診療綜述：妊娠期及產後甲狀腺疾病的管理

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妊娠期甲狀腺功能紊亂會對母親和嬰兒帶來一系列影響，潛在問題包括先兆子癇、早產和先天畸形等。本文將對妊娠期及產後甲狀腺功能異常女性的管理進行概述。

甲狀腺功能的正常對胎兒發育至關重要。而妊娠期可出現甲狀腺激素的缺乏或過量。甲狀腺功能異常會給母親和嬰兒造成較多健康問題，有時甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進僅僅是亞臨床狀態（表1）。

表1 妊娠期甲狀腺相關疾病患病率

目前並不推薦妊娠女性普遍篩查甲狀腺，但伴有甲狀腺功能異常高危因素的女性建議篩查（表2）。

表2 妊娠期甲狀腺功能篩查建議

生理學

妊娠期甲狀腺發生增生及血管的增加。循環碘減少，甲狀腺結合球蛋白增加。妊娠早期β-人絨毛膜促性腺激素（HCG）可直接促進甲狀腺激素（TSH）受體，因為HCG與TSH結構相似。這反過來又會導致遊離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和遊離甲狀腺素（FT4）的增加從而抑制TSH的分泌。妊娠第11周血清TSH低於0.1 mIU/L見於5%的女性。隨著妊娠早期和妊娠晚期β-HCG水平的下降TSH逐漸正常。鑒於這些生理變化，在行甲狀腺功能試驗時，可參考妊娠期具體TSH濃度範圍（表3）。

胎兒甲狀腺在妊娠10~12周開始活動，但直到妊娠晚期才完全成熟。成熟之前需要母體甲狀腺激素才能滿足需求。

碘補充劑

妊娠期及哺乳期由於甲狀腺激素生成增加、腎碘排泄量增加和胎兒碘需求增加導致碘的需求增加。國家健康和醫學研究委員會建議孕婦和哺乳期婦女每日補碘量150μg。建議孕婦每日總的攝碘量為250μg。

伴有甲狀腺功能減退的女性

對於伴有臨床甲減但打算懷孕的女性，指南建議受孕前優化TSH水平。妊娠期甲狀腺功能異常在臨床上很重要，因為甲狀腺激素不足會增加早產、低出生體重和流產風險。

懷孕後應儘快使TSH水平至推薦範圍。一個簡單的方法是每周加用兩片甲狀腺素藥物以增加每周總甲狀腺素劑量或確定懷孕時增加基線劑量的20-30%。

妊娠早期應每4周監測一次血清TSH以確定甲狀腺功能正常，此後每6-8周測定一次。甲狀腺功能試驗應在任何藥物劑量調整後4周重新測定以確保甲狀腺功能正常。TSH保持的目標範圍為0.5-2.5 mIU/L。

儘管通過適當治療但甲狀腺功能未達到正常化需進一步確定甲狀腺激素攝取量不足的原因。這可能是治療依從性差或吸收受損所致。應建議早餐前空腹服用甲狀腺素片。甲狀腺素片的服用應與維生素、鈣和鐵等補充劑的服用間隔4-5h，因為胃腸道的相互作用可以減少甲狀腺素的吸收。

分娩後甲狀腺素劑量應減少至患者孕前劑量。產後甲狀腺素劑量減少後4-6周應重新測定甲狀腺功能。

亞臨床甲狀腺功能減退症

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退症與反覆流產、胎兒宮內生長受限、早產、低出生體重、圍產期死亡和先兆子癇風險增加相關。甲狀腺素會減少相關風險。最近的研究支持接受輔助生殖技術的亞臨床甲減女性接受甲狀腺素替代治療以改善妊娠結局。治療目標為使TSH低於2.5 mIU/L。

亞臨床甲減女性應檢測抗甲狀腺抗體因為會對妊娠產生影響，也可能與1型糖尿病等其他自身免疫性疾病有關。

2017年美國甲狀腺協會指南指出，如果存在抗甲狀腺抗體或初始TSH水平為2.5-4mIU/L應給予甲狀腺素治療。如果初始TSH在4mIU/L以上，不論是否抗體是否存在應開始甲狀腺素治療。如果決定治療亞臨床甲減，建議甲狀腺素的起始劑量為每天50μg。

產後需要不斷評估甲狀腺素需求。如果存在抗甲狀腺抗體但初始TSH低於4 mIU/L，停用甲狀腺素並6周後評估甲狀腺功能。如果TSH＞4 mIU/L應繼續甲狀腺素治療。如果不存在抗甲狀腺抗體但TSH＞4 mIU/L，停用甲狀腺素並6周後評估甲狀腺功能。

甲狀腺功能亢進

有妊娠史或新診斷甲亢的婦女應做專科檢查（表4）。妊娠期臨床甲亢發病率為0.1-0.4%。Graves病佔到85%的案例，其次為HCG介導的甲亢。其他原因包括毒性結節性甲狀腺腫、甲狀腺炎等。甲狀腺放射性碘掃描由於對胎兒有一定危險禁用於妊娠女性。不應用於妊娠期甲亢檢查。

HCG介導的甲亢（TRAb陰性）通常是短暫的和懷孕期生理變化有關。通常不需要治療。相似的是，目前沒有證據支持妊娠女性亞臨床甲亢的治療，每4-6周應測定TSH和FT4。

Graves病患者循環促甲狀腺激素受體抗體有可能越過胎盤引起胎兒甲亢。孕婦抗體應在妊娠18周-22周檢查及30-34周後複查以評估新生兒和產後監測的必要性。如果抗體升高，需要檢測胎兒甲狀腺功能是否異常。

甲狀腺結節

當妊娠女性檢查發現甲狀腺結節時，可以用超聲進一步檢查，但禁忌放射性碘檢查。如果伴有小於10 mm的實性結節，通常在在分娩後進一步檢查。較大的病變是超聲引導下細針穿刺細胞學檢查的指征。如果伴有甲狀腺癌高危因素或超聲發現可疑惡性腫瘤的女性，結節≥5mm應行細針穿刺活檢。≥15mm的複雜結節也需要細針穿刺活檢。

如果活檢診斷或高度懷疑為惡性腫瘤，推遲至產後手術不改變伴乳頭狀或濾泡性腫瘤但無晚期證據患者的疾病特異性生存。不過，妊娠中期仍可以手術。另外，如果結節導致氣管阻塞，應立即手術。

TFT:甲狀腺功能試驗；TSH：促甲狀腺激素；fT4遊離甲狀腺素；fT3：遊離三碘甲狀腺原氨酸；TRAb：促甲狀腺激素受體抗體；HCG：人絨毛膜促性腺激素

* TSH濃度隨胎齡變化

醫脈通編譯自：Smith A,Eccles-Smith J,D"Emden M,Lust K.Thyroid disorders in pregnancy and postpartum.Aust Prescr 2017 Dec;40(6):214-219 .

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