(5)[轉載]柴胡桂枝幹薑湯的主證是大便溏薄還是大便乾結？
06-15
柴胡桂枝幹薑湯的主證是大便溏薄還是大便乾結？ (2016-04-1722:54:18)柴胡桂枝幹薑湯在現代應用的報導中，不如小柴胡湯、大柴胡湯集中和多見。但在內傷雜病中確有卓效而受到關注，尤其是近代「經方大師」劉渡舟、胡希恕等前輩的提倡，使其更受矚目。但在臨床應用中，該方主證是「下利」還是「便溏」？二位大師各執一詞，經反覆學習與實踐，有些初步體悟及經驗，現結合史載祥教授在臨床中應用該方的兩則驗案，對該問題進行一番探討。一、 柴胡桂枝幹薑湯原文及分析該方出自《傷寒論》147條：「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。」該方另見於《金匱要略·瘧病脈證並治》附外台秘要方：「治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。」劉渡舟教授在《傷寒論通俗講話》中提出：「邪陷少陽，氣鬱不舒，故胸脅滿微結；膽火上炎而灼津，故心煩口渴；熱郁不得宣洩而上蒸，故頭汗出；正邪分爭，故往來寒熱；無關乎胃，故不嘔；三焦氣機阻滯，所以小便不利；內傷脾氣，太陰虛寒，故見腹滿或大便溏瀉。此證為膽熱脾寒，故治以清少陽之熱，兼溫太陰之寒」。劉渡老將本方的病機直接定義為：「膽熱脾寒」（少陽膽熱兼太陰脾寒證）。強調「陰證機轉」。在臨床中善用該方，尤其是對於慢性乙型肝炎的經驗為：只需見到口苦、口渴、心煩、脅痛等膽熱癥狀，以及腹脹、惡食生冷、大便溏、疲憊不堪、肝區疼痛範圍增大、由脅及背等脾寒癥狀，就可用柴胡桂枝幹薑湯原方。關於大便之證，更是一度將「下利便溏」定義為本方主症，蓋因太陰脾寒，運化水谷功能失司。並引日本·尾台榕堂《類聚方廣義》，該書在柴胡桂枝幹薑湯條下，明確標出本方治「大便溏薄」。但胡希恕教授的觀點為「方證是辨證的尖端」，認為該方的適應癥狀為「大便乾結」。他對本方的解讀為：「傷寒五六日，為由表傳半表半里之時，已發過汗，而表未解，古人有一種「先汗後下」的陋習，汗之不解便瀉下，使邪熱內陷，不僅見胸脅滿之半表半里癥狀，里亦微有所結，但非如陽明病、結胸病一樣結實特甚。汗後瀉下，喪失津液，加之氣逆上沖，水氣不降，故小便不利；里有微結而渴，胃中無停飲而不嘔，氣上沖而但頭汗出，心煩與往來寒熱均為柴胡證，『此為未解』，言既有表證未解，又有柴胡證未解。」。胡希老提出「本方臨床應用注意兩點：1.大便微結者，可用本方，大便正常服本方可致微溏；2.本方用於治療無名低熱，如肝炎發熱，可解之。」二、 史載祥教授驗案舉隅史老在臨證應用本方時提出，無論「大便溏薄」或「大便乾結」，均可應用本方，關鍵在於辨證得當。現先舉驗案兩則如下。（一）大便溏薄案（出血性腦梗死、發熱案）患者雷XX，男，82歲。主因「言語不利伴左側肢體活動不能半月余」以腦梗塞於2014年8月12日收入中日友好醫院心內科。入院後經頭顱MRI檢查，診斷右側放射冠、島葉新發大面積出血性梗死。8月18日下午2時，患者進食時出現嗆咳，後出現嘔吐，嘔吐物為胃內容物，隨即出現寒戰，約1小時後體溫升至38.6℃，高熱無汗出，給予哌拉西林他唑巴坦抗感染，以及解熱鎮痛葯體溫不降，予以地塞米松靜脈入壺後體溫下降。次日高熱依舊，達39℃，至夜間血壓下降至85/45mmHg，處於休克狀態，下病重通知。遂於8月20日請史載祥主任會診。此時患者神志為深度嗜睡，無法回答問題，寒熱往來，寒戰後高熱可達39℃，無汗，血壓90/50mmHg，房顫。血常規WBC 19×10^9/L，N%88.1%。便溏而小便不利需留置導尿。苔白微膩，脈弦滑寸弱。辨證為膽熱脾寒之證，予柴胡桂枝幹薑湯加減。柴胡20g桂枝10g 炮姜10g 天花粉15g黃芩20g 牡蠣30g三七3g 炙甘草10g仙鶴草60g3劑，水煎服患者服藥後2劑後高熱即退，3天之後體溫即低於37℃。血常規降至WBC10.71×10^9/L，N%67.9%。精神好轉，可準確回答問題，飲食量增加。血壓升至106/64mmHg，房顫律也轉為竇性心律。