浮刺治療對腦卒中後肩手綜合症肩部疼痛影響的臨床研究*

浮刺治療對腦卒中後肩手綜合症肩部疼痛影響的臨床研究^*

^*基金項目：國家中醫藥管理局十二五重點實施項目

汪軍崔曉倪歡歡黃春水周翠俠吳佶史駿超

作者單位：上海市長寧區天山中醫醫院康復科，上海市200051

摘要：目的：探討浮刺治療對腦卒中後肩手綜合症肩部疼痛的影響；探索腦卒中後肩手綜合症肩部疼痛的最佳治療方案。方法：將90例腦卒中後肩手綜合症（第Ⅰ期）患者，隨機分為浮刺組（N=30）、口服藥物組（N=30）、中藥局部熏蒸組（N=30）。浮刺組採用浮刺結合康復訓練；口服藥物組採用莫比7.5mgqdpo結合康復訓練；中藥局部熏蒸組採用中藥熏蒸儀肩部局部熏蒸結合康復訓練。三組各自浮刺治療、藥物口服、中藥局部熏蒸、康復訓練分別每日一次，共觀察一個月。並應用國際通用評定量表（VAS量表、高岸肩關節功能評定量表疼痛評定部分）對三組腦卒中後肩手綜合症患者肩部疼痛治療前後動態改變情況進行測評；採用改良Barthel指數對三組腦卒中後肩手綜合征患者治療前後日常生活自理能力動態改變進行測評。結果：浮刺治療腦卒中後肩手綜合症肩部疼痛療效優於口服消炎鎮痛葯及中藥局部熏蒸（P＜0.01），中藥局部熏蒸優於口服消炎鎮痛葯（P＜0.05）；浮刺治療對改善腦卒中後肩手綜合症患者日常生活自理能優於口服消炎鎮痛葯及中藥局部熏蒸（P＜0.01），中藥局部熏蒸與口服消炎鎮痛葯對腦卒中後肩手綜合症患者日常生活自理能的改善無顯著性差異（P＞0.05）。結論：浮刺治療可以及時、有效緩解腦卒中後肩手綜合症患者肩部疼痛；浮刺治療對腦卒中後肩手綜合症患者肩部疼痛、日常生活自理能力的改善優於口服消炎鎮痛葯及中藥局部熏蒸；浮刺治療腦卒中後肩手綜合征值得臨床應用推廣。

關鍵詞： 腦卒中後肩手綜合征；肩部疼痛；浮刺治療；莫比克；中藥局部熏蒸

中風後肩手綜合征（Shoulder－hand Syndrome，SHS）是中風患者在恢復期出現的患側肩痛，手、腕腫痛，甚至手部肌肉萎縮、變形，是中風後常見的併發症，嚴重妨礙上肢功能的康復，其發生率為12.5%-70%^【1】。SHS常在患中風後1-3月內出現^【2】。然而疼痛癥狀貫穿SHS發展的始終，由於疼痛患者懼怕活動患肢，患肢長期處於制動狀態，這樣以來不僅容易造成由於制動而引起廢用綜合症，同時患者也不能主動的參與康復訓練，從而嚴重的影響了康復進程，阻礙了患者上肢運動功能的恢復，也使其殘存的功能再次喪失。所以有效、及時的解決中風後肩手綜合征患者的疼痛問題顯得極為迫切和關鍵。

由於本病發病機理至今尚未完全闡明，現代醫學在治療上沒有特效方法，中醫治療該病則取得了較為滿意的療效。臨床常用治療方法有藥物治療，局部封閉，針灸治療，推拿治療，星狀神經節阻滯，綜合康復治療等各種方法^【3】。本課題組在前期研究的基礎上已經初步論證了浮刺治療對腦卒中後肩手綜合症肩部疼痛改善的有效性^【4】。本課題的研究目的在於將浮刺療法與其它臨床治療腦卒中後肩手綜合症肩部疼痛的常用方法進行比較研究，以期探索浮刺治療腦卒中後肩手綜合症肩部疼痛的優越性。

1 臨床資料

1.1 病例來源

選擇上海市長寧區天山中醫醫院康復科2008年6月至2012年6月住院部收治的90例腦卒中後肩手綜合症（第I期）患者。三組最小年齡48歲，最大年齡78歲，平均年齡63.1±9.7。患者本人及家屬均同意參加本試驗研究，簽署知情同意書者。患者一般資料見表1，各組患者基本情況比較均無顯著性差異（P＞0.05）。

