納 漸馨，膩苔已化，出現口乾欲飲，便結不暢，濕邪已盡，治療重點轉為清熱化瘀， 果然至第八診時經行體溫已正常。然濕熱久蘊，極易熱化，資火爍陰，同時出血 經久，陰血必耗。因此經前以生地、地榆、側柏、椿根皮、旱蓮草、夏枯草清肝 益腎；蒲黃、五靈脂、茜草、海螵蛸化瘀攝沖，葯後經量遂至正常，陰血不復再 損，陽熱得以下潛，發熱見平。然後治法再層層深入、直搗病所，即胞宮的瘀結。 瘀結胞中，不易速除，經後則以蒲黃、赤芍、丹皮、丹參、三棱、莪術等活血化 瘀、消散癥結，隨訪連續三次無發熱，經多腹痛亦趨平。 四、經前頭痛案汪某某，４１歲，已婚。１８歲月經初潮，經量偏多，向有痛經。 婚後順產一胎，產後滿月時有大出血史，此後經行頭痛逐漸加劇已１２年，曾用 中西藥治療未平。 初診：１９９２年４月５日。適逢經期第四天，經量偏多，頭痛且脹偏於左側， 小腹脹痛，神疲乏力，耳如蟬鳴，目眩不清，腰脊酸楚，納可便調。舌暗偏紅、 苔薄膩、邊有齒印，脈微細。證屬腎虛肝旺血熱。治宜清肝益腎，調攝沖任。葯 用生地１２克、側柏葉１２克、地榆１２克、椿根皮１２克、劉寄奴１２克、桑 螵蛸、海螵蛸（各）１２克、狗脊１２克、川斷１２克。７劑。 二診：４月２４日。末次月經４月１２日，頭痛偏左，與小腹痛交作，伴泛惡嘔 吐。經後則感神疲乏力，腹中脹氣，腰尻酸楚，期中亦有腹隱痛，大便尚調。舌 質暗紅、苔薄黃膩，脈細。腎氣虛弱，肝火旺盛，迫血妄行，經後則血虛。再擬 滋養肝腎。藥用生地１２克、白芍９克、女貞子１２克、桑椹子１２克、潼蒺藜、 白蒺藜（各）９克、夏枯草１２克、苦丁茶９克、杜仲１２克、桑寄生１２克、 巴戟天９克、蓯蓉１２克、狗脊１２克，７劑。 三診：５月６日。已臨經前，小腹脹痛較甚，頭暈乏力，精神疲倦，腰背酸楚， 納可便調。舌質暗紅、苔薄膩、邊有齒印，脈細軟。肝旺血熱，沖任氣滯。治宜 平肝清熱調沖。藥用生地１２克、側柏葉１２克、地榆１２克、茜草１２克、蒲 黃（包）１２克、五靈脂１２克、川楝子９克、紅藤１５克、劉寄奴１２克、柴 玄胡（各）６克、炙乳沒（各）３克，７劑。 四診：５月１３日。１１日經水按期而轉，頭痛、腹痛均未作，仍感腰酸，頭暈， 神疲乏力。舌質暗紅、苔薄膩，脈細軟。經後宜清養肝腎。藥用生地１２克、白 芍９克、女貞子１２克、桑椹子１２克、枸杞子１２克、川斷１２克、狗脊１２ 克、杜仲１２克、桑寄生１２克、蒲公英１２克、紅藤１２克，１２劑。 五診：５月２７日。症如前述，尚為月中，仍從原意增損。前方去蒲公英、紅藤， 加潼蒺藜、白蒺藜（各）９克、知母、黃柏（各）９克，再進１２劑。 以後如上法調治３個月，６月８日及７月５日二次行經，經量正常，頭痛平息， 腹痛亦愈，１０餘年之頑疾短時治癒。 〔評析〕經行頭痛，證隨月經周期而作，必與沖脈之盈虧有關。故每當陰血下行 沖脈之際，則不能上承榮腦，是故頭痛不已，治療不宜概投平肝。 患者經量偏多，產後又有出血史，陰血虧損已久，陰虛則陽亢，沖任有熱，腎氣 不守以致經第四卷４７７量過多。腎陰不足，肝失滋養，故頭痛目眩、耳鳴，治 宜清肝益腎，經量減少，子母相和，頭痛告痊。 五、暴崩案徐某某，１７歲，學生。１５歲月經初潮，周期提前，量多。次年４ 月突然血崩，住在某婦產科醫院治療。因出血過多而休克，輸血１５００毫升， 以後服婦康片控制出血，但引起肝功能不良，停葯後又大出血。後經該院中西醫 綜合治療，服婦康片每天二次，劑量不詳，並隔日注射苯甲酸雌二醇，出血量雖 減少，持續一月方止。據患者家長訴，該院建議切除子宮，以免大出血。 初診：１９７０年１月４日。末次月經上月１８日轉，現在服西藥控制大出血， 綿延至今未凈。 面熱灼痛，舌苔黃膩、脈細數。腎氣未盛，沖任虛弱，陰血不足，肝陽橫逆。恐 經量增多，治擬益氣固腎，養血調經。藥用當歸９克、生熟地（各）９克、白芍 ６克、川斷９克、桑寄生１２克、菟絲子９克、覆盆子１２克、黃芪９克、仙鶴 草１２克、龜板膠９克、芡蓮須（各）６克，４劑，並囑停服西藥。 二診：１月９日。昨起經量增多，並有血塊，腹脹腰酸，夜寐夢擾，納平。舌苔 黃膩，脈濡細。治擬固腎攝血。藥用生地１２克、鉤藤１２克（後下）、茯神１ ２克、黃芪９克、仙鶴草２４克、制首烏１２克、珍珠母１８克、海螵蛸１２克、 旱蓮草１２克、 太子參１２克、 震靈丹９克 （包煎） 三七粉４５克 、 （分２次吞） 。 ２劑。 三診：１月２２日。經行５天，量漸減少，神疲嗜睡，畏寒頭眩，納呆。舌苔薄 白，脈濡細。 治擬健脾益血。投以党參９克、黃芪９克、白朮９克、茯神１２克、陳皮６克、 砂仁殼２４克（後下）、生熟地（各）９克、制首烏１２克、仙鶴草１２克、芡 實９克、蓮須９克、歸脾丸１２克（包煎）。４劑。 四診：１月２８日。經行６天即凈，出血不多，思食，食後胸悶脘脹，頭眩神疲 心惕。舌苔薄膩，脈細數。脾虛血少，治擬健脾益血。藥用黃芪９克、白朮６克、 陳皮６克、茯苓神（各）９克、制首烏１２克、合歡皮１２克、棗仁９克、生地、 熟地（各）９克、枸杞子９克、麥冬６克、仙鶴草１２克、芡實９克、蓮須９克。 ４劑。 囑下次經前複診。 五診：２月１３日。經期將近，預感頭眩心惕，夜寐不安、煩熱口燥、面頰熱糜 蜂起。肝旺血熱，恐經來妄行，治擬平肝清營。 生地１８克、制首烏１２克、青蒿９克、麥冬６克、地骨皮１２克、朱茯神９克、 夜交藤１２克、珍珠母１２克、鉤藤１２克（後下）、固經丸１２克（包煎）。 六診：２月１９日。經水適轉，尚准。防狂行，治宗前法。原方４劑。 〔評析〕患者肝熱之體，腎陰本不足，崩後陰血更虛，五志之火亢甚，症見頭暈， 心悸，失眠，口乾咽疼，煩熱，每於經前兩面頰熱糜蜂起，全身猶如火燃水沸， 經行血熱妄行，量多如崩。 按症情先予益氣固腎、平肝清營，以塞其流；血止後調脾胃，令思食，脾運功能 得健，則於經前治以平肝清熱養陰之葯以瀉其陽。根據以上次第用藥數月，月經 周期趨准，量中等，４～５天凈，虛熱平伏，體征改善。經隨訪數次，情況良好， 發育亦漸趨正常。 第四卷４７８六、子腫案黃某某，女，２８歲。 初診：１９７６年１１月３０日，第一胎孕８月余、妊娠早期惡阻頗劇，尿酮陽 性，無出血史，本月１５日起發現足腫，當時血壓正常。２５日起全身浮腫＋＋ ＋＋，咳嗽，胸脅疼痛，納呆泛惡，便溏，頭痛鼻血，皮膚搔癢。血壓２４０／ １６０ｋＰａ，尿檢蛋白＋＋，有顆粒管型；肝功能檢查：ＧＰＴ８８單位；肺 部聽診有濕羅音；體溫３７２℃。脈象弦細帶數，舌質暗，苔黃膩。唇上及兩頰 有色素沉著。肝旺腎虛，虛陽上逆、脾運失司、水濕泛濫。治宜清熱平肝降逆， 健脾利水消腫。藥用赤小豆１２克、綠豆１２克、黑豆１２克、銀花９克、生甘 草４５克、鉤藤１５克（後下）、土茯苓２０克、澤瀉１２克、天仙藤１２克、 冬葵子９克、桑白皮１２克。５劑。 〔評析〕易發生妊毒症之患者，多肝腎陰虛，脾氣不足。懷孕後血聚養胎，陰血 愈虧，肝失濡養，則陰虛陽亢。本例系某醫院會診病人。根據症情、脾腎兩虛， 運化失司，體內水濕壅滯，全身腫滿，並出現蛋白尿及顆粒管型。陰血素虛，肝 陽浮越，血壓高達２４０／１６０ｋＰａ，病情複雜，已呈先兆子癇危候，如肝 風內動，則將發生子癇。就診時患者神志清晰，主訴癥狀繁多，該院醫師主張剖 腹產，但患者家屬堅持服中藥避免手術，乃採用中西兩法並進。方擬清熱平肝降 逆，健脾利水消腫，三豆飲加減，全方淡滲滑利，疏泄肝氣。１０天後據家屬來 信云：服藥後腫消，血壓亦下降，隔數日即順產一女。 醫論醫話 一、論「從」、「合」、「守」、「變」吾從事婦科臨床５０年，體會到女子疾 患多隱微深奧，變化難測。以運動學縱觀婦女一生是一個動與靜相對平衡的矛盾 運動的進程，如經水盈虧滿溢，周而復始；十月懷胎，一朝分娩；產褥哺乳，經 水暫閉。動靜平衡體現在婦女每個生理階段和每月、每日的生理變化之中，陰陽 乃變化之根據，屬抽象概念，而動靜則是具體表現。動靜平衡協調則健康，動靜 失衡則必致疾病。 治病原則須根據《內經》「所勝平之，虛者補之，實者瀉之，不虛不實，以經取 之」及「謹察陰陽所在而調之，以平為期……。」