桂枝加桂湯治療「奔豚」證舉隅

06-15

作者：楊殿興

一、用方心法

桂枝加桂湯是仲景針對燒針迫劫發汗，損傷心陽，陽虛陰乘，水寒之氣乘虛上犯心胸的奔豚證而設。「燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上衝心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也」(《傷寒論》117條)。所謂奔豚，形容患者的自覺癥狀猶如小豬的奔突狀態，自覺有氣從少腹急沖胸咽，發作憋悶欲死，痛苦異常。仲景「與桂枝加桂湯，更加桂二兩」治療。圍繞著「加桂」問題，歷來有不同的看法，柯琴、尤在涇、徐靈胎認為「加桂」當加桂枝；方有執認為「加桂」當加肉桂，現代名醫余無言先生亦認為加肉桂為宜；章虛谷則認為若用於治療腎邪上沖，宜加肉桂，而用於解太陽之邪，宜加桂枝。

歷代醫家爭論延續至今，孰是孰非難以判定，由於書中有「更加桂二兩」，「今加桂滿五兩」的字樣，從文義來看，似當加用桂枝為宜。在學術界倡導加桂枝者比較普遍，例如中醫教材《傷寒論講義》均認為加桂枝為妥。余在教學中，亦隨大流看法，隨文釋義，未加深入研究，但在診治1例「奔豚」證患者，從中受益匪淺，一改過去認識，對桂枝加桂湯有了新的看法。

二、驗案舉例

秦某，男，54歲。1988年11月28日診。

自述1年前發生一怪病，自覺有冷氣從腳心(湧泉穴)處上沖，沿雙腿上至腹部，然後至胸中，旋即咳嗽頻發難遏止，其人昏蒙，肢體厥冷，一會兒又自行消散，時發時止，冬季尤甚。未發作時，亦如常人。經多方治療未見明顯好轉。余細問病史，患者自述，病起於冬季，由於患者系某廠保衛人員，每晚要巡視廠房、守夜，寒冬臘月亦如此，自認為是由受寒引起。診其脈沉遲，舌淡紅胖大有齒痕，舌苔白。

余辨此證為「奔豚」證，乃因屢屢感受寒氣，寒邪痼沉，腎陽被遏，水寒之氣上沖所致。投以桂枝加桂湯，重用桂枝20g。

處方：桂枝20g 白芍12g 生薑10g 大棗10g 炙甘草5g

3劑，水煎服。

葯盡3劑，患者複診，謂病證改變不大。余診視病情，舌脈同前，且有夜尿多，小便清長之症。細加考慮，則認為患者年歲較大，加之由於工作性質決定經年累月受寒冷侵襲，陽氣已虛，腎陽虛不能溫煦，陽虛陰乘，外邪直中少陰(湧泉穴為足少陰腎經穴)，水寒之氣上沖，因此有上述癥狀。

處方：肉桂6g(研為細末,吞服)，桂枝15g 白芍12g 生薑10g 大棗10g 炙甘草5g 法半夏12g 杏仁12g

3劑，水煎服。

再診時，病人興奮告曰：服藥1劑後，發作明顯減少，一日偶發一兩次 (原為一日數發)，服完3劑後，癥狀消失。為了鞏固療效，在原方上加用溫補腎陽的杭巴戟天、淫羊藿、菟絲子，調理一周而愈。追訪至今未發。

按：奔豚氣一病，早在《內經》中就有記載。至後漢末年，醫聖張仲景對本病有了比較完整的認識。分析其病機，與沖脈的上逆直接相關。沖脈起於氣街(胞中)，並少陰之經挾臍上行，至胸中經喉環繞口唇。若元陽不足，陽氣不能溫煦而化蒸水液，水氣結於少腹，沖脈受襲，故發為奔豚。日人丹波元堅說：奔豚一證，多因寒水上沖，故治法不出降逆散寒。」通過這一案例的治療，再回過頭來細細體會仲景所述經文，余發現加用桂枝，或加用肉桂仍需辨證選用，桂枝氣味較薄，表散之力大，若寒邪侵襲，心陽受損，表邪不解，選用桂枝可固護心陽，解外止沖；而肉桂氣味俱厚，溫里之力為大，若腎陽已虛，水寒之氣上沖明顯，必用肉桂無疑。生薑辛溫散水寒之氣，並輔桂枝通陽降逆；甘草、大棗甘溫助脾土以制腎水；白芍調和陰陽，且柔而舒緩衝任之脈。諸葯伍之，共奏助陽抑陰降逆之效。