藥師對Ⅰ類切口抗菌藥物應用的干預價值*

? 藥師對Ⅰ類切口抗菌藥物應用的干預價值*

楊思芸　蘇強　唐志立　李林　陳傑　朱麗莎

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院, 四川 南充 637000))

【摘要】目的　探討規範Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的方法，為規範使用抗菌藥物提供參考。方法　回顧性調查藥師干預前醫院2012年6～8月符合條件的100例Ⅰ類切口手術患者病例資料與藥師干預後2013年6～8月的100例Ⅰ類切口手術患者病例資料，對兩次調查的圍手術期抗菌藥物預防使用率、品種選擇、給葯時機、住院時間等進行統計評價及對比分析。結果　干預前的100例患者全部預防性應用了抗菌藥物，預防性用藥率為100.00%；術前0.5～2小時開始用藥者78例(佔78.00%)，術前2～24小時開始用藥者14例(佔14.00%)，術後開始用藥者8 例(佔8.00%)，預防圍手術期感染的用藥療程合理為8例(佔8.00%)，平均抗菌藥物總費用為934.70元，平均住院總費用為7083.10 元，人均住院時間為295.20小時；干預後100例患者中有16例(佔16.00%) 使用抗菌藥物，術前0.5～2小時開始用藥者100例(佔100.00%)，術後無患者用藥，預防圍手術期感染的用藥療程合理為100例(佔100.00%)，平均抗菌藥物費用為2.00元，平均住院費用為4671.40 元，人均住院時間為162.20小時，感染率與干預前相比差異無統計學意義(P>0.05)。結論　藥師干預可使外科Ⅰ類切口手術患者圍手術期預防性使用抗菌藥物的用藥指征、品種選擇、分級管理、用藥療程更加規範合理。

【關鍵詞】藥師；Ⅰ類切口；合理用藥；抗菌藥物

抗菌藥物在臨床預防和治療感染性疾病中起至關重要的作用，近年來，抗菌藥物的廣泛應用導致和加速細菌耐藥性產生、院內感染增多以及資源浪費等不良後果，而Ⅰ類切口圍術期預防用藥不合理是抗菌藥物濫用的主要方面[1-2]。為提高圍手術期合理用藥水平，醫院藥師在臨床醫師支持下，依據國家抗菌藥物相關文件[3-4]要求，參與外科Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物的葯事干預，取得了良好的效果。現將藥師干預前、後抗菌藥物使用情況進行效果評價，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　資料來源　抽取川東北地區某三級甲等醫院2012 年6～8月外科Ⅰ類切口手術住院病歷100份(甲狀腺次全切手術33 例、疝修補術33例、乳腺纖維瘤手術34例)為藥師干預前組， 2013年6～8月外科Ⅰ類切口手術住院病歷100 份(甲狀腺次全切手術33 例、疝修補術33例、乳腺纖維瘤手術34例)為藥師干預後組；藥師干預前、後兩組患者的一般情況(年齡、性別、易感因素等)和手術情況(手術種類、方式、時間等)等均無差異 (P>0.05)。

1. 2　方法步驟

1.2.1　量化指標　以抗菌藥物使用率、用藥品種、用藥時機、用藥療程和患者住院天數、住院總費用、藥品藥費等為量化指標，歸類匯總各項指標並制訂調查表。

1.2.2　調查表的填寫及合理性評價標準　參考抗菌藥物相關國家文件要求，結合某院的實際情況制定圍手術期抗菌藥物預防用藥評價標準[3-6]。

1.3　干預措施[5-10]

1.3.1　藥師協助葯事管理委員會，制定Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物規範。

1.3.2　強化培訓，增強臨床醫務人員合理使用抗菌藥物的意識，定期對醫院醫務人員進行抗菌藥物知識培訓，並針對相應科室的具體問題開展小型專題講座和交流會。

1.3.3　完善督查和監管，藥師協助醫務科每季度查閱出院及運行病歷，檢查Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用情況，對不合理用藥現象進行通報和經濟處罰。

1.3.4　參加外科查房，與醫生共同制定圍手術期預防用藥方案 藥師通過參加外科定點查房，進行Ⅰ類切口圍手術期監督，發現用藥問題，及時和醫生進行有效溝通，促進圍手術期合理預防用藥。