此曰「平」、曰「調」，即審 其動靜之偏向而使之恢復平衡之常態。 劉完素《傷寒直格·泛論》也謂：「凡治病之道，以調六氣陰陽，使無偏傾，各 守其常，平和而已。」糾動靜失衡之大法有：動之疾制之以靜葯，靜之疾通之以 動葯，動靜不勻者，通澀並用而調之，更有動之疾復用動葯，靜之疾再用靜葯以 療之者。臨床運用上分「從」、「合」、「守」、「變」四方面掌握。 「從」者，反治也，寒因寒用，熱因熱用，通因通用，塞因塞用屬此。如經少、 經愆、乳少、經閉，證似靜閉，理應以動葯通之，然審證系精血不足，元氣衰憊 者當充養精血， 以靜待動， 「血枯則潤以養之」， 亦即以靜法治靜證； 又如崩漏、 帶下，證如動泄，似應以靜葯止之、澀之，然究其第四卷４７９因，確屬瘀阻、 濕蘊、 癥結使然， 當化瘀、 利濕、 消症， 且祛邪務盡， 所謂「澄其源， 則流自潔」， 此即以動法治動證也。如治鍾某經漏，患者經漏年余，日日不斷，小腹隱痛，先 後進服健脾益腎、補氣固攝、清熱涼血、養陰攝沖等方未瘥。淋漓日久，氣血兩 虛，漸現口乾，夜寐不安，瘀下色黑如膠液。脈微細，舌紅、苔黃膩、少津液。 詳詢病由，１３歲初潮，經汛始調。１５歲時臨經游泳，經淋半月方凈，此後每 轉量少淋漓。２１歲分配工作為看守倉庫，陰暗不見陽光，下半身發冷，經水綿 綿不凈。審本證由寒濕引起，下焦虛寒，經血凝結不暢，瘀血不去，新血難生， 乃擬活血化瘀，以動攻動。投以丹參１２克、丹皮９克、赤芍１２克、劉寄奴１ ２克、焦楂炭１２克、蒲黃（包）１２克、炒五靈脂（包）１２克、益母草１２ 克、仙鶴草１５克、炮姜６克。５劑後經量增多，瘀塊驟下，漏下即止。繼以調 補沖任，以復周期。 「合」者，病有夾雜，動靜失勻，虛實寒熱兼見，制其動則靜益凝，補其虛則實 更壅。清·石芾通《醫原》謂：「病純者葯純，病雜者葯雜。有病雖雜而出於一 源，則立方要有專主；有病雖純而夾以他病，則立方要有變通」。故臨證需寒熱 兼調，七補三消，通澀並舉，葯應兼用。吾喜用藥對組方，如仙鶴草配益母草， 通澀並用， 有調治月經周期不準之功用； 熟軍炭配炮姜炭， 寒熱兼調， 一走一守， 治崩漏經久不止；莪術合白朮、消補相伍，治脾虛痰凝經閉積聚；血竭協三七， 化瘀止痛止血，療症瘕積聚之疼痛及出血之證，用之得當，得心應手。如治李某 痛經一案，患者１６歲月經初潮，經事尚調。１９歲下鄉務農，經常臨經涉水， 乃至痛經。婚後年余痛加劇，經血夾有瘀塊，伴肛門墜脹欲臨圊感。婦檢：前位 子宮，正常大小，活動，質偏硬，後穹窿可觸及一黃豆大小之結節、觸痛，兩側 附件陰性。辨證屬肝鬱氣滯，熱瘀交阻，病程歷久，腎陰虧損。治擬疏肝解郁， 祛瘀生新。藥用蒲黃１２克、五靈脂１２克、楂肉９克、青皮６克、柴玄胡（各） ６克、 仙鶴草１２克、 益母草１２克、 炮姜炭４５克、 熟軍炭４５克、 三七粉 （吞） １５克、血竭粉（吞）１５克。 於經前１０天左右服至經轉，葯後經行量減，腹痛亦輕，５天即凈。次月如法照 服，３個月後受孕。 「守」者，意即辨證既確，用藥須堅定果斷，乃對病程較長、症情複雜之慢性病 而論。清·喻昌《醫門法律》謂：「新病可急治，久病宜緩調。」明·薛?《薛 文清公文集》也謂：「用藥勿責近功。」如血海枯竭之虛型閉經，宜以靜治靜， 證不變，守法守方，待精血充盈，經遂自通。如治錢某閉經一案，患者經水１６ 歲初潮，每２～３月一轉，經量甚少。近數年需用人工周期療法方行，伴頭暈神 疲，腰膝酸楚，面色無華，毛髮稀少。脈微細，舌胖質淡紅、尖有刺、苔薄膩。 現經水半載未行。辨證為肝腎不足，氣血兩虛。治擬益腎養肝，充養沖任。藥用 當歸１２克、赤白芍（各）９克、熟地１２克、川芎４５克、党參９克、莪白朮 （各）９克、川斷１２克、桂枝６克、雞血藤１２克、仙靈脾１２克、河車大造 丸９克（吞）。上藥共服１４劑，精力漸充，小腹微脹，陰中帶下，腎氣已動， 沖任得潤，再因勢利導，宗原方增進，投以當歸１５克、丹參１５克、赤芍１２ 克、雞血藤１５克、川芎６克、莪白朮（各）９克、川牛膝１２克、川斷１２克、 澤蘭１２克、益母草１５克。服至第五劑時經轉、量中色紅，略有腰酸腹痛，５ 天經凈後繼用滋養肝腎，填沖調經，先後調治年余，經水４０～５０天一周期， 經量中等、精力亦充，頭暈腰酸皆瘥。 「變」者，即治法視證情轉變，用藥須根據疾病的不同階段，靈活應用。宋·史 堪《史載之方》謂：「喜為醫者，臨事制宜，隨機應變，審當輕重。」清·石壽 棠《溫病合編》亦曰：「對證施治，因時變通。」如不孕症，證情多複雜，年輕 者常伴盆腔炎，輸卵管受損，纏綿不愈。臨證應先治病為主，然後調經，經調後 助孕。調經之法又分經前、經間、經期、經後之別，分期調治，以收事半功第四 卷４８０倍之效。又如治實證痰濕阻絡型閉經，首當化痰疏絡，以動解凝，待濕 化痰除，地道得通，而經轉量每澀少。蓋邪既已去，正必受損，氣血虛虧，當轉 為調補氣血，以靜待動，而濟其源，則經自調。如治談某閉經一案，患者１４歲 初潮後， 周期慣常落後、 量少， 漸至閉經， 已８個月未轉。 （體重６９千克） 體胖 ， 神疲嗜睡，頭眩，痰多納呆，腰酸帶下，全身肌肉脹痛，皮膚瘙癢，下肢大腿內 側及腋下有紫紋。脈沉細，苔白膩。辨其為脾陽不足，體豐濕盛，濕礙脾運，則 上泛為痰，下注為帶。治先解凝制靜，以滌痰湯加減。藥用制南星６克、姜半夏 ６克、陳皮６克、菖蒲９克、制香附９克、丹皮９克、赤芍９克、川柏６克。服 葯１２劑後精神略振，並有小腹酸脹感，乃因勢利導，改以當歸１５克、丹參１ ５克、川芎４５克、雞血藤１２克、馬鞭草１２克、鬼箭羽１２克、威靈仙１２ 克、仙靈脾１２克、川牛膝１２克，養血活血，除濕通絡。１０餘劑後，果使經 轉，但量甚少。如此按月調治約七八個月，痰濕漸化，體重亦減，下肢發脹及皮 膚瘙癢消失。以後經水雖不準時，但能自轉。惟仍感神疲嗜睡，納呆便溏。患者 體豐濕盛，脾腎陽虛，氣血滋生乏源，所以平時宜溫脾益腎，調補氣血，以靜待 動，用參苓白朮湯加肉桂、鹿角片、巴戟、仙靈脾；行經期間以四物湯合通瘀煎， 養血活血通瘀。以後經量逐漸增多，如此動靜結合，先攻後補，而收全功。 二、絡道阻塞勿忘補氣朱丹溪曰：「陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮， 一系在下，上有兩歧，中分為二，形如合缽，一達於左，一達於右。」「一系」 指宮頸， 「二歧」指由胞宮分出的兩根輸卵管， 左右各一， 這是精卵結合的通道， 助胞宮以成孕。輸卵管阻塞性不孕約佔不孕症的３０～３５％，治療頗為棘手， 現多以活血通絡法治療為主， 伴有炎症者， 兼以清熱解毒化濕法治之。 朱氏認為， 絡道阻塞或不暢，血瘀氣滯者有之，濕熱蘊結者亦有之，氣虛鼓動無力者亦非少 見。前二者需疏通清利，而後者則宜以補氣法治之。《內經》曰：「氣主煦之， 血主濡之。」《難經》曰：「氣者，人之根本也。」氣血充沛，五臟安和，經脈 通暢，沖任充盛，經孕如常；氣血虛衰，則沖任衰少，胎孕難成。 現代醫學證實， 輸卵管的正常、 有規律的蠕動是精、 卵運行結合成孕的必要條件， 氣虛則胞絡蠕動乏力，造成不暢，甚則阻塞不通。此類病人基礎體溫每每爬行上 升或波動，症見神疲乏力，腰膝酸軟。舌淡嫩、苔薄白，脈沉細軟。朱氏謂，中 西醫應取長補短，臨證勿囿西醫病名，絡道阻塞不暢這一局部病變常是整個病機 的反映，臨床總以辨證為要。 例：楊某，３４歲，初診１９９０年７月６日。結婚三年未孕，腹腔鏡檢查：雙 側輸卵管通而不暢。測基礎體溫有雙相，但呈爬行上升。自感神疲嗜卧，腰脊酸 軟，性慾淡漠，大便時溏。舌淡紅、苔薄白、邊有瘀斑，脈細軟。證屬脾腎不足， 氣血兩虛，予健脾益腎、補氣養血之法，藥用參芪四物湯加川斷、桑枝、桑寄生、 狗脊、菟絲子、覆盆子、懷山藥等，排卵期酌加石楠葉、仙靈脾、巴戟；便溏加 焦白朮、芡實、補骨脂等。調治半年，精力充，大便實。１９９１年２月１日復 診，經水過期１０日未轉，尿ＨＣＧ陽性，繼以健脾益腎，養血安胎，當年得子。 