美國成人超重和肥胖管理指南

美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協會（AHA）的目標是預防心血管（CV）疾病，通過專業化教育和研究改善對這些疾病的管理，制定指南、標準和政策，促進最佳病人護理和心血管健康。為了實現這些目標，ACC和AHA與國家心臟、肺和血液研究所（NHLBI）和利益相關者及專業組織合作，為評估CV風險的、改變生活方式減少心血管風險、血膽固醇管理、成人超重和肥胖制定臨床實踐指南。等級建議的強度*A強烈建議依據有堅實凈效益?的證據，有高度確定性。B中度建議依據凈效益為中度到確定的證據，有中度確定性，或凈效益為中度但有高度確定性。C弱度建議依據有小量凈效益的證據，至少有中度確定性。D建議反對依據沒有凈效益的證據，或風險/害處超過效益，有至少中度確定性。E專家意見（「沒有足夠的證據，或證據不清晰或有衝突，但專家組建議。」）凈效益不清晰。由於沒有證據、證據不足、證據不清晰或證據有矛盾，不能確定效益與害處的平衡，但專家組認為它對提供臨床指導重要並作出建議。建議在該領域進行進一步研究。N沒有建議或建議反對（「證據不足或證據不清晰或有矛盾。」）凈效益不清晰。由於沒有證據、證據不足、證據不清晰或證據有矛盾，不能確定效益與害處的平衡，專家組認為不應該做出建議。建議在該領域進行進一步研究。1.指南介紹/範疇在美國，2009-2010年有7800多萬成人肥胖(4).。肥胖會增加高血壓、血脂異常、II型糖尿病、冠心病（CHD）、腦卒中、膽囊肌病、骨關節炎、睡眠呼吸暫停或呼吸障礙及某些癌症的發病率風險。肥胖也與增加全病因和心血管疾病（CVD）死亡率的風險相關。肥胖的生物醫學、心理學和經濟後果對美國人口的健康和福利有重大意義。根據1998關於成人超重和肥胖的鑒別、評估和治療的臨床指南—證據報告(5)，超重定義是體重指數(BMI)為25 kg/m2- 29.9 kg/m2，肥胖為BMI>30 kg/m2。目前估計是，69%的成人有超重或肥胖，約35%為肥胖(6)。來自國立衛生和營養檢驗調查的最新數據報告，對於男性和女性，2009-2010的肥胖估計與2003-2008的估計值沒有顯著差別，肥胖患病率增長幅度似乎有所減緩獲趨於穩定(6)。然而，超重和肥胖仍然是非常普遍，尤其以一些種族和少數民族群體，以及收入較低和教育程度較低的人。在美國，超重和肥胖是慢性病的主要因素，提出了一個重大的公共衛生挑戰。據報道，與正常提供個體相比，肥胖患者造成住院費用46%，增加27%以上看醫生和門診費用，處方葯花費增加80%(7)。在美國，肥胖的醫療保健費用是驚人的。按2008年的美元計算，這些費用合計約$1470億美元(7)。

2.肥胖建議和流程2.1.循證建議總結表4中的建議用於指導PCP對超重和肥胖患者進行評估和治療。由循證建議回答的CQ總結了目前有關超重和肥胖風險及減肥益處的文獻。它們也總結有關減肥最佳飲食的知識，全面生活方式干預減肥的效力和效果，及減肥手術的益處和風險。這個信息可幫助PCP決定應建議誰減肥和預期會有什麼健康改善。專家組未選擇一個解決藥物治療學各個方面問題的CQ進行全面證據評估，因為選擇CQ時，只批准了一個用於減肥的藥物（奧利斯特，orlistat）。但是，由於證據審查中包括有關藥物治療減肥的效果，CQ1中有一些有關奧利斯特效力的ES。表4.對肥胖的建議總結建議NHLBI等級NHLBIESACC/AHACORACC/AHALOE鑒別需要減肥的患者（BMI和腰圍）1a.每年或經常測量身高和體重，計算BMI。