急性附件炎的治療

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添加時間：2009/6/21

1.抗感染：炎症病變位於盆腔深部，不易取得感染部位分泌物或感染組織的細菌培養標本，宮頸內分泌物的培養又不能反映輸卵管內的病原菌，從而無法通過培養以明確病原菌及選擇敏感抗生素，使患PID的病人要得到適當的抗生素治療極其困難。

鑒於盆腔感染病原菌的錯綜複雜性及常與厭氧菌混合感染，聯合用藥的治療效果明顯優於單葯治療。抗生素的劑量要適當，劑量不足可能導致耐葯菌株的產生。早年根據臨床經驗提出「三聯治療」方案以減少盆腔膿腫及膿毒性盆腔血栓性靜脈炎等嚴重併發症的發生，這種方法治療後，一般在48～72h內體溫下降，癥狀及體徵逐漸好轉。最好應用電視腹腔鏡明確診斷，並在感染部位採取培養標本，進行葯敏試驗，選用更恰當的抗生素。

（1）三聯治療方案：青黴素G或氨苄西林＋慶大黴素或妥布黴素＋克林黴素（氯潔黴素）。

①青黴素600萬～2000萬U/d，分6次或持續靜滴。針對溶血性鏈球菌、金葡菌及厭氧球菌，也可選用氨苄西林，每日4～：－8：g：，分6次，靜滴，對大腸桿菌等需氧G桿菌活性更大。

②慶大黴素，每日200～300mg，分3次等時靜滴，與青黴素聯用起協同作用，主－要針對G：桿菌。對慶大黴素耐葯者可改用妥布黴素（tobramycin）；後者對銅綠假單胞菌有高效。應用前兩者不能控制者，可改用阿米卡星（丁胺卡那黴素）。慶大黴素有嚴重的潛在腎毒性及耳毒性，妥布黴素腎毒性較慶大黴素輕，而阿米卡星最輕。

③克林黴素（氯潔黴素）是拮抗厭氧脆弱類桿菌的高效抗生素，每次0.4～0.8：g：，每8小時1次，靜注，稀釋液不少於100mL，輸注時間≥20min。

克林黴素易引起腹瀉及假膜性腸炎，其實幾乎所有抗生素如應用不當都會引起腹瀉，稱抗生素相關性腹瀉，腸道內正常菌群主要由大腸桿菌、雙歧桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌和酵母菌等組成。當患者長期應用，尤其濫用廣譜抗生素後，正常菌群中的敏感細菌被殺滅或抑制，難辨梭形芽胞桿菌乘機得以大量繁殖，發生菌群失調，導致大量內外毒素產生，使腸道和全身呈嚴重中毒反應，主要臨床表現為突然發病，腹痛、腹瀉，輕症病人可出現大量水樣瀉，呈黃綠色、米湯樣，重症病人則有血水樣便，內含斑片狀蛋花樣或長條黏膜樣物，甚至腸管狀假膜。其中克林黴素是發生率最高者，約佔20%。

多在用藥後1周內發病，腹瀉每日3～20次不等，可伴有高熱。如不及時停葯，還會出現脫水、電解質失衡、代謝性酸中毒、休克、循環衰竭等。輕症者一般經停葯、補液和補充電解質即可緩解，必要時可選用萬古黴素250～500mg，每日4次，連服1～2周，癥狀可迅速緩解。如療效不顯著，可聯合應用甲硝唑（400mg，每8小時1次）或考來烯胺（4～5：g：，每日3次）或乳酶生（表飛鳴，飯前0.3～1.0：g：，每日3次），以提高療效。亦可補充正常生理菌株，如雙歧桿菌製劑等。

克林黴素＋氨基糖苷類藥物是對由厭氧菌及兼性G－：桿菌等多病原體感染所致的腹腔炎性病變及腹腔膿腫的標準治療措施，但近年鑒於克林黴素（氯潔黴素）有上述嚴重不良反應，而甲硝唑（滅滴靈）又是國際公認治療厭氧菌感染最有效的藥物，脆弱類桿菌對之尤為敏感，與常用抗生素無配伍禁忌，不誘發腸道二重感染及菌群失調等副作用，因而已取代克林黴素。甲硝唑葡萄糖注射液250mL（含甲硝唑500mg，葡萄糖12.5：g：），靜滴，1h滴完，每8小時1次。