三、經行乳脹非獨肝鬱足厥陰肝經上膈，布胸脅，繞乳頭而行；足陽明胃經起於 鼻翼兩側，從缺盆部直行之脈經乳中直至足背上，故古人有「乳頭屬肝，乳房屬 胃」之說。肝之性最急，宜順而不宜逆，順則氣安，第四卷４８１逆則氣動。恚 怒憂思抑鬱則傷肝，疏泄失常，乳絡阻滯不暢。經前陰血聚於下，沖脈氣盛，循 經上逆，發為經前乳脹，日久成結成核，故世人慣以疏肝解郁法統之。朱氏認為 女子以血為用，經孕產乳、數耗陰血，「腎者主水，受五臟六腑之精而藏之」， 腎水者藏陰之根本也。腎之經脈起於湧泉，「由內廉而上，在太陰經之後行入乳 內，傍近膻中。」腎水虧乏，水不涵木，肝木失榮則成郁或逆，發為經前乳脹， 甚者接近排卵期已脹痛難忍。遇此若一味疏肝，則陰血更虛，乳脹愈甚，非滋腎 平肝不能治。朱氏常用生熟地、女貞子、旱蓮草、桑椹子、玄參、沙參等滋養腎 陰；淡芩、青蒿、鉤藤、夏枯草、川楝子等清解肝熱，少佐代代花、綠梅花、柴 胡等疏肝鬱， 路路通、 王不留行通絡止痛， 更年期經前乳脹者喜加紫草、 生牡蠣、 白花蛇舌草，效果尤佳。 例：張某，４５歲，１９９１年４月２２日初診。近一年經間乳房脹痛，經前尤 甚，不敢觸衣，經行自緩，經期延長，經量偏多，煩熱口燥，神疲膝軟。末次月 經４月２日，９天方凈，時值經間，諸症蜂起，觸之乳房脹硬。舌暗紅、苔薄膩 少津，脈細滑帶數。證屬時屆更年，腎虛肝旺，沖任氣滯，乳絡失和。治擬滋腎 平肝，疏沖和絡。予女貞子、旱蓮草、桑椹子、生地、玄參、青蒿、夏枯草、紫 草、生牡蠣、白花蛇舌草、川楝子等，服藥１０餘劑，５月１９日經汛延期而至， 乳脹大減，煩熱悉消，經量適中，６天凈。再繼以滋腎平肝調治２個月，經前乳 脹未發。 四、止血四法通澀清養血乃身之本，循行脈中，周流不息，調和五臟、灑陳六腑， 滋養神氣，濡潤筋骨。女子經孕產乳皆以血為用，雖有經期、產後之出血（經血、 惡露），但有正常的期、量，反之為病態。出血乃婦科一大症，如崩漏、月經過 多、經行吐衄、經間期出血、胎漏以及惡露不絕等，其中以崩漏最為常見。《醫 部全錄》謂：「婦人崩漏，最為大病。」朱氏精於辨證，用藥簡捷，止血頗具章 法。歸納為通、澀、清、養四法。 （一）通———祛瘀止血，引血歸經通者，通因通用也。因瘀血阻絡，血不循經 而致崩漏乃臨床所常見，其因不一：或肝氣鬱結，氣滯血瘀；或郁久化熱，血熱 煎熬成瘀；或經期感寒飲冷，寒凝血滯；或產後殘瘀未盡，新血不得歸經；或氣 虛運血無力，留滯成瘀；也有因血室未閉，誤犯房事，熱瘀交結。由瘀致崩漏， 必先祛瘀，瘀散脈通，出血自止。朱氏常用祛瘀止血藥蒲黃炭、熟軍炭、山楂炭、 花蕊石、牛角腮、茜草、三七末，以及仙鶴草合益母草，中成藥震靈丹。朱氏謂 血瘀有氣滯、氣虛、陽虛血寒、外傷脈絡以及與寒、熱、濕、痰等邪氣夾雜之別， 故運用祛瘀止血藥需酌情與理氣、清熱、溫經散寒、益氣養血、滋補肝腎等法相 結合。妊娠胎漏下血，前人忌用活血化瘀之品，朱氏認為血貴濡潤宣通，安胎之 方佐以活血化瘀之品可以促進血供，達到養血活血安胎之效，孕前有子宮內膜異 位症、盆腔炎經常腹痛者尤宜。有些久漏病人常伴全身乏力，懶言少氣，腰膝酸 軟，乍見一派虛象，萬不可見虛誤補，須注意有虛中夾瘀之證，所謂「久漏必有 瘀」，往往瘀血排除，流血即止，所伴癥狀亦隨之減輕。 （二） 澀———止血塞流， 勿忘澄源澀者， 收斂固澀， 止血塞流。 前人止崩有「塞 流、澄源、復舊」三法。朱氏主張三法需密切配第四卷４８２合。出血是一癥狀 表現，其因有寒熱虛實之別，故止澀塞流應與澄源並舉。若不審病源盲目止澀， 往往塞而不止，即使暫時止住，也易複發。如傅山謂：「世人一見血崩，往往用 止澀之品， 雖亦能取效於一時， 但不用補陰之葯， 則虛火易於衝擊， 恐隨止隨發， 以致終年累月不能痊癒者有之。 」臨床選擇具有雙相調節或雙重作用的止血藥組 方，如活血止血藥，已見前；涼血止血藥：生地炭、旱蓮草、鹿銜草、藕節；益 氣止血藥：焦潞黨、焦白朮、炒懷山藥、芡蓮須；補血止血藥：地黃炭、蒲黃、 阿膠；固腎止血藥：炒杜仲、炒川斷、桑螵蛸、旱蓮草、?麻根、覆盆子、山萸 肉、五倍子；溫經止血藥：炮姜、艾葉、赤石脂等。 （三）清———清熱涼血，血靜則寧婦女「崩症熱多寒少」，熱有實熱、虛熱之 分。其因有過食辛辣；有風熱外襲、熱入血室；有郁怒傷肝，肝火內熾、熱迫血 行；有非時行房，熱瘀交阻；也有時屆更年，陰血虛損，肝旺腎虛。 血「靜則歸經，熱則妄作」，欲使血止，務使熱清，熱清血自寧。血熱出血，勢 急色紅，煩熱口渴不欲飲、舌深紅，苔薄少津，脈弦數；而陰虛出血，多見舌暗 紅，脈細弦數。實熱出血，朱氏常用生地、大小薊、地榆、側柏葉、椿根皮、炒 丹皮、白頭翁、玉米須、貫眾炭等；若經行吐衄，多選用白茅根、藕節、炒山梔； 盆腔炎之熱瘀交結經淋腹痛者，需加清熱解毒、活血化瘀葯，如蒲公英、紫花地 丁、敗醬草、紅藤、柴胡、玄胡、川楝子、熟軍炭之類。陰虛出血，常用二至丸、 ?麻根、桑螵蛸、龜銜膠、鹿銜草、生地炭等，注重在補陰之中行止崩之法，桑 椹子、山萸肉、枸杞子、麥冬均可選用，俾肝腎陰血充足，血無熱迫，則寧靜如 常。 （四）養———扶正固本，復舊善後養者，一為扶正補虛而止血，一為復舊善後 防複發。宋·陳自明《新編婦人良方補遺大全》曰：「婦人崩中者，由臟腑傷損， 沖脈任脈血氣俱虛故也。 」五臟之中， 「脾健則統血， 肝平則納血， 腎足則固血。 」 沖為血海，任主胞宮，若沖任受損，則經血失約。肝腎乃沖任之本，肝主疏泄而 司血海， 腎主胞宮而藏精氣， 精血同源， 肝腎一體， 故前人謂「補肝腎即補沖任」。 臟腑經脈虛損多由稟賦不充，後天失養，勞傷過度，將息失宜；或由郁怒驚恐， 損及臟腑而致沖任不固，崩漏不止。脾虛失統，治以健脾攝血；腎陽虛衰，精血 不固，治以溫腎固沖；腎陰不足，肝火偏亢，治以滋腎平肝、固攝沖任。心主血， 「心和則血生」，崩漏出血病人情緒極易緊張，心神不安，血海難寧。《醫部全 錄》曰崩漏「治當大補氣血之葯，奉養脾胃，微加鎮墜心火之葯，治其心，補陰 瀉陽，經自止。」朱氏遇此多選用遠志、朱茯苓、酸棗仁、淮小麥、合歡皮、首 烏藤之類養心疏肝安神，療效頗顯。 崩漏日久，氣血耗傷，臟腑虛損，故需復舊善後，既恢復臟腑氣血功能，又防止 複發。如《葉氏竹林女科》所說：「如不端本，則散失之陽，無以自持。」《丹 溪心法附余》也謂：「若只澄其源而不復其舊，則孤子之陽無以立。」朱氏認為 復舊善後需注意幾點： ①純虛無邪則補益兼以固澀之品， 治以脾腎， 可用八珍湯、 歸脾湯、左歸丸、右歸丸等方；②本虛兼有宿疾，如子宮內膜異位症、子宮肌瘤， 治宜補虛兼以祛瘀、清熱、軟堅消瘤；③青春期、生育期婦女崩漏之復舊，要促 排卵，調周期，而更年期婦女則需促其絕經；④慎房事、勿勞作、怡情志。 第四卷４８３（五）四法兼備，知常達變通、澀、清、養是朱氏常用的止血四法， 由於崩漏出血病入症情複雜，臨證實踐中四法多兼而用之。 １通澀兼施（祛瘀止血法）：單通恐經行量多或傷及腎氣，單澀（止）懼留瘀之 弊，故寓通於澀。朱氏常取葯如仙鶴草配益母草、熟軍炭合炮姜炭、川牛膝伍川 斷，以及具有通澀雙相作用的藥物如楂炭、茜草、花蕊石、海螵蛸、三七末等組 方。通澀比例視情而定，或以通為主，輔以止澀；或以澀為主，佐以活血。 ２清通兼顧（清熱化瘀法）：宜於熱瘀交結之經淋崩中伴腹痛，常見於經期或產 後誤犯房事、人流或放環後感染、子宮內膜異位症、子宮肌瘤、盆腔炎等症。朱 氏多用蒲公英、紫花地丁、敗醬草、紅藤、蒲黃、赤芍、柴胡、玄胡、川楝子、 茜草、楂炭、劉寄奴等葯。 ３清養並舉（清肝益腎法）：宜於素體陰虛內熱或出血日久，陰血耗傷，虛熱內 生，迫血妄行者，滋水涵木，相輔相成。朱氏常用生地、白芍、淡芩或青蒿、地 榆、側柏葉、椿根皮、女貞子、桑椹子、枸杞子、旱蓮草；心火盛加川連、蓮芯、 炒山梔、朱燈芯、遠志等；更年期加紫草、白花蛇舌草、夏枯草、生牡蠣等。 ４澀養並重（益氣止血、益腎固沖法）：張從正曰：「邪未去而不言補，補之則 適足資寇。」