青黴素皮試陽性了 還能繼續用頭孢嗎？
臨床上常常會遇到這樣的問題：對於一感染患者，青黴素皮試陽性，可不可以選擇頭孢類藥物呢？
相信有不少人會想青黴素和頭孢類之間存在交叉過敏，既然青黴素皮試陽性，那麼頭孢肯定也是不能用的。
那到底能不能用呢？要搞清楚這個問題的答案，我覺得首先要回答以下幾個問題：
問題一：青黴素皮試陽性是不是就是青黴素過敏呢？
人衛版護理學中曾提到「只要有皮試陽性，就需要記錄藥物過敏史」。這樣看來，青黴素皮試陽性就可以理解為青黴素過敏。
然而，臨床實際情況往往並非如此簡單，首先皮試受多種因素的影響，如護士操作、患者皮膚本身問題、疾病狀態等等，這導致臨床上存在假陽性或假陰性的結果。
從這個角度看，青黴素皮試陽性的患者也並不一定會發生青黴素過敏反應。
因此，僅僅是根據患者青黴素皮試陽性，就否定頭孢菌素這一大類高效、低毒的藥物，好像有點不合理。
那麼，第二個問題來了：
如果患者皮試不存在假陽性的問題，一個青黴素過敏的患者，能不能選擇用頭孢菌素類藥物呢？
要回答這個問題，我們就要討論一下青黴素和頭孢菌素為什麼會引起過敏反應？他們的過敏反應的機制是怎樣的？
青黴素屬於 β-內醯胺類抗生素，由 β-內醯胺環和噻唑環組成基本結構（圖 1 中 1-7 號原子構成的），不同的側鏈結構（R）形成不同藥物。青黴素本身不具有免疫原性，在生產過程中其降解產物與蛋白結合後可獲得免疫原性，刺激機體引起過敏反應。
長期的研究表明，青黴素的 β-內醯胺環不穩定，開環後形成青黴噻唑，與蛋白質多肽結合，生成青黴噻唑蛋白（圖 2）是主要抗原決定簇（抗原分子表面與抗體特異性結合的結構）。
簡而言之，臨床上約 95% 的青黴素過敏是由青黴噻唑蛋白引起的，即圖 2 結構。
因為 β-內醯胺環為青黴素的基本結構，所以青黴素類之間存在較高的交叉過敏反應。
其他 5% 的過敏可能由其他位點引起。然而對於某一個青黴素過敏的患者，其過敏究竟是由哪個位點引起，目前主要停留在實驗室研究，並未用於臨床。
頭孢菌素按分類也屬於 β-內醯胺類抗生素，其基本結構包括 β-內醯胺環和噻嗪環（圖 3）。
我們可以比較一下青黴素和頭孢菌素的結構差別，二者基本結構前者是六元環，後者是七元環；
從電子共軛等等複雜的藥物化學角度分析，頭孢菌素類比青黴素類穩定，β-內醯胺環不易開環。
既然頭孢菌素的 β-內醯胺環不易開環，引起這類藥物過敏的主要抗原決定簇就和青黴素類有區別，研究表明頭孢菌素類主要抗原決定簇為 R1 取代基側鏈。
因此，頭孢菌素類藥物之間，頭孢菌素與青黴素之間是否會發生交叉過敏，取決於是否有相同的或相似的醯胺側鏈。
總結一下就是，青黴素 95% 抗原決定簇為 β-內醯胺環開環後與蛋白結合形成的青黴噻唑抗原決定簇（圖 2）；
而頭孢菌素類的主要抗原決定簇為 R1 側鏈（圖 3）。
二者之間發生過敏反應的主要機制存在著差別。對於次要抗原決定簇雖然所佔比例少，但也是不能忽略的。
因此，從理論上來說，青黴素過敏者，不一定不能使用頭孢類藥物；青黴素不過敏者，使用頭孢類藥物也不一定安全。
所以用青黴素的皮試結果指導頭孢菌素藥物的應用是不合理的。
既然這樣，對於這樣的患者，是不是就可以放心大膽的使用頭孢菌素了呢？
答案肯定是不可以的。
從發生過敏反應的機制來講，二者交叉過敏的幾率雖然低，但仍然也是存在的。
從法律角度講，多種頭孢菌素的說明書中也都有這樣的說明：「對青黴素類抗生素有過敏既往史者慎用」；
「對青黴素過敏病人應用本品時，應根據病人情況充分權衡利弊後決定。有青黴素過敏性休克或即刻反應者，不宜再選用頭孢菌素類。」
對青黴素有過敏史者，在病情需要時可考慮應用頭孢菌素類，但對青黴素有嚴重過敏史者則應慎用，並做好一切搶救措施。
對青黴素有過敏性休克者，應避免使用頭孢菌素類藥物。
而至於在換用頭孢菌素之前，還是否需要皮試？需要用什麼做皮試？這個問題也有很多討論。
個人觀點，結合自己醫院的規定，最好還是用所選頭孢菌素原液做皮試（關於頭孢類抗生素皮試的問題的討論），且一定要嚴密觀察，同時備好急救物品和藥品，以備急救，確保患者生命安全。
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