專家說臨床：哪些心血管患者需要降脂治療？

作者：汪芳北京醫院心內科教授

醫格公眾號：yigemed

動脈粥樣硬化性心血管疾病（Atherosclerotic Cardiovascular Disease，ASCVD）包括心肌梗死或其他急性冠脈綜合征、冠狀動脈或其他血管重建手術、短暫性腦缺血發作（TIA）、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化性疾病以及其他有證據的動脈粥樣硬化性疾病。

ASCVD帶來的疾病負擔占我國慢病負擔的50%以上。高血壓、糖尿病、慢性腎病和血脂異常患者都是潛在發生動脈粥樣硬化性心血管疾病的高風險人群。如何減緩他們進展為動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，是醫患共同努力的方向。

引發動脈粥樣硬化性心血管疾病的罪魁禍首是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），它的持續升高可損傷血管內皮細胞，漸漸在動脈壁上形成斑塊，斑塊一旦破裂，將引發心梗、腦梗，甚至危及生命。降低LDL-C水平可顯著預防和減少動脈粥樣硬化性心血管病事件的發生。

ASCVD主要危險因素包括以下：

參考文獻：Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct; 8(5):473-88

下面詳細介紹四類患者，具有什麼樣的特徵需要降脂治療。

1.高血壓

佔比：高血壓是動脈粥樣硬化性心血管疾病最主要的危險因素。高血壓導致的死亡占所有心血管病死亡的64%，70.8%的腦血管疾病和54.3%的缺血性心臟病均歸因於高血壓。

需降脂治療的高血壓患者：高血壓+高膽固醇血症或者合併兩個以上ASCVD主要危險因素。

治療建議：用中-高強度他汀治療，LDL-C目標參考值<2.59mmol/dL(100mg/dL)。

美國脂質學會指南（NLA）關於他汀強度的描述如下：

（1）高強度他汀為日治療劑量能夠降低LDL-C幅度≥50%的他汀。

（2）中等強度他汀為日治療劑量能夠降低LDL-C幅度30%-50%的他汀。

2.糖尿病

佔比：我國糖尿病患者中，30.1%合併心血管併發症，6.8%合併腦血管併發症；19.9%死於心血管疾，19.1%死於腦血管疾病。可見，ASCVD是糖尿病患者的主要死亡原因。

需降脂治療的糖尿病患者：糖尿病+≥40歲+≥1個危險因素。這些危險因素包括：早發性心血管疾病家族史，吸煙，高血壓，血脂紊亂或蛋白尿。

治療建議：用中-高強度他汀治療，LDL-C目標參考值<2.59mmol/dL(100mg/dL)。

3.腦血管病

佔比：我國腦血管病平均患病率呈上升趨勢，2010年卒中已成為中國第一位死亡原因。

需降脂治療的腦血管病患者：短暫性腦缺血發作（TIA），缺血性卒中，其他有證據的動脈粥樣硬化性疾病，如腎動脈粥樣硬化，繼發於動脈粥樣硬化的主動脈瘤，頸動脈斑塊，管腔狹窄≥50%。

治療建議：中-高強度他汀治療，LDL-C參考值<1.81mmol/dL(70mg/dL)，以期減少ASCVD事件（如缺血性卒中/TIA）。

4.冠心病

佔比：我國冠心病總體死亡率呈上升趨勢。據推算，中國2008 年缺血性心臟病患病率合計為7.7‰，患病人數約為1031.59 萬人。

需降脂治療的冠心病患者：有證據的冠狀動脈粥樣硬化性疾病（如心絞痛）、冠脈或其他血管重建手術患者。

治療建議：中-高強度他汀治療，LDL-C參考值<1.81mmol/dL(70mg/dL)，以期減少ASCVD事件。

動脈粥樣硬化的特點決定了血脂治療的長期性。世界衛生組織（WHO）心血管疾病防治指南提出，他汀治療要長期堅持，直至終生（Ia A級證據）。患者治療依從性越高，心血管事件發生和死亡風險越低。減量或換藥，心血管事件風險將顯著增加。