表1 三組患者基本資料

1.2 診斷標準

1.2.1腦卒中診斷標準：

參照中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》（2010年），經頭 CT、MRI確診為腦出血或腦梗死，有偏癱體征。

1.2.2腦卒中後肩手綜合征診斷標準：

參照王茂斌《神經康復學》（人民衛生出版社，2009年，第1版）

1.3 納入標準

①生命體征平穩；

②年齡在40-79歲之間；

③病程小於6個月，且為首次發病並伴有肩手綜合症；

④肩手綜合征分期為第I期。

1.4 排除標準

①有較嚴重的合併症（包括肝腎功能不全、心肌梗塞、心衰、消化道出血、

嚴重感染、精神障礙及痴呆、帕金森病、癲癇、骨關節病變等）。

②對針刺不能耐受的患者。

③存在癲癇，服用藥物的情況下尚未得到控制的患者。

④有出血傾向，凝血功能差的患者。

⑤視、聽覺及認知障礙，影響康複測評的患者。

⑥肩周炎、關節肌肉病、類風關所致的疼痛及肩關節活動受限者。

1.5 中止試驗標準

①試驗期間發生嚴重不良反應，其他意外事件，不宜繼續接受試驗者。

②試驗期間病情不斷惡化。

③試驗期間，患者家屬不願意繼續接受試驗。

1.6 剔出與脫落標準

①未按規定接受治療，無法判斷療效者。

②治療共計未超過半個療程者。

③治療過程中自行退出者。

④研究者認為繼續進行試驗可能會對受試者造成損害者。

2 研究方法

2.1 分組方法

本研究對符合納入標準和排除標準的90例腦卒中後肩手綜合征肩部疼痛患者，根據腦卒中患者入院時肩手綜合征的不同分期進行分級。根據腦卒中患者就診順序進行編號。查閱隨機數字表，隨機將腦卒中後肩手綜合征（第Ⅰ期）患者分為浮刺治療組組（N=30）、莫比可口服組（N=30）、中藥熏蒸組（N=30）。

2.2 治療方案

2.2.1浮刺治療

肩手綜合征Ⅰ期：

治法：通經活絡，消腫止痛

取穴：尋找患肩明顯的壓痛點2個，在每一個壓痛點的下方80mm-100mm處選穴。

針具：採用健衛仕牌毫針，直徑0.30mm，長40mm-50mm。

方法：患者坐位或卧位，在距離疼痛部位80mm-100mm的下方，作為進針點，局

部常規消毒，將40mm-50mm毫針快速刺入皮下，然後沿縱向將毫針平貼於皮下，針尖直對壓痛點。進針時可見毫針所過之皮膚微微隆起。患者無酸麻脹痛的感覺。然後行針，採用雙手協同行針法，左手在針刺的上方，右手拇指、食指、中指持針，左手捏拿壓痛點周圍，右手採用青龍擺尾法同時進行，頻次80－100次/分，每穴行針3分鐘，留針30分鐘。留針期間治療師給予患者上肢的被動或主動運動（詳見康復治療）連續訓練30 分鐘。

注意事項：浮刺治療時，患者皮下沒有任何感覺，有感覺疼痛時退針，調整方向

再刺，否則易導致皮下出血。

2.2.2中藥局部熏蒸：

中藥熏蒸採用活血舒筋方為主：

方葯組成：當歸15g、赤芍12g、片薑黃10g、伸筋草30g、松節10g、海桐皮12g、

路路通15g、羌活12g、獨活12g、防風12g、續斷12g、甘草6g、川芎10g、桂枝12g、乳香10g、沒藥12g。

方法：是將中草藥置於鍋中或盆中浸泡半小時，加水煮沸煎熬後，置於中藥熏蒸儀容器中，將上肢放於心臟相平，利用蒸汽熏蒸患側肩部，每次30分鐘，每日1次。

2.2.3消炎鎮痛葯口服

美洛昔康(上海勃林格殷格翰葯業有限公司)7．5 mg，每日1次口服。

2.2.4康復訓練

根據腦卒中患者入院時不同運動功能障礙水平，主要參照中風病人的運動再學習方案制定個體化康復訓練計劃^[5]，康復訓練每次30分鐘，每天一次。主要康復訓練原則及方法如下：