替硝唑：活性較甲硝唑強2～4倍，低濃度即能殺滅幾乎所有厭氧菌；吸收後能均勻分布於組織和器官，毒性作用較甲硝唑低，每日1次，每次2：g：，即可治癒有關疾病；重症病人亦可用400mg，稀釋於5%葡萄糖液200mL，不少於30min靜脈滴完，每日2次。

（2）頭孢菌素類抗生素：頭孢菌素類藥物抗菌作用強、對青黴素酶穩定、臨床療效高、不良反應較少，但不一定是首選抗感染藥物。目前臨床常用頭孢曲松，其抗菌譜廣，對G：＋：、G：－：需氧菌，厭氧菌（包括脆弱類桿菌）均有效，對耐青黴素G菌株也有效，可單獨用於需氧菌與厭氧菌混合感染，臨床治療取得90%療效，因而已取代上述三聯治療方案。一般用量為6～8：g：/d，分3～4次，1：g：藥物用10mL生理鹽水或5%～10%葡萄糖液稀釋，需歷時2～3min緩慢靜注。價格昂貴是其主要缺點，且對脆弱類桿菌作用亞於克林黴素，最好加用甲硝唑。為針對衣原體感染，美國疾病控制中心推薦的急性盆腔炎治療方案中，同時加用多西環素（強力黴素，doxycycline）100mg，每12小時1次，靜注或口服。

（3）喹諾酮類藥物：喹諾酮類（quino唱lones）藥物具有抗菌譜廣，作用強，口服吸收較好，體內代謝率較低，毒性作用相當小，治療費用低等優點。以氧氟沙星（ofloxacin）、環丙沙星（ciprofloxacin）抗菌作用最強。應用劑量200～300mg，每日2次，用生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋，滴注時間≥30min，Thadepalli（1991年）報道應用環丙沙星（環丙氟哌酸）單葯治療急性PID並與克林黴素加慶大黴素聯合治療進行對照，研究組治療方案為環丙沙星300mg靜滴，每日2次，共3d，後改口服500mg，每日2次，共7d；對照組用克林黴素600mg靜注，每6小時1次，共3d，再口服克林黴素1周加慶大黴素80mg靜滴，每8小時1次。研究組治癒率93.5%（29/31），平均靜滴3.7d，口服7.2d；對照組治癒率93.3%（28/30），平均靜滴3d，口服6.6d。結論是單一環丙沙星與克林黴素加慶大黴素治療效果一樣，兩組不良反應均輕。近年又有妥舒沙星（tosufloxacin）、司帕沙星（sparfloxacin）左旋氧氟沙星（levofloxacin，可樂必妥，cravit）這3種葯：＋物對G、厭氧菌、衣原體及支原體的活性都比環丙沙星強。Yamada報道，服用左旋氧氟沙星100mg，每日3次，生殖器官各部濃度，包括子宮、卵巢和輸卵管，在服藥後3h，已足以殺滅大部分細菌，有效率為95.8%，我國已有乳酸環丙沙星注射液問世，價格較低廉，毒性作用小，療效可與頭孢類藥物相媲美，對於多重耐葯菌所致的嚴重感染不妨進行臨床試用。

2.對症支持治療：絕對卧床休息，取半卧位，進高熱量、易消化的半流質飲食，靜脈補液，防止脫水及電解質紊亂。冰袋冷敷下腹劇痛部位。疼痛不安者可給止痛劑及鎮靜劑，糾正便秘可予灌腸。高熱者可加地塞米松5～10mg，溶於5%葡萄糖溶液靜滴，每日1次，退熱迅速，炎症病灶吸收快，且有減少間質炎症反應，增高局部病灶抗生素濃度等作用。病情穩定後可改口服潑尼松30～60mg/d；並漸減量至10mg/d；持續1周。

抗生素至少用到待臨床癥狀好轉後再維持48h，如經48～72h療效不明顯，應重新體檢排除盆腔膿腫的存在。

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