zz 奧巴馬的「醫保改革」「辦砸了」 其具體內容是什麼？

　　 董登新

　　奧巴馬的「醫保改革」已經嚷嚷一年多了，其醫改方案也分別於2009年11月7日和12月24日在眾參兩院獲得通過。但是，按照美國法律，參眾兩院必須消除兩院文本之間的分歧，然後再次分別表決通過，最後由奧巴馬簽署後，才能成為法案並正式生效。

　　直至今年的2月22日，奧巴馬政府首次對外公布了詳細的醫改計劃。白宮原本設定3月18日為醫保法案通過的最後限期，這樣，總統就能在今年的復活節(4月4日)前簽署這份歷史性的文件了。目前，奧巴馬正在各州賣力演講，進行最後的衝刺。

　　有媒體稱：奧巴馬的醫保改革「標誌著自1935年羅斯福政府首次提出全民健康保險計劃以來，美國這個惟一沒有實現全民醫療保險的發達國家，醫療制度改革可能即將取得歷史性突破。」這一評價顯然弄錯了意思，或是高估了奧巴馬的醫改方案，事實上，奧巴馬根本不可能動搖美國現行的「三條腿」的醫療保障體系，充其量只是細枝末葉的修修補補。

　　形象地講，美國人的醫療保障體系猶如「三條腿的板凳」，自1965年構建以來，45年的運作實踐證明，它至今仍是世界上獨一無二的超穩定醫保體系。

　　美國現行的醫療保障體系大體由以下三個部分所構成：

　　(1)第一支柱——公共醫保計劃(也稱「政府醫保計劃」)。它主要由社會醫療保險(Medicare)與社會醫療救助(Medicaid)兩部分構成。其中，Medicare由聯邦政府掌管、全國統籌；Medicaid則由各州政府掌管、地方統籌。

　　在此，尤其值得一提的是：美國人的社會醫療保險(Medicare)與中國企業現行的社會醫療保險(醫保)完全不同，它模仿並移植了「社會養老保險」的模式：凡是有工作收入的人必須強制性參加社會醫療保險，並按時繳費，但參保者必須等到年滿65周歲以後，才有資格享受社會醫療保險待遇給付(即中國人說的「醫保刷卡支付」)。這一醫保模式的基本原理與社會養老保險完全相同：參保者不到65歲就不能享受醫保給付待遇。也就是說，參保者必須用一輩子工作期間的繳費積累來應付65歲(年老)以後的醫療支付風險。

　　此外，社會醫療救助(Medicaid)則主要是針對醫保不足的老年人或窮人給予的一種公共醫療救濟和幫助。

　　由此可見，美國的政府醫保計劃主要以保障「弱勢群體」的醫療和健康為第一己任，並將最有限的社會醫療保險基金都花在了「最需要」的地方，花在了「刀刃」上。或者說，美國的社會醫療保險及社會醫療救助主要任務是集中火力解決老年人及窮人的醫療與健康問題。這是美國人的聰明，還是美國人的獨創？

　　(2)第二支柱——僱主團體健康保險計劃(也稱「企業補充醫保計劃」)。這是有能力的僱主應該提供的一種特別重要的「僱員福利」，儘管團體健康保險是自願性計劃，但它卻是美國65歲以下人群的主要醫療保障來源。因此，在美國，找一個好老闆，也就意味著全家人的「醫保」無憂、健康無愁。目前，由僱主提供的團體健康保險，幾乎成為了所有美國「在職者」醫療保障的最大依靠，因為他們在職期間(或65歲以前)是沒有資格享受社會醫療保險給付待遇的，因此，僱主提供的團體健康保險福利就成為了僱員及其家屬醫療保障的重要依靠。

　　(3)第三支柱——商業醫療保險計劃。在富有的美國，人們購買商業保險的意識十分普及，而且深入人心。除了上述公共醫療保險及企業團體健康險外，人們還以家庭為單位購買商業保險，以確保未來醫療保障的重大支出。