澀養之法宜於瘀血已凈，脾腎氣虛，沖任固攝乏力者。取補養和固 澀止血藥同用，也可選澀養兼備之葯。朱氏善用芡實、蓮須、桑螵蛸、海螵蛸、 仙鶴草、仙桃草、山萸肉、覆盆子、五倍子、金櫻子、焦潞黨、焦白朮。 ５通澀清養四法並舉（清熱養陰、化瘀攝沖法）：宜於陰虛內熱兼有瘀滯之崩漏 出血，如更年期伴子宮肌瘤之出血、子宮內膜異位症或盆腔炎病久陰血已耗，經 行腹痛量多夾瘀之症。 朱氏亦提倡辨證與辨病相結合，如遇經漏、胎漏，用藥出血不止，須注意有無宮 頸息肉； 對經淋不止， 尤其是更年期、 老年期經斷復來者， 尤須排除子宮內膜癌。 五、寧神定志顧護胎元歷代醫家對安胎之法各有所論，汪石山有養血健脾、清熱 疏氣為主之說；趙養葵提出了固腎安胎；葉天士主涼血順氣安胎；其中以朱丹溪 「清熱養血安胎」對後世影響較大。先賢所論安胎諸法，悉從其親身實踐總結而 來，然如景岳所說：「胎氣不安，證本非一，治亦不同。……去其所病，便是安 胎之法。」同時又指出：「安胎之方不可執，當隨證、隨經，因其病而葯之，乃 為至善。」朱氏臨證善於體察婦人之情及致病之由，對安胎之法，自有其獨到之 見。經長期臨床觀察，婦人受妊之後，常有「胎不安則寐亦不安」之情，提出安 胎還須使妊婦神志安寧。 蓋女子以陰血為主，陰血易耗難成，受妊之後陰血聚下以蔭養胎元，陰血偏虛， 肝木失於濡養，致虛火旺盛。其次，婦人性善抑鬱，受孕之時，生理狀況發生突 然變化，若精神一時未能適應，情緒常易緊張不安。尤其前有墮胎史，或多年艱 嗣，思子心切，一旦受孕而見有腰酸、見紅、小腹隱痛下墜等胎動不安諸症，或 因妊娠惡阻嘔吐不食，難免憂心忡忡，以致寢食不安，心緒不寧。「心為五臟六 腑之大主」，悲哀憂思則心動，心動則五臟六腑皆搖。七情所傷可致胎動不安甚 至胎墜，古人對此早有訓誡。胎兒在母腹之中，全賴母之真氣，情志失調，臟腑 不安，氣血難第四卷４８４以順和，胎必失所養。 《女科集略》云：「受妊之後， 宜令鎮靜，則血氣安和。」《竹林寺女科秘要》又云：「胎氣宜清不宜熱，宜靜 不宜動。」因此，安胎同時應使妊婦神志安寧，亦為安胎之要。朱氏喜在安胎藥 中加用鉤藤、首烏藤各１５克，謂鉤藤能平肝清熱安胎，首烏藤則養血安神，二 葯相伍，共奏清熱平肝，寧神定志以安胎元之功。寐安神寧，肝得濡養，則氣血 平調，胎亦有所養。 況西醫在治療胎漏、 胎功不安或妊娠惡阻時亦常輔以鎮靜藥物如安定、 利眠寧等。 中藥則除具有鎮靜寧神作用之外，尚有通過調整臟腑陰陽平衡，從而改善、緩解 癥狀，使神志清寧，情志安然，達到安胎的目的。安胎的同時，注意妊婦精神情 志的調治，是朱氏安胎法中的獨到之處。 如治陳某案，患者２８歲婚後孕一次不慎致胎墜，此乃第二次受孕，刻下已二月 有餘，尿妊娠試驗陽性。覺神疲乏力，兩目乾澀，腰際酸楚，大便艱結。因第一 胎流產，恐再蹈覆轍，以致煩躁不安，夜寐不佳，白晝頭痛。舌質紅、苔薄少津， 脈細滑。辨為陰血不足，虛火旺盛，肝氣上逆。 治擬清熱養陰，平肝寧神以安胎元。藥用：生地１２克、淡芩６克、白芍９克、 鉤藤（後入）１５克、首烏藤１５克、合歡皮１２克、女貞子１２克、桑椹子１ ２克、?麻根１２克、柏子仁１２克、陳皮４５克，葯後寐安神寧，肝熱得平， 諸症亦除。 六、不孕症辨證論治女子結婚兩年以上，配偶健康，精液檢查正常而不受孕，或 正產、流產後又有兩年不孕者，稱為不孕症。前者為原發性不孕，後者為繼發性 不孕。有的屬於生理性的，也有屬於病理性的。除了屬於病理變化引起的不孕症 外，若是先天性的生理缺陷，如無子宮、無卵巢、無子宮內膜，實質性的子宮和 實質性輸卵管等等，則非藥物所能解決。 祖國醫學對不孕症的認識，在《濟陰綱目·求子篇》中說：「婦人之不孕……當 求源而治之， 至於大要則當審男女之尺脈。 」又說： 「有因邪傷沖任， 宿疾淹留， 傳遺臟腑，或子宮虛冷，或氣旺血衰，或血中有伏熱，又有脾胃虛損不能營養沖 任。」這說明古人認為不孕症不能單獨責之女方，並須詳審不孕原因。首先要審 男女之尺脈， 這是因為尺脈屬腎， 腎藏精氣， 主生長發育和生殖。 臟腑功能正常， 氣血旺盛，陰陽平衡為受孕基本條件。如稟賦不足或婚後縱慾則氣血虧欠，沖任 虛損而致不孕。其次，當審女方有無邪傷沖任，而致經帶為病，絡道受阻，胞寒 胞熱，體盛痰多，脂膜壅塞胞中，均能導致不孕。同時須注意雙方情懷和諧，交 之以時，否則亦為不孕原因之一。 不孕症在臨床上分虛實兩大證型。虛證分脾腎陽虛和肝腎陰虛；實證主要是沖任 受損、絡道受阻；也有虛實並見者。治療應按審因論治，治病求本的原則，實則 攻之，虛則補之。如有經帶症瘕等證，則當先治病調經，再論種子。 （一）虛證１脾腎陽虛經期不準，量少、色淡或閉經，神疲納呆，畏寒，腰部酸 楚有寒冷感。性感淡漠，大便溏薄。 脈沉細遲，尺脈沉細軟，舌淡苔薄有齒印。基礎體溫單相型或呈爬行上升，輸卵 管造影顯示暢通。治法分三個階段進行。 第一階段：健脾和胃，養血調經。 第四卷４８５方葯：党參１２克、白朮９克、茯苓９克、炙甘草４５克、陳皮６ 克、姜半夏６克、廣木香４５克、砂仁３克（後下）、當歸９克、赤白芍（各） ９克。 成藥：十全大補丸、人蔘養榮丸、歸脾丸、附子理中丸等可酌情選用。待脾胃調 和，氣血充足，月經通調，然後轉入第二階段調治。 第二階段：溫養沖任，益髓填精（適用於排卵不理想者）。 方葯：党參９克、黃芪９克、當歸１２克、白芍９克、川芎４５克、熟地１２克、 菟絲子１２克、覆盆子１２克、紫河車９克、鹿角片９克、巴戟天９克、甜蓯蓉 １２克。 上藥於經凈後起服約７～１４劑，以冀基礎體溫出現典型雙相曲線。 第三階段：溫腎助孕。 方葯：党參１２克、黃芪１２克、當歸１２克、熟地１２克、鹿角片９克、仙靈 脾１２克、仙茅１２克、巴戟天９克、石楠葉９克、蛇床子９克、四制香附丸１ ２克（包煎）。 上藥於月經周期的第十一天起服，用５～７劑。 ２肝腎陰虛月經失調，量少、色紫或閉經。頭暈失眠、心悸、咽喉干痛、口苦口 糜，便堅，面色萎黃或有色素沉著，腰痛肢軟。脈弦細、尺弱，舌紅或暗紅、少 苔或剝。基礎體溫雙相或高溫雙相，輸卵管造影通暢。治療分兩個階段進行。 第一階段：滋補肝腎，養血調經。 方葯：制黃精１２克、生熟地（各）９克、赤白芍（各）９克、紫丹參１２克、 沙參６克、麥冬６克、臍帶１條、巴戟９克、甜蓯蓉１２克、山萸肉９克上藥服 後使沖任得潤，胞宮充盛，基礎體溫轉為典型雙相，然後進入第二階段以補腎助 孕為法。 第二階段：滋腎助孕。 方葯：熟地１２克、杞子９克、菟絲子１２克、覆盆子１２克、山萸肉９克、石 楠葉９克、巴戟天９克、仙靈脾１２克、紫石英１２克、制黃精１２克上藥於月 經周期的第一天起服５～７劑。 （二）實證１邪傷沖任，濕熱內蘊小腹一側或雙側刺痛，經臨更甚，經前乳房作 脹，腹脹，月經失調，量或多或少，色紫質粘，經後有穢帶。脈弦數，舌紅苔膩。 基礎體溫多雙相，盆腔檢查有炎性病變，輸卵管造影通暢或欠暢。 治則：清熱利濕，疏肝調經。 方葯：生地１２克、丹皮９克、赤芍９克、蒲公英１２克、紅藤１２克、柴玄胡 （各）６克、廣鬱金９克、知母、黃柏（各）９克、川楝子９克。 新邪為病時，以清熱利濕為主，疏肝調經為輔。舊邪肝鬱時，以疏肝調經為主。 上藥於經前有乳脹預兆時即服，期中加路路通１２克、娑羅子１２克、廣地龍１ ２克。 ２沖任阻滯，胞脈閉塞久婚不孕，乳脹腹脹，經事後期量少或閉經，體肥神疲， 腰酸，性感淡漠。脈弦細或濡細，舌第四卷４８６暗苔膩。盆腔檢查：陰性。基 礎體溫單相或雙相，輸卵管造影多阻塞。 治則：理氣通滯。 方葯：制香附９克、枳殼６克、留行子１２克、娑羅子１２克、路路通１２克、 菖蒲９克、沉香粉１５克（吞服）、小茴香３克、月季花６克。 上藥於期中及經期前服用，同時配合通液治療，每次月經乾淨後三天始，排卵期 止，隔日通液一次。 ３瘀阻瘕聚經水不調，量多或少，腹痛由輕漸劇、拒按，腰骶酸楚，肛門有墜脹 感。脈弦細，舌紫有瘀點。