按：本案患者82歲高齡，大面積出血性腦梗死入院，本身體質虛弱而又疊患重病，住院期間又有飲食嗆咳導致吸入性肺炎以及留置導尿所致尿路感染，因此發熱當為中樞性合併感染性發熱。雖然經過強效抗生素及激素治療，效果仍然欠佳。至此病情極其兇險，隨時有生命危險。當此急症，尤須中醫鼎力之治。患者疊感外邪，惡寒寒戰明顯，但有兼高熱，且寒熱往來，休作有時，因此是邪在半表半里之間，為少陽病。發熱數日，發汗退熱劑已反覆使用，症見往來寒熱，小便不利，大便溏薄，脈弦滑寸弱，苔薄白。為既有少陽熱象，又有太陰寒化。故選柴胡桂枝幹薑湯，既用柴胡黃芩疏解少陽鬱熱，用天花粉牡蠣熱傷之津，有用桂枝幹姜甘草辛散溫中，除太陰之寒滯。（二）大便乾結案張XX，女，82歲門診就診日期：2015年7月9日惡寒2年余，現已時至夏月，仍覺隱隱惡寒，周身疼痛，右脅部疼痛明顯，腿腫，頭暈，口乾少唾，便干不暢，2-3日一行。脈沉細不暢，苔薄微膩，質暗，舌下瘀顯。辨證屬於表寒未解，邪入少陽兼水飲之證，治以和解散寒，生津斂陰，以柴胡桂枝幹薑湯加減。柴胡12g 黃芩15g桂枝10g白芍15g 乾薑10g 炙甘草10g 生牡蠣30g 天花粉30g 乾地黃15g 當歸15g生黃芪15g水煎服，14劑複診：2015年7月23日，自服上方後，惡寒已微，脅痛未作，大便微溏，腿腫已消退。隨訪：2015年12月10日，上述諸症未有反覆。按：該患者一方面出現隱隱惡寒，伴有周身疼痛，為有表寒未解之象，一方面出現右脅部疼痛之少陽病見症，另外一方面，又兼有口乾少唾，腿腫，同時便乾結之水飲失衡之象。故治療當以和解散寒，生津斂陰，柴胡桂枝幹姜加減以和解散寒，生津斂陰。三、 討論歷代醫家對該方的認識各有不同，大便一證各執一詞，主因亦是對該方病機的認識有別，現略作歸納。例如，以尤在涇為代表，認為該方的病機為少陽病兼表邪未解。《傷寒貫珠集》雲「夫邪聚於上，熱勝於內，而表邪不解」。再如，唐容川、聶惠民等認為是少陽樞機不利，兼水飲內結，或氣機郁滯，或痰氣內結。因傷寒汗下之後，邪入少陽，導致樞機不利，少陽膽腑失疏泄，三焦決瀆失職，因《難經》云：「三焦者，決瀆之官，水道出焉」，故產生或水飲內結，或氣機郁滯，或痰氣內結。又如，汪苓友認為是少陽病兼津虧陰傷。傷寒，汗後復下，耗傷津液，又因邪入少陽，膽火內郁，煎灼津液，以致導致津虧陰傷。《傷寒論辨證廣注》曰：「小便不利者，此因汗下後三焦津液少也；惟津液少而非停飲，是故渴而不嘔」。最後，以劉渡舟為大代表的，認為該方的病機為「膽熱脾寒」。筆者認為，歷代諸賢對該方的分析各有所執，僅就「水飲內停」還是「津液耗傷」即爭執難分，但驗之臨床，患者往往二者皆有所表現，以第二例者為例，既有腿腫等水飲溢於四肢的表現，又有口乾，大便乾結等津液內傷的表現，細細究之，因於邪氣內犯少陽，三焦乃決瀆之官，水道出焉，勢必影響水液的正常代謝，故會在同一個病人身上既出某部位現水飲停據，而另一部位則津液不布的表現。加之每個患者個體及病理機轉的差異，以津傷表現為主，還是以水飲表現為主，又有不同，但無論癥狀表現如何，總的病機，總不離邪犯少陽，影響水液的正常代謝。而就大便一證，《傷寒論》原文中並未明確提及，後世對大便之證理解的不同，蓋因對該方證的病機認識不同。但兩例案例大便之證，迥然不同，但應用柴胡桂枝幹薑湯皆隨手起效。第一例患者邪陷少陽，往來寒熱，但同時出現小便不利需要留置導尿，為少陽膽腑及三焦不能正常的決瀆水道，出現大小便不能正常的分利，故小便閉而大便溏。第二患者，邪陷少陽，惡寒，脅痛，同時出現口乾，水腫，大便干，亦是影響少陽之水液代謝，使其僅停據於體內，而大便乾結。故大便溏與乾結，並不是問題的癥結所在，關鍵在於影響了少陽的正常水液代謝功能。四、結論在柴胡桂枝幹薑湯證中，「下利便溏」與「大便乾結」均分別可見，甚或兼見，可並為主症。但其核心病機為「水飲結聚於少陽」，少陽分司手足二經，膽與三焦皆屬之。(朱婷婷）
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