著床中的異常――談異位妊娠 作者：白衣咸飯

著床中的異常――談異位妊娠　　 作者：白衣咸飯　　上次談的都是正常情況下的受孕過程，這是人類繁殖過程中的主流，但是在受孕的過程中，還有很多情況下精子和卵子不是在輸卵管內受孕，受精卵也沒有到達宮腔，而是到了其它地方，在身體的其它部位著床，形成異位妊娠。異位妊娠不是正常的妊娠，以前很多人叫宮外孕，其實，這是不準確的。因為，即使是在子宮內的某些地方著床，雖然也是在子宮之內，但卻是異常的，所以國內外學術界把這個名字改了，基本上都叫異位妊娠了。　　前文簡單的說了一下輸卵管妊娠。輸卵管妊娠大約佔所有異位妊娠的93%－95%。以前的教科書都說是95%，但我最近幾年發現，這個數字不是那麼準確，所以這裡只能給個大概。　　有時候受精卵在輸卵管內大概是走得太慢了一點，結果還沒有等到完全進入子宮腔內，就停留在子宮肌層內的輸卵管間質部。輸卵管是一個管道器官，有一部分穿過子宮肌層，大約1cm 左右長，這段輸卵管在醫學上叫間質部。如果受精卵在間質部停滯下來，在這裡著床、生長、發育，是件很恐怖的事情。原因之一就是，間質部不比輸卵管的其它部分，這裡血運非常豐富，所以間質部的妊娠，胚胎髮育大部分都比較好。加之包裹間質部的不是輸卵管的肌肉，而是厚厚的子宮肌層，所以間質部妊娠的胚胎不僅可以發育好，而且可以長得很大。胚胎髮育好之後，血運就更加豐富，二者是一種良性循環。但是，間質部畢竟難以承受一個天天生長的孩子，所以到了一定的時候，這顆炸彈就要爆炸！所謂「爆炸」，就是間質部的妊娠灶破裂，出血非常兇猛，診治和搶救稍有不及時，就會要了人的性命。從最近幾年的情況看，死於輸卵管妊娠的患者，多數都是這個間質部妊娠。但恰恰是這個間質部妊娠，因為長得比較大，很容易被沒有經驗的超聲科醫生診斷為雙子宮妊娠，留下一個極大的隱患。別的人我雖然管不到，但我手下的人如果診斷雙子宮妊娠，我一定要求他們介紹和說服患者再到其它醫療機構做一次超聲檢查。這個規定，是本地區好幾條人命換來的！　　如果受精卵已經基本上通過了間質部，但還沒有完全到達子宮腔內，就在間質部與子宮的角部之間著床，形成的妊娠叫做（子）宮角部妊娠。由於這個角部妊娠與間質部妊娠的距離、原理、診斷和治療原則差不多，所以近20年來，英文文獻中已經很少將二者進行區別。一般都寫為子宮角部/間質部妊娠。角部妊娠的後果與間質部稍有不同：少數幸運者可以妊娠到足月，但是卻生不下來，一定要剖宮產。也只有在剖宮產的時候，才可以對這類患者進行一個正確的診斷。但多數人沒有這麼幸運，子宮角部的肌肉在難以承受日益增大的胎兒的壓力時，也會發生破裂。而且時間一般都比較晚，比如說在妊娠3－4月的時候破裂。這時候的病灶部位的血運豐富得難以想像，患者會在很短的時間內因大出血而死亡。　　如果受精卵在子宮腔內轉悠了一圈，也沒有找到自己的位置，還有人乾脆設想，這個受精卵走得太快了點，一直到達子宮頸管內，才停留下來，在子宮頸管內著床，形成子宮頸妊娠。子宮頸是個很硬的器官，也是血運比較差的地方，所以子宮頸妊娠的後果，多數是胚胎流產。本來流產後胚胎一死，也是好事一樁，但是，有的醫生不明白這個道理，喜歡鼓搗一下，比如說做個診刮什麼的，「以明確診斷」，這就好比光頭小伙赤膊去捅馬蜂窩，絕對會引起病灶部位的大出血。搶救及時，多數以切除子宮收場，搶救不及時，死人也是很有可能的。但是宮頸妊娠與其它妊娠不一樣，如果發現得很早，在病灶還沒有來得及大出血時就診斷出來了，這時候的保守治療非常簡單：直接在宮頸上注射50mg甲氨碟呤，把胚胎殺死就可以了。