盆腔檢查子宮後穹窿可摸到結節或附件腫塊；輸卵管 造影通暢或欠暢；基礎體溫雙相或單相。 治則：化瘀破結，調理沖任。 方葯：蒲黃（包）１２克、五靈脂（包）１２克、三棱１２克、莪術１２克、青 陳皮（各）６克、柴玄胡（各）６克、劉寄奴１２克、石打穿１８克、血竭粉３ 克（吞服）。 上藥於期中至經行停服。如肝腎不足者，待經凈後調補。 （三）臨床體會１不孕症患者有病當先治病，病除經調則氣血充沛，陰陽平衡。 平時宜節慾貯精，精血充足，交之以時，胎孕乃成。 ２治療宜辨證求因，審因論治，專方不能解決各種不同類型之不孕症，且用藥須 分階段，如此用藥力專，可取捷效。 ３不孕患者如輸卵管造影診斷為阻塞， 而且有附件炎者， 系濕蘊沖任、 絡道受阻， 治當清熱利濕，治病為主。如病久熱輕濕甚者，用辛溫芳開之品、除濕通絡，乃 能受孕。若因輸卵管結核、為鈣化疤痕阻塞，則非藥物所能奏效。 ４用中藥促排卵必須要辨證，非以溫腎壯陽概括。如陰虛火旺更用陽葯，則胞宮 受熱灼傷而精血枯竭導致閉經。 七、 閉經證治閉經是婦科常見病和多發病之一。 閉經時間過長， 會出現頭暈神疲、 胸腹悶脹、食慾和精神不振等癥狀，故古代醫家對此病向來非常重視。有關閉經 的論述最早當推《黃帝內經》，嗣後在《金匱要略》及歷代婦科專著得以不斷充 實，人們對閉經的認識也漸次越來越豐富，茲擇其要而概括之。 《素問·評熱病論》 曰： 「月事不來者， 胞脈閉也。 胞脈者， 屬心而絡於胞中。 」 《素問·陰陽別論》曰：「二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月。」《金匱 要略》曰：「婦人之病，因虛、積冷、氣結，為諸經水斷絕。」朱丹溪曰：「夫 經不通，墮胎多產傷血，或因久患潮熱消血，或久發盜汗耗血，或因脾胃不和， 飲食少進而不生血，或痢疾失血……故血閉而不行。」劉完素曰：「女子不月， 先瀉心火，血自下也。」第四卷４８７李東垣曰：「婦人脾胃久虛，形體羸弱， 氣血俱衰而致經水不行。」張景岳認為，閉經有血枯與血隔之不同，血枯屬虛， 血隔屬實，但閉經絡為虛證，故治療一以補養，一以補而通之。 （一）病因病機祖國醫學認為沖脈為「十二經之海」、「沖為血海」、「任主胞 胎」。肝藏血與沖脈相連，腎系胞宮與任脈相連；脾統血、主運化，為氣血生化 之源；心主血，心氣下通，使月經正常來潮。女子以血為本，血為氣母，氣為血 帥，月經的構成有賴於氣血的生化調節。故閉經的形成與經絡、氣血、臟腑功能 失調有密切的關係。 閉經的原因很多， 根據審證求因的原則， 結合臨床分述如下： １血虛因素大出血、 滑胎、多產、房事過密、久患熱病爍血，或脾胃不和，或久痢、久瘧，或食少而 生血乏源，以及寄生蟲等引起血海不充，胞宮空虛，導致閉經。 ２情志因素以憂思過度、情志鬱結為主。 《婦人良方》曰：「……感憤而不得言， 多有閉經之虞。 」此由七情傷肝， 肝氣鬱結則血滯， 引起經水不通， 進而肝克脾， 致使脾氣不暢，運化失職，水谷精微化為痰濕，以致壅滯胞脈，阻礙血海暢通， 引起經閉。 ３食物和藥物因素過飲生冷或久服寒葯則寒凝血滯； 嗜食辛熱之品或久服熱葯則 熱灼陰傷。其他如久服大劑量鎮靜葯等都能導致沖任失和的閉經。 ４外邪入侵直接損害沖任、胞宮的病變，如子宮內膜結核以及產傷引起的急性子 宮內膜炎等，都可產生閉經。 ５先天性畸形如無子宮、無卵巢、無子宮內膜、無陰道及處女膜閉鎖等先天因素 的閉經。前人記載的螺、紋、鼓、角、脈即屬此範疇。 （二）辨證論治祖國醫學對閉經的治療同樣是從整體觀入手，審證求因，循「虛 則補之， 實則瀉之」的規律， 臨證須辨證與辨病相結合， 中西藥並進， 可奏捷效。 總其臨床諸證，有肝腎不足，氣血兩虛，肝鬱氣滯（或氣滯瘀阻），痰濕阻絡， 寒凝血滯，熱結血滯等型，但不外乎虛實二端。 １肝腎不足患者多先天稟賦不足，經水初潮遲至或過早即至。已婚者房勞縱慾， 精血耗損。望診見面色晦暗，眼眶發黑，雙目無神。症見頭暈耳鳴、口燥便堅， 陰液分泌甚少。脈細、舌暗、苔薄欠潤。病程日久，陰損及陽，性感淡漠，漸致 不孕。 治法：滋養肝腎，填補精血。 方葯：當歸、赤芍、熟地、懷山藥、山萸肉、巴戟肉、鹿角片、川斷、川牛膝其 中，歸、地等養血之品合鹿角等血肉有情之物，以資其肝血腎精。亦可參景岳的 歸腎丸、 第四卷４８８傅山的調肝湯化裁。 待症情好轉， 精血充盈時， 酌加澤蘭、 紅花、益母草等活血催經。 ２氣血兩虛如因出血過多，久患慢性疾病，或納少便溏經久不愈而致的閉經，必 損脾腎。脾腎兩虧，則氣血化源不足，遂致血海空虛而經閉。證見神疲、眩暈、 納少、便溏或結，肢軟畏寒。脈細軟，舌淡、邊有齒痕、苔薄。 治法：健脾益腎，調補氣血。 方葯：党參、白朮、茯苓、當歸、熟地、川芎、雞血藤、制附塊、桂枝、乾薑、 炙甘草。 此法考慮到先、後天的生理、病理的相互關係，通過健脾益氣養血以資腎精，並 以附、桂之溫腎助陽化氣而加強脾運，達到脾氣旺盛，腎精充沛，則癸水自行。 此乃「寓通於補」、「補而通之」之意。 ３肝鬱氣滯肝喜條達， 易於怫鬱。 肝鬱能使氣滯瘀阻而致經閉。 患者多落落寡歡， 時感胸脅脹滿，納少神疲，心煩抑鬱。脈弦細，舌暗、苔薄。 治法：疏肝解郁，理氣調經。 方葯：柴胡、當歸、赤芍、生地、川芎、香附、青皮、玄胡、桃仁、紅花。 方取疏肝解郁的逍遙散合養血活血的四物湯化裁，如氣滯腹脹甚宜加三棱、莪術 等行氣破滯之峻品。同時，尚需開導患者怡情悅性，以解除其肝鬱之精神因素， 服藥才能奏效。 ４痰濁阻絡痰濁閉經以身體肥胖為主要癥狀。可見經水漸少而致經閉，平素神疲 嗜睡，納呆多痰，白帶較多，或四肢麻木，脘腹脹滿，大便鶩溏。脈濡、舌淡、 苔薄。當責之脾虛運化失職，而致濕聚脂凝，胞脈受阻，營衛不得宣通，血海空 虛而經閉。 治法：健脾疏化，理氣調經。 方葯：蒼白朮、茯苓、姜半夏、南星、菖蒲、枳殼、香附、馬鞭草、鬼箭羽、陳 皮。 輕則選用二陳湯、越鞠丸合啟宮丸加減，重者宜蒼附導痰或滌痰湯化裁。如肝熱 體壯，情志不悅，心氣鬱結，脾土受侮而痰火膠結，陰津被劫而致閉經，症見頭 痛面紅，心煩便堅，脈弦，舌紅少津。則宜疏肝氣、瀉心火，擇涼膈散合丹梔逍 遙散加減。 ５寒凝血滯寒凝血滯之閉經多發於青春期女子、腎氣不足的羸弱之體。由於恣飲 生冷， 或感受寒邪， 或久服涼葯而致寒凝血阻之經閉。 症見形寒肢冷， 面色少華， 食少懶言，少腹冷痛，大便溏薄。 脈沉細，舌暗或淡。 治法：溫養沖任。 方葯：當歸、赤芍、熟地、川芎、陳皮、香附、三棱、莪術、楂肉、青皮。 寒凝較重者可酌加紫石英、鹿角片、巴戟、紫河車等溫養之品。同時選右歸丸１ ０克，每日分二次吞服，共２０天；繼用烏雞白鳳丸每日一丸、溫開水化服，共 ７天。如經水仍未轉，再服以上煎劑７～１０劑。景岳云：「……欲以通之，無 如充之。但使雪消，春水自來，血盈則經水自至。」經水已行，日後亦宜常服右 歸丸、烏雞白鳳丸、十全大補丸等成藥，以善其後。 ６熱結血滯此證多發於已婚經產婦女。由於胞宮胞脈受損，或熱邪侵襲沖任等， 使沖任之陰血受灼而第四卷４８９與瘀熱交結。 症見發熱， 口乾咽疼， 便堅腹痛， 溺赤等。脈弦細帶數，舌紅、苔少或剝而少津。 治法：清熱涼血通瘀。 方葯：丹參、當歸、生地、赤芍、沙參、麥冬、枸杞、川楝子、紅藤、敗醬草。 此法以祛邪清熱為先。如瘀熱甚者，可選三黃四物湯合銀花、連翹、紅藤、敗醬 等；待邪去熱消，然後加三棱、莪術，重在行滯通瘀。但多次刮子宮，內膜損傷 過度，或陰虛火旺、潮熱閉經者，宜一貫煎或百合固金湯加減。如有結核菌侵入 胞宮，在活動期，須與抗癆法並進。 總之，閉經的原因多而複雜，遷延日久必有不同的癥狀出現，臨床證治，除根據 辨證求因，審因論治外，尚需結合實驗室檢查，力求準確地把握其病因病機，方 可對症施藥。 附１：溢乳閉經證治閉經伴有溢乳，稱溢乳閉經，多發生在產後或因服用某種葯 物引起，月經往往由稀發到閉止，診治必須排除腫瘤。 本病的症情較為複雜和頑固，遷延日久，能使生殖系統萎縮，治療也頗為棘手。 試就臨床經驗所及，談談認識和體會。 １月經和溢乳的生理祖國醫學關於人體統一性的認識，婦科和其他各科一樣，首 先是要以內在相互聯繫的觀點，全面地整體地認識女子的生理特點。 女子在解剖上有胞宮和乳房，分別為經妊和哺乳的器官，胞宮在臟腑經絡的聯繫 中，以沖任兩脈對胞宮的作用最為密切。《靈樞·五音五味篇》：「沖脈、任脈 皆起於胞中。 《素問·上古天真論》 「……任脈通， 」 ： 太沖脈盛， 月事以時下。 」 論證了月經的調暢，主要取決於沖任的通盛。而沖任皆循腹至胸，與肝、胃、腎 三經相關。肝脈經由期門（位於乳下），胃自缺盆而下於乳、胞脈繫於腎。可見 乳房、沖任、胞宮在婦女生理上，自有內在的渠道可以溝通。而作為人體物質基 礎的「血」，則來源於水谷，化生於五臟，因胃的攝納充養，肝的疏泄，沖任的 通盛，經血乃按時而下。經、乳二物在性質上是一源二歧。婦女產後哺乳期，陰 血上溢為乳則經閉，斷乳經行則乳歇，這是正常的生理現象。 ２溢乳閉經的病因病機哺乳期過長的婦女，斷乳後可能有一段時期的閉經，也可 能一段時期乳汁不斷，爾後逐漸正常。但有產後不哺乳或斷乳後逕自溢乳而經閉 者，亦有與產育無關，發生在更年期或服某種激素藥物，致溢乳而經閉不行者， 皆為病理現象。 溢乳閉經，前人鮮有論述，《竹林女科》論閉經，以「乳眾血枯」名，治以十全 大補湯；《濟陰綱目》乳病門談到：「有未產前乳汁自出者，謂之乳泣。」治選 十全大補丸、逍遙散、歸脾湯等方，但未闡明溢乳與月經失調的關係。 古人向有「女子乳頭屬肝，乳房屬胃」之說，而經乳的調節與沖任有密切關係。 經云：「沖脈為病，逆氣而里急」，溢乳是「氣逆」，里急則經閉，可理解為本 病的機轉之一。 因此，凡情志抑悒，肝氣鬱結，或過食辛辣，胃熱壅滯，皆可使沖脈氣機失於條 暢而造成「里急」。里急則沖氣無由下達，血亦無下達之路，於是，不化經而上 逆為乳、溢乳閉經遂成。 其次，勞倦過度，損及氣血，房事不節，傷及肝腎，氣血統攝失司，不能與心相 交，心陽之氣不得下降，陰血不能按時下注胞宮而為月汛，則反順為逆，血不歸 正而上溢為乳汁。 第四卷４９０滋將近年收集的１６例有溢乳的月經失調案例， 根據其臨床癥狀表 現，分為以下三型。 （１）肝腎虧損，肝氣上逆症見經水由落後量少而至經閉，乳汁泌溢，質稀，腰 痛神疲、頭暈、便堅、面色晦暗、乳脹、情志抑鬱。脈弦細，舌暗、苔薄。 治宜疏肝養血順經。方以四物合逍遙散加減：當歸９克、生地、丹參、赤芍各１ ２克、川芎４５克、柴胡６克、鬱金、制香附各９克、蒲公英□克、全瓜蔞１２ 克、枳殼６克、川牛膝９克、留行子１２克。 （２）脾腎不足，氣血兩虛症見經閉不行，乳汁自溢，質清稀，面色白光白，頭 暈腰疼，納呆便溏、畏寒。脈細緩，舌淡，邊有齒痕、苔薄。 治宜健脾益腎，調補氣血。 方以聖愈湯合右歸丸加減：党參、黃芪、赤白芍、枸杞子、巴戟肉、鹿角片各９ 克、當歸、熟地、懷山藥、雞血藤各１２克、川芎４５克、肉桂３克。 （３）腎虛血枯，心肝火旺症見經閉不行，乳汁自溢，質稠色黃、乳頭癢、頭痛、 寐不安、心煩易怒、咽喉干痛、便堅溲赤。脈細數，舌紅、苔薄。 治宜清熱養陰，疏肝理氣調經。 方以四物、增液合逍遙丸加減：當歸、生地、赤芍、鉤藤、肉蓯蓉各１２克、玄 參、柏子仁、澤蘭、川牛膝、逍遙丸（包煎）各９克、川芎４５克、麥冬、淡子 芩各６克。 ３體會 （１） 本病為閉經之重症， 婦科檢查有子宮萎縮者， 符合前人「血枯經閉」 的論述，所以病程較長，患者應耐心治療，且首先要排除腫瘤。 （２）本病患者多伴情志抑鬱癥狀，可見與肝鬱有密切關係，但視其體質強弱， 病程長短，或因肝鬱，或因體虛，分別予以辨證論治。 （３）本病每由月經稀發而漸至閉經，所以貴在早期治療，且於愈後亦每因內外 因素的干擾而複發，因此要重視調補善後和精神調攝。 （４）本病病程較長而症情複雜者，單服西藥，藥物反應較甚，僅用中藥，治療 效果緩慢，採用中西藥並治，可儘快改善癥狀，提高療效。 附２：肥胖型閉經治驗體會肥胖型閉經一般以中青年患者多見。先是月經落後、 量少，漸至閉經，體重隨之增加，並有癥狀出現。推其病因，多由心意不遂，情 志抑鬱，或脾虛運化失職，濕聚脂凝，脈絡受阻，營衛不得宣通，血海空虛，體 胖經閉遂成。筆者曾治癒多例，現將治療體會作一粗淺介紹。 １脾腎陽虛，痰濕阻絡本型在臨床較為常見。其病機突出為後天脾運不健，濕聚 脂凝，胞脈閉塞。症見體胖經閉，頭暈，神疲，嗜睡，納呆便溏，胸悶痰多，面 色白光白，腰酸肢楚，尿少，周身肌肉發脹。脈濡，舌淡、苔白膩。治擬化濕導 痰，溫脾通絡，以滌痰湯加減。方葯：陳皮、姜半夏、茯苓、山楂肉、六曲、白 術、制香附、制南星、石菖蒲、桂枝、雞血藤。待胃納佳、精力漸充，乃進健脾 補腎，益氣養第四卷４９１血調經之劑，方取八珍湯加川斷、桂枝、雞血藤、蜜 根。如經水已行，則以附桂八味丸或右歸丸充養沖任。 案例：談某某，１８歲，未婚，學生。１４歲月經初潮後，周期慣常落後、量少。 初診時月經已８個月未轉，體胖（體重６９千克），神疲嗜睡，頭眩，痰多納呆， 腰酸帶下，全身肌肉脹痛，皮膚搔癢，下肢及腋下有紫紋。脈沉細，舌苔白膩。 良由學習緊張，心脾不足，體胖多濕，濕礙脾運，則上泛為痰，下注為帶。曾經 內分泌檢查，排除柯興氏征。治療先以滌痰湯加減：南星、半夏、陳皮化痰除濕； 菖蒲、香附開竅通心，理氣疏絡；丹皮、赤芍、川柏清熱瀉火，活血調經。服藥 １２劑後，心氣下達，精神略振，並有腹脹感。心絡於胞中、腹脹為行經先兆， 乃因勢利導，以當歸、丹參、川芎、雞血藤養血活血；馬鞭草、鬼箭羽除濕通絡； 威靈仙宣痹疏絡；仙靈脾、牛膝引葯入胃。 全方通經力專而猛，葯下果使經轉。如此按月調治約七、八個月，痰濕遞減，體 重漸降，下肢已無發脹及瘙癢感。以後經水雖不準時，但能自轉。惟仍感神疲嗜 睡，納呆便溏。因患者體豐濕盛，脾腎陽虛，所以平時宜溫脾益腎，調補氣血， 以參苓白朮湯加肉桂、 鹿角片、 巴戟、 仙靈脾投之， 行經期間用通瘀煎活血通瘀， 以後經量漸多，如此攻補兼施，卒收全功。 ２肝鬱氣結，痰濕阻絡本型患者一般脾胃素盛，體質尚實，由於情志不暢，心氣 鬱結，肝失條達，脾土受侮，痰火膠結，陰精被劫，脈絡空虛。症見體胖經閉， 面部升火，頭痛，心煩易怒，口乾便結，納旺，胸悶氣促，尿少，肢體腫脹。脈 沉細弦，舌紅、苔薄。治療先瀉心火，疏肝氣，予涼膈散、丹梔逍遙散加減：丹 皮、赤芍、生地、大黃、柴胡、廣鬱金、川斷、牛膝、澤蘭葉、卷柏。待便通尿 利，胃氣下泄，肝得條達，再擬養血調經，用澤蘭湯合柏子仁丸加減：當歸、丹 參、赤芍、生地、川斷、牛膝、澤蘭葉、益母草、柏子仁、卷柏、鬼箭羽、馬鞭 草。待經行後以歸腎丸（當歸、熟地、杞子、山藥、山萸肉、茯苓、杜仲、菟絲 子）調益肝腎，充養血海。 八、治療子宮肌瘤的經驗子宮肌瘤屬中醫「症瘕」、「石瘕」範疇，首見於《內 經》，充實於歷代。《素問·骨空論》曰：「任脈為病，男子內結七疝，女子帶 下瘕聚。」《靈樞》曰：「氣不得通，惡血當瀉不瀉，?以留止，日以益大，狀 如懷子，月事不以時下，皆生於女子，可導而下。」《金匱要略》曰：「婦人經 水閉不利， 藏堅癖不止， 中有干血， 下白物， 礬石丸主之。 」之後隋·巢元方 《諸 病源候論》、唐·孫思邈《千金要方》、宋·陳自明《婦人大全良方》、明·王 肯堂《證治準繩》等都對症瘕進行過分類歸納，並提出治法、處方。朱小南先生 綜合前人論述，鑒於古代文獻關於「症瘕」的含義混淆不清，難以掌握，又詳加 辨析，並提出葯治原則，即衡量各個人的體質，觀察病症的深淺，診斷結塊的固 著與移動，然後定治療的方針。認為烏葯散、桃仁煎、穿山甲散、乾漆散最為合 理，外貼阿魏膏也效。朱氏幼承家學，博採眾長，對子宮肌瘤的辨證用藥形成了 自己的風格。 （一）首辨虛實子宮肌瘤屬有形之實邪，是以胞中結塊為主要體征，「實者攻 之」、「結者散之」，乃本病治療之大法。朱氏認為依其發病年齡仍可分為虛實 兩端。青壯年氣血尚盛，腎氣未衰，癥結胞中，正邪相搏，實證實體，宜攻為主。 