1.3.5　總結改進　總結成功經驗，繼續與臨床科室合作，防止抗菌藥物不合理應用。找出不足之處，修訂製度和目標，不斷改善Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物的合理性。

1.4　統計學分析　採用Microsoft Excel錄入數據，使用SPSS 15.0 進行統計分析，藥師干預前、後臨床數據計數資料採用χ2檢驗，計量資料採用t檢驗，P<0.05>

2　結果

2.1　抗菌藥物應用情況

2.1.1　抗菌藥物使用率及聯用情況　干預前100例Ⅰ類切口圍手術期患者預防用抗菌藥物的使用率為100.0%，其中單用為96例，二聯使用為4例；干預後，其使用率降為16例(16.0%)，較干預前顯著降低(P<>

2.1.2　各類抗菌藥物選用頻次排序　藥師干預前及干預後，入選病例不同種類抗菌藥物的選用頻次和比例統計(見表1)。干預前的100例患者有4例為二聯使用抗菌藥物，故干預前患者使用抗菌藥物的例次數為104例。

表1 藥師干預前、後Ⅰ類切口圍術期預防性應用抗菌藥物頻次統計

Table 1　Category and frequency of preventive antibiotics before and after pharmacist intervention

抗菌藥物分類干預前(n=104)名稱使用頻次[n(×10-2)] 干預後(n=16)名稱使用頻次[n(×10-2)] 青黴素類萘夫西林25例25(24.04)-頭孢菌素類 第一代頭孢菌素頭孢唑啉23例,頭孢硫眯30例,頭孢替唑5例58(55.77)頭孢唑啉14例14(87.50) 第二代頭孢菌素頭孢替安3例3(2.88)-- 第三代頭孢菌素1頭孢匹胺2例2(1.92)-- 第四代頭孢菌素頭孢吡肟1例1(0.96)--β-內醯胺加酶抑制頭孢哌酮他唑巴坦鈉4例4(3.85)--頭孢黴素類頭孢美唑4例4(3.85)氨基糖苷類依替米星4例4(3.85)林可黴素類--克林黴素2例2(12.50)氟喹喏酮類帕珠沙星3例3(2.88)--

2.1.3　抗菌藥物的分級管理　干預前後圍術期抗菌藥物分級應用情況統計，見表2。

2.1.4　預防用藥持續時間　干預前92例患者術前30min～2h給葯，但有14例患者首劑預防用藥的開始時間為手術前1～2d即開始；有8例患者為術後開始預防用藥。持續時間≤24h的構成比為8.00%。經藥師持續干預後，患者首劑預防用藥時間均控制在30min～2h給葯，持續時間≤24h的構成比為100.00%(包括未用抗菌藥物病例)，較干預前明顯上升(P<>

表2　藥師干預前、後Ⅰ類切口圍術期預防性應用非限制、限制性及特殊性抗菌藥物情況統計

Table 2　Classification of antibiotics before and after the intervention

干預前(n=104)品種數使用頻次[n(×10-2)]干預後(n=16)品種數使用頻次[n(×10-2)]非限制使用223(22.12%)216(100.00%)①限制使用676(73.08%)00①特殊使用25(4.81%)00

註：與干預前比較, ①P< 0.="">

表3　藥師干預前、後抗菌藥物使用療程構成比

Table 3　Mediation duration of antibiotics before and after the intervention

療程干預前(n=100)例數構成比(×10-2)干預後(n=100)例數構成比(×10-2)未用00.008484.00①≤2488.001616.00②≤481212.0000.00①≥728080.0000.00①合計100100.00100100.00

註：與干預前比較 ①P<0.01,>P<>

2.2　患者住院時間　藥師干預前人均住院時間為(295.2±79.0)h；干預後人均住院時間為(162.2±57.6)，較干預前顯著降低(P<>

2.3　患者住院費用　藥師干預後患者各項費用較干預前均顯著降低(P<>

表4　藥師干預前、後患者各項費用的比較

Table 4　Costs of antibacterials before and after the intervention

人均費用類別干預前(n=100)費用/元佔總住院費用比例(×10-2)干預後(n=100)費用/元佔總住院費用比例(×10-2)抗菌藥物總費用937.113.232.0①0.04總藥品費用2082.229.40436.0①9.33總住院費用7083.1100.004671.4①100.00