用不著手術，也用不著五花八門的治療方法，如什麼子宮動脈栓塞啊，子宮頸結紮啊，雙側髂內動脈結紮啊等等。　　最近幾年，還出現了一種新的妊娠形式，倒是老祖宗們沒有見識過的：子宮疤痕妊娠。所謂疤痕妊娠，就是患者以前有子宮手術史（如剖宮產、子宮肌瘤挖出術等），受精卵哪裡都不去，卻一定要在不那麼友好的疤痕中住下來，形成疤痕妊娠。這個疤痕妊娠雖然也是在子宮之內，實際上由於疤痕處的子宮肌層是非常的薄弱，所以到了一定的時候，疤痕裂開，子宮就破裂了。後果用不著我多說，搶救不及時，死人的例子還是聽說過的。　　還有一種異位妊娠，叫殘角子宮妊娠。本來人類的子宮只有一個，但有的人的子宮在胚胎髮育過程中，沒有融合在一起，結果形成了雙子宮、子宮縱隔、殘角子宮等一系列不同的畸形子宮。有種人的副中腎管發育，另外一側的副中腎管中下段卻出現了缺陷，形成一個殘角子宮。這種人常合併有同側泌尿器官的發育異常。雖然是個發育異常的殘角子宮，但這種子宮也可以受孕，可胚胎在內面卻很難發育成正常的胎兒，一般在妊娠4－5個月的時候，出現危險，破裂時出血也很洶湧，搶救稍有不慎，就會出現生命危險。但在我的行醫生涯中，還沒有遇到過這類情況，也是我唯一沒有遇到過的異位妊娠。　　以上幾種妊娠，都是著床在子宮之內但又不是在子宮的正常位置（子宮腔內）的妊娠，以至於學術界不得不把宮外孕改稱異位妊娠。　　說到異位妊娠，還有兩類妊娠不得不提。一種情況是，卵子很懶，根本就沒有離開卵巢，還停留在優勢卵泡內。我估計是優勢卵泡已經破了一點小口，卵子還沒有被輸卵管揀拾起來的時候，精子就鑽入了卵子的體內，形成了一個受精卵。這個受精卵也很懶，懶得到其它地方去，就在卵巢上發育起來，形成卵巢妊娠。卵巢妊娠很有意思，沒有經驗的話，醫生從外表上還看不出來，國內就有一位很有名的婦科教授鬧過笑話。卵巢妊娠的發生率雖然很低，但我見得也算不少了，光使用腹腔鏡就做了12例，所以發言權還是蠻權威的。我發現卵巢妊娠有兩種，一種是妊娠病灶已經破了，在慢慢的滴血。由於卵巢外的膜比較堅硬，但卵巢上的血管很細，所以卵巢妊娠的患者，病灶破裂都比較早，一般沒有停經史或者僅推遲1－2天。病灶破裂之後，出血既不洶湧，也不停止。這類患者的主訴就是「月經」來了很久，但總是不幹凈，而且還有肚子痛。痛了一周以上的患者，進行手術的話，在我的病人中，還沒有一例患者的出血量是少於1000毫升的。但是由於這麼多血液不是一下子出來的，所以預後反而不是很壞，至少我沒有聽說過死人的事情。這主要得歸功於卵巢妊娠病灶破裂時，出血的速度很慢，人體在慢慢代償。　　另外一種情況就是考慮為異位妊娠，但是總找不到病灶。把卵巢一看，發現上面的黃體發育得「很好」，而且還有暴露在外的血管。正常情況下的黃體上，是很難看到血管的，所以對有粗血管的黃體，如果懷疑是異位妊娠，輸卵管上又沒有什麼病灶的話，這時就要考慮卵巢妊娠了。這時候的卵巢妊娠沒有破裂，手術很簡單，把病灶清除就行了。但手術後千萬別忘了把組織送病檢，否則，沒有病理學證據的話，患者一定會找醫生算帳要錢的。　　最後要講的是腹腔妊娠。顧名思義，就是孕卵著床在腹腔內。實際上，著床於腹腔的不多，多數是著床在盆腔，我見到的幾例都是在盆腔，僅有兩例因為長得太大，超出了盆腔的範圍，粘連到了腸子上，算得上是腹腔妊娠。　　腹腔妊娠到底是成熟的卵細胞掉到盆腔後，被遊盪到盆腔內的精子受孕所致，還是輸卵管妊娠流產之後，整個胚胎掉到盆腔內繼續生長、發育，這在學術上還有很大的爭議，或許二者兼而有之。