治以活血化瘀，消症散結，常用生蒲黃、石見穿、皂角刺、三棱、第四卷４９２ 莪術、赤芍、丹參、鐵刺苓、劉寄奴、留行子、青皮、山楂、蚤休、黃葯子等。 更年期前後，癥結胞中，腎水已虧，肝火偏旺，應遵「五旬經水未斷者，應斷其 經水，癥結自縮」的原則，宜攻補兼施。 治以清肝益腎，軟堅消瘤，常用紫草、夏枯草、水線草（或白花蛇舌草）、旱蓮 草、生牡蠣、女貞子、桑椹子、鐵刺苓、石見穿、石打穿、生山楂等，隨證加減。 前五味葯配伍，平肝清熱，消瘤防癌，促斷經水，是更年期合併子宮肌瘤縮短經 期、減少經量、延長周期直至促其絕經之良藥。其中紫草，研究已證實有很強的 拮抗雌激素作用，而子宮肌瘤的發生、發展與雌激素過高有明顯關係。 （二）攻補尋機子宮肌瘤初病屬實，日久正邪相爭，或崩或漏，必損正氣，每每 形成虛實夾雜的證候。朱氏強調臨證必須重視整體與局部（肌瘤）的關係，攻逐 肌瘤，貴在時機，攻補得法，方能奏效。 １按月經周期：將近或值月中，沖脈氣盛，肝火始旺，乳脹煩渴，舌紅脈弦，宜 平肝清熱，軟堅散結。經前一周，恐經來妄行量多，屬肝旺血熱，治以清肝涼血 攝沖；若屬肝旺腎虛，又當清肝益腎澀沖；屬氣虛不固，又宜健脾益氣，補腎固 沖；如夾瘀者，應酌加活血化瘀葯，通澀並舉。 經凈後陰血耗損，又需養肝腎，補陰血，消症積合而治之。這體現了朱氏在整個 用藥過程中，較為重視照顧經事。 ２依體質強弱：年壯初病者實證實體，單攻不補，或先攻後補；久病體虛者正虛 邪實，毋忘扶正，宜攻補兼施。李東垣曰：「人以胃氣為本，治法當主固元氣， 佐以攻伐之劑， 必需待歲月， 若期速效， 投以峻劑， 反攻有誤也。 《醫宗金鑒·婦 」 科心法要訣》亦云：「凡治諸症積，宜先審身形之壯弱，病勢之緩急而治之。如 人虛，則氣血衰弱，不任攻伐，病勢雖盛，當先扶正，而後治其病；若形證俱實， 宜先攻其病也。經云：『大積大聚，衰其大半而止』，蓋恐過於攻伐，傷其氣血 也。」朱氏認為，正邪相爭，正盛邪卻，正虛則瘤易長，「養正積自除」（張潔 古語）。扶正者，健脾養肝益腎也。朱氏喜用枸杞子、菟絲子、桑椹子，三子相 配，平補肝腎，補而不膩，溫而不燥。久崩久漏，復舊固本，常伍覆盆子、金櫻 子等。健脾多用四君子，益氣養血投參芪四物。朱氏攻補兼施思想還體現在藥物 配伍上，如莪術、白朮合用，一攻一補，消補結合；益母草、仙鶴草配伍，活血 止血，通澀並舉。 ３重視中西結合：朱氏尊重現代醫學，取其之長，相得益彰，提高臨床療效。如 子宮肌瘤病人月經紊亂，崩漏不止，用西藥如婦康片控制出血，調整周期。朱氏 肯定西藥作用，利用此機會著重化瘀軟堅，消症散結，中西藥並用，各取其利。 對明確是粘膜下子宮肌瘤，或較大的子宮肌瘤，出血過多以致貧血，正氣虛極， 不堪攻伐，而絕經尚早、消症無望者，則建議以手術治療為宜。對已屆更年期不 願手術的肌瘤患者，用中藥促使其早日絕經，控制肌瘤繼續增長，或延長月經周 期，減少出血，改善體質。 （三）兼症辨治子宮肌瘤除腫塊（肌瘤）外，出血和腹痛是常見癥狀，往往也是 病人就診的主要原因。故止血、止痛改善癥狀也是治療子宮肌瘤的重要環節。 １止血宜清養通澀：子宮肌瘤出血以經期延長，出血量多為主要特點，也有的病 人伴周期縮短。朱氏認為其出血以熱、虛、瘀為主，施治以清熱、調補（肝、脾、 腎）、化瘀。症見經行先期，量多，心煩易怒，乳脹拒按，舌紅，脈弦數。屬肝 旺血熱，熱迫血行。治宜清熱涼血攝沖，藥用生第四卷４９３地、炒丹皮、地榆、 側柏葉、椿根皮、大小薊、茜草、夏枯草。上症兼見腰膝酸軟，耳鳴神疲，經血 或多或少，淋漓不凈者，屬腎虛肝旺，沖任不固。治宜清肝益腎，調攝沖任。葯 用女貞子、旱蓮草、太子參、桑椹子、炒懷山、芡實、蓮須、炒川斷、桑螵蛸、 海螵蛸、地榆炭、椿根皮、鹿銜草、玉米須等。症見神疲嗜卧，氣短自汗，面色 白光白，脈細軟，舌淡嫩、邊有齒印。屬脾腎氣虛，沖任不攝者，治宜健脾益氣， 固攝沖任。選用党參、黃芪、炒懷山、山萸肉、覆盆子、金櫻子、炒川斷、炒狗 脊、桑螵蛸、海螵蛸、芡實、蓮須、仙鶴草等。諸證兼瘀，酌配焦楂炭、蒲黃炭、 炒五靈脂、益母草、仙鶴草、三七粉、熟軍炭、炮姜炭。其中熟軍炭與炮姜配伍， 一寒一熱，一走一守，澀而不滯，動而不烈，通澀並舉，是瘀血內結，崩中漏下 之必用良藥。益母草伍仙鶴草，活血止血，動靜結合，是經期臨近伴經行不暢， 暢則又量多者常用配對之品，可使經來不致妄行，止血而不留瘀。亦常用於治療 瘀阻之經淋不止。二葯配伍劑量可視瘀血和出血情況而定。 ２止痛需清通疏理：子宮肌瘤一般無疼痛，若兼疼痛常由於較大肌瘤壓迫盆腔血 管或神經，或是由於肌瘤紅色變性，或合併炎症、內異症，多表現為平時墜脹不 適，經期疼痛加重，中醫辨證屬熱瘀交阻，沖任氣滯。治以清熱化瘀，疏理沖任。 朱氏一般選用蒲公英、紫花地丁、紅藤、敗醬草、劉寄奴、炙乳沒、柴玄胡、小 青皮等。 子宮肌瘤增大時常壓迫鄰近器官，出現膀胱、直腸功能失調癥狀。若小便頻淋澀 痛，屬熱移膀胱，配金錢草、車前草清熱通淋；兼腰膝酸軟等腎虛癥狀，則桑螵 蛸合金錢草，補澀通利，標本兼顧；若大便溏薄，多配白頭翁湯、香連丸以清熱 燥濕，理氣止瀉。 九、常用婦科葯對藥物配伍乃中醫精華，精於方者，必精於葯之配伍。「葯對」 又稱「對葯」、「對子」、「姐妹葯」。早在春秋戰國即有《雷公葯對》，北齊 醫家徐之才著《葯對》，惜已失傳。葯對將中醫基礎理論、臨床病機、中藥性味 功效有機結合，由博返約，執簡馭繁，或相須相使以增效，或相反相逆而見功， 常可「游於方之中，超乎方之外」，起到畫龍點睛、事半功倍之效。朱氏婦科善 用藥對，組方簡捷，或二味成對，或三、四味成組，葯精不雜，絲絲入扣。茲將 朱氏常用的婦科葯對簡述如下。 １党參、黃芪：氣虛者補之以甘溫，參芪健脾培中，益氣昇陽，凡婦科脾腎氣虛 所致的崩中漏下、月經過多、子宮脫垂、白帶綿綿、胎漏、滑胎等症皆為首選之 葯。脾腎陽虛之不孕症多見基礎體溫爬升，黃體期短，甚則卵泡發育不良、無排 卵，或輸卵管欠暢、蠕動無力。參芪相配，可協力助孕。對氣血兩虛之閉經、月 經過少等，參芪入四物湯，補氣以生血。 ２党參、沙參： 《本草綱目》曰：党參、沙參「一補陽而生陰，一補陰而制陽」。 二參相伍，益氣養陰，宜於氣陰兩虛之不孕症、內異症，崩漏以及流產後、癌症 術後放化療等症。病後虛羸，神疲倦怠，食少納呆，咽干疼痛，舌質暗紅，苔干 少津者，朱氏以太子參配珠兒參，持久服用，效力亦著。 ３党參、丹參：党參益氣，丹參活血，氣行則血行，氣充則血活，二葯合用，有 補氣行血，攻補兼施之意，常用於氣虛血瘀之痛經、閉經、月經過少等症。 ４當歸、熟地：當歸養血活血，乃補血調經要葯；熟地滋陰養血，乃陰虧血虛之 主葯。兩葯相伍，走守兼備，動靜結合，是調治婦人陰血虧虛之血枯、血燥之佳 品。 第四卷４９４５熟地、砂仁：熟地膩膈，久服滯脾礙胃；砂仁行氣調中，醒脾開 胃，且引氣歸腎。砂仁（或用砂仁殼）配熟地，既可防熟地滋膩之弊，又可引熟 地入腎，二葯合用使補而不膩。 ６懷山藥、山萸肉：健脾益腎，填精補髓，固氣澀精。朱氏常用於脾腎兩虛之崩 漏、胎漏、帶下，產後汗證、經行泄瀉等症，亦常用於腎精虧耗所致的月經過少、 閉經，陰道分泌減少等。 ７菟絲子、枸杞子：常伍桑椹子，三子相配，補而不膩，不溫不燥，不論腎陰虛、 腎陽虛皆可應用，是平補肝腎之佳品。 ８肉蓯蓉、巴戟天：溫而不燥，味厚純補，入督脈，填腎精，壯腎陽，隨滋腎葯 則滋腎，伍壯腎陽則興陽，並對陽虛精衰之虛人便秘有潤腸通腑作用，是補肝腎 之要葯。 朱氏亦常將二味與滋養腎陰葯配伍， 是取其溫柔潤養， 於陽中求陰之意。 ９石楠葉、覆盆子：溫腎壯陽而促排卵；配覆盆子，能促進性慾，對脾腎陽虛型 不孕伴性感淡漠者，葯後能增強性慾，但其性味辛熱，不宜久服。 １０石菖蒲、石楠葉、川芎：用於垂體功能低下，排卵功能障礙，性感淡漠。三 葯互相協同可醒腦開竅，溫腎助陽，增加性慾。亦可用治神疲乏力、記憶力差、 經行頭痛等症。 １１桑螵蛸、海螵蛸：二葯均為固腎收澀之品，合用能固沖止崩、澀精止瀉、縮 泉束帶。