A.頸部控制性活動；B.發展姿勢對稱性的活動 主要通過雙側肢體參與性活動來實現；C.軀幹控制性活動；D.發展作為平衡能力的活動；E.發展站立平衡的活動；F.發展坐-站位轉換能力的活動；G.肩胛帶控制性活動；H.肩關節控制性活動；I.肘關節控制性活動；J.腕關節控制性活動；K.發展手與手指功能的活動；L.發展協調性、速度性、自發性活動能力的活動；M.發展日常生活活動能力的活動；N.發展手部精細功能的自我訓練性活動。

以上各項治療，各自分別每日一次，共觀察一個月。並由不參與分組、治療、測評的人員對腦卒中患者接受治療的依從性、以及與治療相關的臨床反應如實記錄。

2.3 觀察指標

VAS量表、高岸肩關節功能評定量表疼痛評定部分 、改良Barthel指數^[6-8]

2.4療效評定

以上測評均由不參與分組、治療的經過培訓的專科醫師或治療師，按窪田飲水試驗法相關評定法的評定方法和分級標準對每個患者入組時和治療結束後進行評定；並安排不參與分組、治療的專人對每份評定表進行檢查、驗收。

2.5統計方法

各項數據統計運用SPSS13.0統計軟體進行統計學分析。本研究涉及的所有統計學檢驗均為雙側檢驗，顯著性水平為a＝0.05。本研究採用單因素方差分析，兩組組間的多重比較採用LSD法。

3 結果與分析

本研究中無脫落及中止試驗病例。三組患者治療1個月後，分別採用VAS量表、高岸肩關節功能評定量表疼痛評定部分對三組患者治療前後疼痛改善情況進行測評；採用改良Barthel指數對三組患者治療前後日常生活自理能力進行測評。對疼痛改善、日常生活自理能力動態變化情況進行統計學分析。結果顯示：浮刺治療腦卒中後肩手綜合症肩部疼痛療效優於口服消炎鎮痛葯及中藥局部熏蒸（P＜0.01），中藥局部熏蒸優於口服消炎鎮痛葯（P＜0.05）；浮刺治療對改善腦卒中後肩手綜合症患者日常生活自理能優於口服消炎鎮痛葯及中藥局部熏蒸（P＜0.01），中藥局部熏蒸與口服消炎鎮痛葯對腦卒中後肩手綜合症患者日常生活自理能的改善無顯著性差異（P＞0.05）。說明浮刺治療可以及時、有效緩解腦卒中後肩手綜合症患者肩部疼痛；浮刺治療對腦卒中後肩手綜合症患者肩部疼痛、日常生活自理能力的改善優於口服消炎鎮痛葯及中藥局部熏蒸。詳見表2-4。

表2 三組治療前VAS積分情況比較

①治療前三組組間比較P＞0.05；②治療後三組組間比較P＜0.01；③與莫比克組、中藥熏蒸組比較均P＜0.01；④與中藥熏蒸組比較P＜0.05

表3 三組治療前後高岸肩關節功能評定疼痛部分積分情況比較

①治療前三組組間比較P＞0.05；②治療後三組組間比較P＜0.01；③與莫比克組、中藥熏蒸組比較均P＜0.01；④與中藥熏蒸組比較P＜0.05

表4 三組治療前後ADL積分情況比較

①治療前三組組間比較P＞0.05；②治療後三組組間比較P＜0.01；③與莫比克組、中藥熏蒸組比較均P＜0.01；④與中藥熏蒸組比較P＞0.05

4 討論

腦卒中肩手綜合征(shoulder—hand syndrome，SHS)是腦血管病後並發的以肩部疼痛性運動障礙及同側手、腕疼痛和肢體運動障礙為主要表現的綜合征，又稱為反射性交感神經營養不良(reflexsympatheticdystrophy，RSD)，是腦卒中偏癱患者的常見併發症，已成為腦卒中僅次於跌倒、精神障礙的第三大併發症^[9]。腦卒中後肩手綜合征不僅因疼痛、腫脹、關節活動受限給患者帶來痛苦,而且還影響上肢功能、手功能和日常生活活動能力的恢復。同時也引起的肩、臂痛和上肢營養障礙以及功能障礙，可伴有循環障礙、肌肉營養不良、萎縮、骨質疏鬆、關節攣縮等，可突然出現，也可呈緩慢、隱匿性發病。肩手綜合征的發生，不但嚴重阻礙上肢運動功能的恢復，也使其殘存的功能再次喪失。