　　這就是美國人「三條腿」的醫保體系，其中，第一支柱只為65歲以上的老人和窮人支付；第二支柱只為65歲以下的在職者及其家屬支付；第三支柱則完全屬於個人行為、自我補充。後兩支柱合稱「私人醫療保險」。很顯然，美國的社會醫療保障體系是一種「市場化」程度很高的模式。美國的僱主不僅要為僱員的社會醫療保險繳費，而且僱主還要單獨為其僱員建立團體健康保險，因此，在某種意義上講，僱主是美國醫療保障的真正載重主體。

　　根據經合組織(OECD)統計，2006年，在美國，公共醫療保險覆蓋率僅為27.4%，而私人醫療保險覆蓋率為65.2%，此外，目前美國仍然有約4600萬人沒有醫療保險。儘管美國政府將醫療保障的公共支出全都花在了「刀刃」(65歲以上老人及窮人)上，儘管美國僱主承擔了醫療保障的最重要部分，但美國政府仍感老年人醫療支出的壓力巨大，而且他們一直都在質疑保險公司、醫藥企業、醫生協會等各個利益集團「利益」的合理性及改革的必要性。

　　正是在這一大背景下，奧巴馬政府推出了並無多少新意、甚至是無關痛癢的所謂「醫改方案」，在根本制度「不變」的大前提下——即以不改變當前擁有醫療保險的個人的任何利益、不改變醫療體系的基本市場格局、不增加任何稅收和財政赤字為前提，該方案試圖通過「修修補補」 的系列改良實現以下目標：提高當前擁有醫療保險的個人的醫療保障穩定性和安全性；向沒有或無法負擔醫療保險的個人提供醫療保險；降低醫療費用，提高醫療服務質量。可以看得出，該方案的目標是一種接近完美的「設計嚮往」，而實際上它只是一個「大雜燴」式改革。

　　根據這一設計，奧巴馬的醫改方案提出了一系列的法案建議和措施，比方：提高社會醫療保險(Medicare)的參保率；降低公共醫療制度(Medicare和Medicaid)的運營成本，對藥品和保險公司的高成本保單徵稅；為因健康問題而不能獲得保險的個人提供低成本的保險保障；建立非盈利公共醫療計劃，促進市場競爭，使個人和小型企業能夠獲得質優價廉的醫療保單；要求保險公司在不提高保費的前提下負擔投保人的日常檢查和預防費用，建議醫生少開預防藥物；取消保險計劃的生存期上限，禁止保險公司因投保者此前已存在的醫療狀況而拒絕保單，為投保者提供一個交易所來購買最好的保單；提高高額保單徵稅起征點，對高收入家庭徵稅。

　　奧巴馬醫改方案企圖消除老年人和貧困者在公共醫療項目(Medicare和Medicaid計劃)中的不當支付或浪費現象，並在未來三年內為納稅人節省大量資金。據估計，在2009年Medicare和Medicaid計劃中不當支付所造成的損失約有540億美元。奧巴馬正力圖消除浪費和欺詐行為，其政府努力推動一項針對2.5萬億美元醫保體系的全面改革計劃，以便控制成本，並讓數以千萬計更多的美國人納入醫保範圍。奧巴馬還將支持超黨派議案，通過增加撥款的方式，讓政府機構能夠進行核查以追回不當支付。

　　關於奧巴馬醫改方案的爭議焦點主要有兩個方面：其一，美國大部分選民不能接受歐洲式的大政府和國營保險，擔心民主黨的公共選擇會將美國醫保模式導向這條道路。其二，如此龐大規模的政府開支項目，究竟誰來買單？大幅增加的政府預算會不會最終導致加稅？實際上，奧巴馬醫改方案的主要難題有兩個：一是如何處理好政府與市場在美國醫療保障體系中的作用及關係；二是如何防範醫療保險相關當事人的道德風險，剋制醫保資源的浪費和高成本。這實際上也是世界各國共通的、最頭痛的醫保大難題。因此，奧巴馬的努力，可能依然無解。