朱氏常以之施治於崩漏、經多、帶下、溲頻、便溏諸症，謂其能益腎固 沖。 １２川斷、 寄生： 補肝腎而強筋骨， 固沖任且安胎元。 又常與杜仲或菟絲子配伍， 用治婦科諸症所致的腎虛腰酸、胎漏、胎動不安之必選葯。 １３桑枝、桑寄生：寄生補腎、桑枝為通絡之品，二葯同使，一補一通，通補結 合，用於輸卵管阻塞或輸卵管欠暢之不孕症。 １４川斷、川牛膝：川斷補肝腎、川牛膝活血通經並引葯下行，二葯合用具有攻 補兼施之效，多用治經閉不行，經行量少不暢之證。 １５川牛膝、懷牛膝：川牛膝活血通經，懷牛膝補肝腎，強腰脊，二葯配對組合， 寓攻於補，攻不傷正。適於肝腎不足，腰膝酸軟之血瘀經閉，或於久攻恐傷正氣 方中配伍應用。 １６芡實、白蓮須：芡實能益腎固精，健脾止帶；蓮須能固腎止血。兩葯均走脾 腎兩經， 都有止澀作用而互相輔佐。 亦常用治崩漏、 月經量多、 帶下及便溏泄瀉。 １７夏枯草、旱蓮草：夏枯草清泄肝火散郁，又能化痰結；旱蓮草清養肝腎，又 能涼血止血。 二葯合用可清熱平肝，涼血止血。用於經前乳脹者，取其能清肝散郁；用於治症 瘕則能養陰清肝，化痰散結，對月經量多者尤為合適；用於熱迫沖任所致的月經 量多、經水淋漓不止，可以平肝清熱、涼血止血。 １８柴胡、延胡索：肝藏血而主疏泄，兩葯皆入肝經，疏肝理氣，活血止痛。凡 婦女少腹、小腹疼痛，如子宮內膜異位症、盆腔炎、盆腔瘀血綜合征、各種痛經， 以及乳癖等所必用，多配川楝子效佳。 １９茜草、益母草：茜草化瘀止血，益母草活血通絡，二葯相配，通瘀而不使瘀 下過度，止血而不留瘀。常用於治療經漏不止，取其能化瘀止血，祛瘀生新；或 月經量多而經水逾期，取其能通能澀，通經又不致行之太過。 ２０茜草、海螵蛸：二葯為《內經》治血枯閉經的四烏?骨一?茹丸，全方以二 葯為君，具潤枯澤竭，能補能通。朱氏化裁古方，用於治療崩漏、月經過多等。 茜草有化瘀行血止血之效，海螵蛸能益腎固澀，二葯合用，能補，能通，能澀。 多用於治療腎虛而夾有瘀阻的月經過多、經漏第四卷４９５不止。 ２１益母草、仙鶴草：益母草活血通經，仙鶴草收斂而能止血，二葯相伍，相反 相成，一行一止，仙鶴草制約益母草行之有餘，益母草輔仙鶴草則能化瘀止血， 常用於經行不暢而行則又經量過多，經淋不止等證。 ２２熟軍炭、炮姜炭：熟軍炭性偏寒，功能清熱化瘀止血，有推陳致新，引血歸 經之力。炮姜溫經止血。前者走而不守，後者守而不走，二葯合用，一寒一溫， 一走一守，寒熱相濟，通澀並舉，動靜結合，相反相成，溫而不熱，涼而不凝， 能祛瘀止血，為朱氏恆用之配對葯，用治崩漏、月經過多、產後（流產後）惡露 不止等症。 ２３仙鶴草、仙桃草：仙鶴草益氣養血止血，寒熱虛實之出血皆可用之；仙桃草 又名接骨仙桃草、芒種草，能補虛損勞怯，健脾胃，活血止血。兩葯配伍，屬強 壯性止血劑，凡崩漏下血致形體虛羸者，皆可應用。此乃朱氏家傳經驗，頗具功 效。仙桃草用量為１２～１５克。 ２４白朮、莪術：白朮健脾強胃，莪術活血祛瘀、善消痞結，朱氏謂其尚有開胃 通脾作用。 二葯同用，具有攻補兼施，通補結合的效果。可以莪術之開通助白朮加強補脾作 用，白朮扶正可制莪術攻破之性，使不損耗元氣。常用於治療閉經，取其健脾開 胃以旺化源，通行經脈不傷正氣，對厭食閉經尤為適合，亦用在痰濕阻絡型閉經 中。用治症瘕則能扶正消積。 ２５蒲黃、五靈脂：蒲黃具有收斂止血及活血祛瘀功能，生用則行血之力甚；五 靈脂能通利血脈而消散瘀血，據朱氏臨床經驗，認為其亦有止血作用。常用生蒲 黃活血化瘀消結，五靈脂化瘀止痛止血。用治經漏不止，取其能祛瘀生新、引血 歸經；用治子宮肌瘤月經過多，於經前二葯合用，蒲黃炒用，可行瘀止血；用治 子宮內膜異位症、膜樣痛經、產後腹痛等，能祛瘀止血止痛。 ２６血竭末、三七粉：血竭行瘀止痛，亦有止血作用，其性偏於行；三七粉具活 血化瘀與止血作用， 性能行亦能止， 二葯合用， 可互相得益， 加強化瘀止血作用， 又有行瘀定痛之效。常用於治療膜樣痛經、子宮內膜異位症及子宮肌腺瘤所致的 重證痛經伴經量過多者。 ２７蛇舌草、紫草：蛇舌草功能清熱解毒，朱氏認為其尚有平肝清熱散結作用； 紫草涼血解毒。二葯配伍則具清熱平肝、涼血攝沖作用。常用於更年期有子宮肌 瘤、經前乳脹、月經過多、崩漏等。 ２８生地、地榆、側柏、椿根皮：四味為一組葯，朱氏常以此配伍投治肝旺血熱 之經多、經漏不止之症又伴有脾虛、大便溏薄者。生地清熱養陰涼血，地榆、側 柏涼血止血，但寒涼太過，易致肝虛便溏泄瀉，故配以椿根皮既可止血，又可澀 腸止瀉。盆腔炎、子宮內膜異位症、崩漏者常見上述證候，用之頗驗。 以上僅是朱氏常用對葯中一部分，反映了朱氏善用對葯及其比較具有特點的葯 對。觀其配伍多取藥性相反、相近，或不同功能的二味、成雙成對投治。通過配 對組合， 充分發揮藥物的作用， 擴大單味葯本身的應用範圍， 針對病機更加切合， 又具有相反相成、相互制約、相得益彰之妙，對治療虛實夾雜，寒熱兼見的病證 頗具療效。在運用中，可據證情輕重決定兩葯之比例，如益母草、仙鶴草，視出 血與瘀的主次，選擇用藥分量。 第四卷４９６經驗方 一、加味沒竭湯（又名化膜湯） 組成：生蒲黃（包）２４克、炒五靈脂（包）１５克、三棱１２克、莪術１２克、 炙乳沒（各）３克、生山楂１２克、青皮６克、血竭粉２克（沖服）。 主治：婦女痛經，尤其是膜樣痛經、子宮內膜異位症和盆腔炎等引起的痛經。 每於經前７～１０天開始服用， 每日１劑， 水煎服。 月經量多者蒲黃、 山楂炒用； 去三棱、莪術，加三七粉、炮姜炭、熟軍炭、茜草；偏寒酌加小茴香、艾葉、炮 姜；熱瘀交結者，加蒲公英、紅藤、敗醬草、紫花地丁等。 二、將軍斬關湯 組成：蒲黃炭（包）１２克、炒五靈脂（包）１２克、熟軍炭６克、炮姜炭６克、 茜草１２克、益母草１２克、仙鶴草１５克、桑螵蛸、海螵蛸（各）１２克、三 七末２克（吞）。 主治：血瘀型的崩漏、月經過多、症瘕出血、產後惡露不止等婦女出血之證。 水煎服，每日１劑，分２次溫服。 三、紫蛇消瘤斷經湯 組成：紫草３０克、白花蛇舌草３０克、夏枯草３０克、旱蓮草１５克、生牡蠣 ３０克、女貞子１２克、大小薊（各）１２克、石見穿１５克。 主治：更年期子宮肌瘤屬陰血虧虛、肝火旺盛者。本方功用為清肝益腎、軟堅消 瘤、斷經防癌。 水煎服，每日１劑。 四、健壯補力膏 組成：孩兒參、菟絲子、覆盆子、金櫻子、桑寄生、五味子、石龍芮、仙鶴草。 主治：肝腎不足，沖任虛損之崩漏、帶下、閉經、月經不調、不孕症、胎漏等症。 製成膏劑每日２次，每次一湯匙，溫開水沖服。日常既可治療，又是滋補之劑。 五、虛人通腑湯 組成：當歸１２克、肉蓯蓉１２克、柏子仁１２克、生地１５克、地枯蘿１２克、 生大黃６克（後第四卷４９７下）、枳殼６克。 主治：產後、術後或年老體虛之便秘。能養陰潤燥、行氣通腑。 六、促卵助孕湯 組成：潞党參１５克、生黃芪１２克、全當歸１２克、大熟地１２克、巴戟天１ ２克、肉蓯蓉１２克、女貞子１２克、桑椹子１２克、仙靈脾１２克、石楠葉１ ２克、石菖蒲１２克、川芎６克。 主治：不孕症排卵欠佳、黃體不健者。全方益氣養血，補腎助孕。 每於排卵前５天始服，連服１２劑。囑患者擇期合房。 七、香菜蒸氣止嘔法 組成：香菜（即鮮芫荽）１把、蘇葉３克、藿香３克、陳皮６克、砂仁６克。 主治：妊娠嘔吐劇烈者。 用法： 取上藥蒸沸後傾入大壺內， 將壺口對準患者鼻孔， 令其吸氣， 能寬胸定逆， 悅脾醒胃，思食止嘔。 八、鮮藕節糯米粥 組成：鮮藕節數段、糯米６０克。 主治：妊娠胎漏下血、胎動不安者。能清熱止血安胎。 九、扁鵲三豆飲 組成：綠豆衣１２克、赤小豆１２克、?豆衣１２克、金銀花９克、生甘草９克。 主治：用以防治先兆子癇、治療妊娠高血壓、妊娠水腫、暑癤、消除婦女面部色 素沉著。功能清熱平肝，解毒消腫。 可煎湯代茶，每日１劑。 （李千笛王慶其編）第四卷４９８
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