註：與干預前比較, ①P<>

2.4　術後情況　本次抽查的干預前、後200例病例均為甲級癒合，未出現醫院感染病例，無嚴重藥物不良反應發生。

2.5　用藥評價情況　藥師干預後圍手術期抗菌藥物預防用藥情況較干預前各項統計指標均有明顯改善，(P<>

3　討論

3.1　預防用藥指征　甲狀腺次全切手術、乳腺纖維瘤手術和疝修補術按照國家有關文件要求，無需使用抗菌藥物[3-4]。本次調查結果顯示，干預前這3種Ⅰ類切口手術圍手術期抗生素的使用率高達100.00%，與其他論文結果一致 [7-8]，分析其原因：一方面醫師經驗性認為Ⅰ類切口圍手術期不用抗菌藥物易造成手術切口感染；另一方面抗菌藥物利益誘惑下置醫療原則於不顧，濫用高價抗菌藥物。針對以上問題，藥師首先從醫師抗菌藥物相關知識入手，協助醫務科將抗菌藥物相關知識培訓納入各臨床科室的繼續教育項目中, 並進行抗菌藥物的處方權考核[12-14]。同時，藥師協助醫務科加強行政干預，制定了各外科科室Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物的實施細則；並組織相關科室主任到上級醫院觀摩學習；加大對無適應症應用抗菌藥物的懲罰；注重手術操作規範、消毒滅菌徹底等。經過藥師持續干預，醫師逐漸改變之前的用藥習慣，嚴格抗菌藥物應用指證，抗菌藥物在Ⅰ類切口的使用率從100.00%下降至16.00%。

表5　藥師干預前、後合理用藥情況比較

Table 5　The statistics of rational drug before and after the intervention

標準干預前(n=100)合理例數合理率(×10-2)干預後(n=100)合理例數合理率(×10-2)適應證2626.00100100.00①藥物選擇5858.00100100.00①用法用量8282.00100100.00①抗菌藥物分級使用4848.00100100.00①溶媒選擇9090.00100100.00①給葯途徑100100.00100100.00①聯合用藥9696.00100100.00①給葯時機 術前7878.00100100.00① 術中100100.00100100.00 術後9292.00100100.00①

註：與干預前比較, ①P<>

3.2　預防性抗菌藥物品種的選擇　Ⅰ類切口手術易感細細菌多為革蘭氏陽性菌，預防藥物應選用第一代頭孢菌素，對β-內醯胺類藥物過敏者，可用克林黴素。調查顯示，干預前抗菌藥物選擇的合理病例較低(58.00%)，但存在：①選擇價格高檔昂貴藥品(如萘夫西林、頭孢硫眯等)。②多數選用限制級和特殊級抗菌藥物。③選用針對革蘭氏陰性菌的藥品，如第三代頭孢菌素、氨基糖苷類等。④對β-內醯胺類藥物過敏患者選用氟喹喏酮類藥物等問題。針對存在問題，協助醫務部在各科室舉辦小型講座和交流會，對各個科室存在具體問題進行相關藥物知識培訓和面對面的溝通，並發揮醫院行政職能部門的作用，對每月存在問題科室進行重點檢查和評價，督促科室嚴格按照規定應用抗菌藥物。經干預後，抗菌藥物選用品種合理率上升至100.00%。

3.3　預防用藥的時機和療程　圍手術期預防性使用抗菌藥物時，應控制術前0.5～2h 內首次用藥，以保證在手術前血清及組織中的抗菌藥物升至有效濃度，療程式控制制於24h內。本次調查結果顯示：①部分病例術前2d即開始使用抗菌藥物(為22%)；②術後用藥時間過長普遍超過24h(為92.00%)。藥師協同醫務部和感染科聯合加強圍術期預防給葯時機的管理，藥師通過外科查房、培訓等途徑，讓醫生明了圍手術期預防用藥的目標是適時確保手術區器官的藥物濃度，清除細菌於定植之前；手術前過早用藥或術後長時間預防用藥，均失去了預防用藥的意義，且加重患者的經濟負擔，甚至導致不良反應[10-11]。通過干預後，術前給葯的合理率由78.00%上升至到100.00%，療程式控制制在24h內的合理率由8.00%上升至到100.00%。由此可見，藥師干預有效地提高了Ⅰ類切口圍手術期預防給葯時機的合理性。