我見過的最不可思議的一例盆腔妊娠，是在一次手術中，沒有發現任何明顯的病灶。只在患者的盆腔內發現有300多毫升的血，以及一些血塊黏附在子宮後壁。等我把血塊全部清除之後，發現哪個地方總是有點出血，怎麼電凝都止不了血。最後，我乾脆用剪刀把這個老是出血的組織剪了下來，也沒有發現什麼異常。這塊組織也不過就0.5cm 直徑大小，然後我把創緣在腹腔鏡下縫了一針。一直到我把手術做完，也不知道病灶在哪裡，因為患者的輸卵管、卵巢、腹腔、盆腔，都沒有發現明顯的病灶。後來的病理結果發現，在我切下來的組織中，發現了絨毛！所謂絨毛，就是胚胎早期發育的最原始組織。這個例子說明，這個受精卵著床於子宮後壁的子宮肌層內。我到現在也沒有搞明白，這受精卵是怎麼鑽上去的？本人英文實在太差，要不也寫個個案撈點sci?　　腹腔妊娠的範圍很廣，從報道的情況看，著床在盆腔的最多，但也有著床在肝臟下方、脾臟上、腸系膜上的報道。但是不管著床在哪個部位，都是最危險的異位妊娠。即使診斷正確，手術中的死亡率也曾經達到20%，說明這類患者手術時的風險之大。以我的觀點看，腹腔妊娠的時間超過3個月的話，手術前準備的血液量，就應該為3000mL，每增加一個妊娠月份，就得至少增加1000mL的血液準備。我曾經做過2例大月份的腹腔妊娠，1例妊娠4個月，術中出血2000mL。另外1例妊娠7個月，術中出血8000mL。當時出血的速度，根本就不是血管斷了出血的樣子，而像長江潰堤前的「管涌」。那時我是個不大不小的醫生，兩位教授在那裡填塞加縫合止血，我一面用手死死地把病人的主動脈壓住，一面指揮下面的三組醫生和護士，在台下不斷地抽血、合血、拿血，然後拚命地往血管內擠壓輸血，光手術室內參與搶救的麻醉師、婦科醫師和外科醫師以及護士就有30多人。所幸這位患者也存活下來，沒有留下什麼後遺症。但這例患者出血時的情景，在我的腦海里，至今不能消失。每次想到她，我就心跳加速，也對手術感到恐懼，幾乎形成了條件反射。大概是我的心理素質差所致。　　本文介紹的異位妊娠，種類眾多，但都比較少見，臨床上也稱為罕少見異位妊娠。正是因為比較少見，所以就出現了三多：誤診的多，急性大出血的多，患者死亡的多。應該引起每位婦產科醫生的重視。　　在結束本文前，再羅嗦兩句：我做小醫生的時候，誤診過1例異位妊娠患者，導致她大出血。那時候還不興醫療糾紛或打官司，所以僅僅被她罵了幾句。但也就是對她的誤診，使我後來看了很多這方面的書和文獻，也對這類病人提高了警惕。在我自己的印象中，後來再也沒有出現過異位妊娠的誤診，包括幾十例罕少見的異位妊娠。但很遺憾的是，今年6月1日，有位家住我院附近的白領患者，在家裡忍受劇痛6小時後，才想到來醫院就診，到達醫院後38分鐘出現心跳停止，儘管我們搶救了一夜，但最後還是沒有挽留住她的生命。僅以這幾句多餘的話，提醒每位女性同胞：千萬別跟自己的腹痛和陰道出血過不去。有了這兩種癥狀之一，都要到醫院去就診。千萬別把陰道流血都當作月經不調，也千萬別把噁心、嘔吐都當作是胃腸道不適。異位妊娠的癥狀很多，有些非常不典型，診斷也比較困難，由於時間關係，以後再談吧。(XYS20081103)◇◇新語絲(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum
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