中風後肩手綜合征根據其臨床表現，可分3期：第Ⅰ期：肩部疼痛，可為自發痛或活動時疼痛，運動受限。此期可持續數周-6個月而治癒或轉入第Ⅱ期；第Ⅱ期：肩、手自發痛減輕和手腫脹消失，皮膚萎縮、手部肌肉萎縮逐漸加重。此期可持續3-6 個月或如不進行適當治療則轉入第Ⅲ期；第Ⅲ期（又稱後期）：皮膚、肌肉萎縮更加明顯。手指完全攣縮，形成一種典型的畸形，患手的運動永久喪失^【10】。所以SHS第Ⅰ期將成為我們干預的重點，使其不能發展為Ⅱ、Ⅲ期。肩手綜合征患者在疼痛及時、有效的緩解後，適時的介入主動的康復訓練是提高患者運動功能的關鍵。

隨著現代醫學對傳統針刺治療的研究，近年來由南京大學生理學博士符仲華先生髮明的浮針療法廣泛的應用於治療臨床各種痛症。尤其對軟組織傷痛等病症具有鎮痛迅速持久等療效優勢。鎮痛療效常快於麻醉^【11-13】。既然浮針療法對痛症如此有效，是否可以將浮針療法應用於中風後肩手綜合征肩疼的治療？然而，浮針療法要求使用專用的針具，其操作的流程與傳統針刺法（浮刺）有所區別。傳統浮刺法又稱皮刺，平刺，橫刺。是疾病部位表淺時在皮下或淺薄部位針刺的一種手法。浮刺法在《內經》已有全面論述。(靈樞·官針第七) 日：「九針之宜，各有所為，長、短、大、小，各有所施。……疾淺針深，內傷良肉，皮膚為癰，疾深針淺，病氣不深，支為大膿。……浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也。」^【14】「傍人而浮之」是以病痛為中心斜針淺刺的一種方法。結合以上認識我們在既往的研究中提出了改良浮針治療（浮刺治療），已經初步論證了浮刺治療對腦卒中後肩手綜合症肩部疼痛改善的有效性^【4】。

因此，本課題在於結合中風後肩手綜合征患者發病及病程特點，提出SHS患者在接受浮刺治療的過程中進行康復訓練，以期探討改善肩手綜合征患者功能障礙簡便、易行的最佳治療方案。並與口服消炎鎮痛葯、中藥局部熏蒸進行比較研究。在本課題的研究中浮刺治療可以及時、有效緩解腦卒中後肩手綜合症患者肩部疼痛；浮刺治療對腦卒中後肩手綜合症患者肩部疼痛、日常生活自理能力的改善優於口服消炎鎮痛葯及中藥局部熏蒸。尤其是浮刺治療對肩疼緩解的即刻效應最為顯著，這樣以來打消了患者因為懼怕疼痛而逃避康復訓練的思想，從而患者主動參與到康復訓練中來。在接受浮刺治療的過程中積極、主動的開展康復訓練，使得針刺效應與康復療效疊加，達到事半功倍的效果。同時在本研究開展的過程中也發現了莫比克、中藥局部熏蒸治療的局限性。對於腦卒中患者大多基礎疾病較多，平素服用藥物種類多，非甾體抗炎葯口服務必增加了患者體內藥物代謝的負擔，提高了胃腸不適癥狀的發生率。另外一方面，腦卒中患者在運動功能障礙的同時大多伴有感覺障礙，中藥局部熏蒸增加了燙傷等不良事件的發生率。通過本研究再次論證了浮刺治療對改善腦卒中後肩手綜合征患者肩疼簡便、安全、有效；在接受浮刺治療的過程中積極、主動的開展康復訓練，使得針刺效應與康復療效疊加，達到事半功倍的效果。所以浮刺結合康復訓練治療肩手綜合征值得臨床推廣應用。