3.4　抗菌藥物的用法用量及聯用情況　干預前Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物用法用量不合理主要表現在：劑量偏大：如頭孢替唑每次3.0 g，每日2次，該用量為嚴重感染的日劑量；單次給藥劑量偏大：主要表現為頭孢硫脒單次用藥劑量為4.0g。經藥師持續對醫師葯動學與藥效學知識的培訓，醫師逐步認識到抗菌藥物單次劑量或日劑量的危害，逐步改變了不合理用藥的習慣。干預前尚存在不合理聯用抗菌藥物問題，如Ⅰ類切口選用氨基糖苷類與頭孢菌素同時使用等。藥師發現不合理用藥現象後，及時給予干預；結合抗菌藥物專項整治文件要求，規定Ⅰ類切口原則上不聯合預防使用抗菌藥物；藥師干預後，Ⅰ類切口未再出現抗菌藥物聯用現象。

3.5　住院費用及住院時間　經藥師干預後，該院Ⅰ類切口手術患者的各項住院費用及住院時間均顯著降低。其影響[14-16]：①減少了患者的住院天數，降低了住院費用及其他經濟支出的負擔。②加快了醫院床位周轉，增加床位使用率。③減少抗菌藥物的濫用，避免了醫藥資源浪費及耐葯菌株的產生。

4　結論

本研究探索建立以藥師為主導的Ⅰ類切口圍手術期預防性使用抗菌藥物調查分析、干預、再調查、再干預[17-19]，促使Ⅰ類切口圍手術期預防性使用抗菌藥物在用藥指征、品種選擇、分級管理、用藥療程等方面逐步規範合理[20-21]；降低患者的住院費用和住院時間；減少抗菌藥物的過度使用；建立抗菌藥物合理應用干預管理的臨床藥學工作模式，以此提升醫院抗菌藥物合理應用水平與管理能力。

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Evaluation on effect of preventive antimicrobial drug application on the class Ⅰ incision surgery before and after pharmacist interventions

YANG Siyun, SU Qiang, TANG Zhili，et al

(Nanchong Central Hospital·The Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, Sichuan, China)

【Abstract】Objective　To explore the standard method of perioperative prophylactic antibiotics applied to clean surgery so as to the reasonable use of antibiotics. Methods　We compared the medical records of 100 patients collected before the intervention (from June of 2012 to Aug of 2012) with those of 100 patients after the intervention (from June 2013 to Aug 2013)．Results　Of the total 100 cases collected before intervention，all (100%) received antibiotics, with 78 cases (78.0%) receiving antibiotics 0.5～2 hours before operation，14 cases (14.00%) 2～24 hours before operation, and 8 cases (8.00%) after operation. Postoperatively, the rational ratio of course of antibiotic treatment was 8 cases (8.00%), the mean cost of antibiotics was 934.7 Yuan，and the mean hospitalization cost was 7083.1 Yuan. The average hospitalization time was 295.2 hours. Of the 100 cases after intervention，16 cases (16.00%) were given antibiotics，with 100 cases (100.0%) receiving antibiotics 0.5～2 hours before operation and 0 cases (0.00%) after operation. Postoperatively，the rational ratio of course of antibiotic treatment was 100 cases(100.00%). The mean cost of antibiotics was 2.0 Yuan，and the mean hospitalization cost was 4671.4 Yuan．The average hospitalization time was 162.2 hours The infection rate showed no statistical difference before and after intervention.Conclusion　The intervention of pharmacist to the prophylactic antibiotic application can apparently improve the level of rational drug use during peroperative period.

【Key words】Pharmacist; Type I incision surgery; Rational drug use; Antibiotics

基金項目：四川省教育廳科研課題 (SJWF1401)

通訊作者：唐志立，Tel：0817-2243048

【中圖分類號】R 969.3

【文獻標誌碼】A　　　doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.10.030

(收稿日期：2015-07-14； 編輯： 張文秀)

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