第三產程處理要點

第三產程的臨床經過及處理

1、臨床經過

胎兒娩出後，宮底降至臍下，產婦稍感輕鬆，宮縮暫停數分鐘後再次出現，促使胎盤剝離，原因是子宮腔容積明顯縮小;胎盤與宮壁分離， 胎盤後血腫形成，胎盤完全剝離而排出。

2、產程的處理

包括新生兒處理、娩出胎盤、評估出血量及病情觀察。

（1）新生兒處理：

1）新生兒斷臍後再次清理呼吸道，同時對新生兒進行阿普加評分（表2-4-2）；評分為8～10分屬正常新生兒，需簡單清理呼吸道就可以了，評分為4～7分為輕度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢複評分為；

0～3分缺氧嚴重，為重度窒息，需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內插管並吸痰、吸氧。

2）清理呼吸道：斷臍後繼續清除新生兒呼吸道黏液和羊水，以免發生吸入性肺炎，用徒手，也可用吸痰管或導管負壓吸引。

3）呼吸道清理乾淨後，刺激新生兒啼哭，建立呼吸，可用手輕拍或用手指新生兒足底，新生兒啼哭後才開始處理臍帶。

4）臍帶處理；用兩把血管鉗鉗夾臍帶，在其中間剪斷。

（2）娩出胎盤：

1）觀察胎盤剝離徵象。

2）協助娩出胎盤：正確處理胎盤娩出能減少產後出血的發生，接產者切忌在胎盤尚未完全剝離時用手按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內翻，當確認胎盤已完全剝離時，於宮縮時以左手握住宮底（拇指置於子宮前壁，其餘四指放於子宮後壁）並按壓，同時右手輕拉臍帶，協助娩出胎盤。

當胎盤娩出至陰道口時，接產者用手捧住胎盤，向一個方向旋轉並緩慢向外牽拉，協助胎盤胎膜完整娩出。

3）檢查胎盤、胎膜是否完整：胎盤胎膜娩出後將其鋪平，先檢查胎盤母體面，查看胎盤小葉有無缺損，然後將胎盤提起，查看胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，能及時發現副胎盤。

若有副胎盤、部分胎盤殘留或大部分胎膜殘留時，應在無菌操作下伸手入宮腔取出殘留組織。

（3）檢查軟產道：胎盤娩出後，應仔細檢查會陰、小陰唇內側、尿道口周圍，陰道及宮頸有無裂傷，若有裂傷應立即縫合。

（4）預防產後大量出血：

1）正常分娩大多數出血量不超過300ml。遇到產後出血史或易發生宮縮乏力的產婦（如分娩次數≥5次的多產婦、雙胎妊娠、羊水過多、滯產）以及合併有凝血功能異常疾病的產婦，可在胎兒前肩娩出時給予縮宮素10U加於25%葡萄糖20ml內靜脈注射，也可在胎兒娩出後立即經臍靜脈快速注入生理鹽水20ml內加縮宮素10U，均能使胎盤迅速剝離減少出血。

2）若胎盤未剝離而出血多時，應行手取胎盤術，其步驟為：重新消毒外陰，將一隻手併攏呈圓錐狀沿著臍帶通過陰道伸入宮腔，接觸到胎盤後，即從邊緣部位，手掌面向著胎盤母體面，手背與子宮接觸，手指併攏以手掌尺側緩慢將胎盤從邊緣開始逐漸自子宮壁分離，一手置腹部按壓宮底。

待胎盤已全部剝離後，用手牽拉臍帶協助胎盤娩出，人工剝離胎盤後應立即肌內注射宮縮劑。

3）若胎兒已娩出30分鐘，胎盤仍未排出，出血不多時應注意排空膀胱，再輕輕按壓子宮及靜脈注射宮縮劑後仍不能使胎盤排出時，再行手取胎盤術。

若胎盤娩出後出血多時，可經下腹部直接注入宮體肌壁內或肌內注射麥角新鹼0.2～0.4mg，並將縮宮素20U加於5％葡萄糖液500ml內靜脈滴注。

3產後觀察處理

（1）觀察子宮收縮情況：每30分鐘評估一次，如有宮縮乏力，陰道出血量多需及時處理，如使用縮宮素、按摩宮底等，防止產後大出血。

（2）觀察生命體征，及時發現產後血壓升高，防止產後子癇發生。

（3）觀察患者臨床表現，如有寒戰、呼吸困難、血壓下降等表現時，應警惕產後羊水栓塞。

（4）鼓勵產婦多喝水，儘早排出小便，以免產後尿瀦留。

（5）產後30分鐘內進行早接觸、早吸吮。

小結

臨床分為三個產程。分別為：第一產程是指從規律宮縮開始到宮口開全（10cm）。宮口擴張6cm作為活躍期起點。第二產程是指從宮口開全到胎兒娩出。胎兒下降感、假臨產及見紅提示先兆臨產。臨產的標誌為有規律且逐漸增強的宮縮，持續30秒或以上，間歇5～6分鐘，且伴隨著宮縮，有進行性的宮頸管消失、宮口擴張及胎先露部下降。分娩全過程即總產程，是指從規律宮縮開始至胎兒胎盤娩出的過程，目前摒棄舊有觀念，新的產程標準提示初產婦產程不超過3小時（硬脊膜外阻滯下不超過4小時），經產婦不超過2小時（硬脊膜外阻滯下不超過3小時）。第三產程，是指從胎兒娩出到胎盤娩出。一般約5～15分鐘，不超過30分鐘。各產程均有相應的監護內容和處理措施。

本節關鍵點

1. 注意觀察各個產程的變化，及時有效的處理各個產程中出現的特殊表現。

2. 新的產程標準的改變：尤其是對於第一產程中，活躍期的臨界點為宮口開大6cm。在此之前，應該盡量減少不必要的人工干預。而對於第二產程：初產婦產程不超過3小時（硬脊膜外阻滯下不超過4小時），經產婦不超過2小時（硬脊膜外阻滯下不超過3小時）。產程中一旦出現異常或干預指征應積極處理。

3. 各產程均有相應的監護內容和處理措施。

4. 及時發現及預防產後出血。

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