E (專家觀點)CQ2IC1b.利用目前的超重(BMI >25.0-29.9 kg/m2)和肥胖(BMI ≥30 kg/m2)界限，鑒別CVD風險升高的成人，肥胖(BMI ≥30)的目前界限鑒別可能處於全病因死亡率升高風險的成人。A (強烈)CQ2IB1c.勸告超重和肥胖的成人，BMI越大，CVD、II型糖尿病和全病因死亡率約高。A (強烈)CQ2IB1d.對於超重和肥胖的成人，每年或經常測量腰圍。勸告成人，腰圍越大，CVD、II型糖尿病和全病因死亡率約高。目前常用的界限（NIH/NHLBI或WHO/IDF）可以繼續用於鑒別可能增加風險的患者，直到具有進一步證據。E (專家觀點)CQ2IIaB匹配治療益處與風險情況（減肥對CVD風險因素、事件、發病率和死亡率的影響）2.勸告有CV風險因素（高BP，高血脂，高血糖）的超重和肥胖的成人，生活方式轉變產生即使適中、持續的減肥3%-5%，可產生臨床意義的健康益處，減肥越多，產生的益處越大。a.持續減肥3%-5%有可能造成臨床意義的減少甘油三酯、血糖、HbA1C和發生II型糖尿病的風險。b.較大量減肥可降低BP，改善LDL–C和HDL–C，減少需要藥物控制BP、血糖和血脂，並進一步減少甘油三酯和血糖。A (強烈)CQ1IA減肥飲食（減肥的飲食策略）3a.對可從減肥中獲益的超重或肥胖個體，規定飲食達到減少熱量攝取，作為全面生活方式干預的組成部分。下列任何一種方法都可用於減少食物和熱量攝取：a.規定女性1,200–1,500 kcal/天，男性1,500–1,800 kcal/天（通常為體重而調節熱量水平）；b.規定500 kcal/天或750 kcal/天能量差額；或c.規定一種循證的飲食，限制某種食物（如高碳水化合物食物，低纖維食物，或高脂肪食物），以通過減少食物攝取造成能量差額。A (強烈)CQ3IA3b.對可從減肥中獲益的肥胖和超重個體，根據患者意願和健康狀況，最好請營養專業人員*輔導，規定限制熱量的飲食。各種飲食方法可使超重和肥胖成人減肥，見CQ3, ES2。A (強烈)CQ3IA生活方式干預和輔導（全面生活方式干預）4a.建議可從減肥中獲益的超重和肥胖的人，參加≥6個月的全面生活方式項目，通過使用行為策略，幫助參加者堅持低熱量飲食，增加體育活動。A (強烈)CQ4IA4b.規定由受過培訓的干預師?對個體或團體進行現場、高強度（即，6個月，≥14次課）全面減肥干預。A (強烈)CQ4IA4c.電子化提供減肥項目（包括電話），包括由受過培訓的干預師?的個性化反饋，可用於減肥，但可能比面對面干預的減肥效果小。B (中度)CQ4IIaA4d.一些提供全面生活方式干預的商業項目可作為減肥的選項，同行審核了發表的其安全性和效力的證據。B (中度)CQ4IIaA4e.只在有限的情況下，只能在醫療衛生機構由受過培訓的執業者使用極低熱量飲食（定義為< 800 kcal/天），提供醫療監測和高強度的生活方式干預。由於快速減肥和潛在的健康併發症，要求進行醫療監督。A (強烈)CQ4IIa?A4f.勸告已經在減肥的超重和肥胖個體參加長期(≥1年)全面減肥維持項目。A (強烈)CQ4IA4g.為了減肥維持，規定面對面或電話指導的減肥維持項目，定期（每月或更頻繁）聯繫受過培訓的干預師?，幫助參加者參加高等級的體育活動（即，200-300分鐘/周），定期監測體重（即每周或更頻繁），消費減少熱量的飲食（需要維持較低體重）。A (強烈)CQ4IA選擇患者用減肥手術治療肥胖（減肥手術治療肥胖）5a.告知BMI ≥40或BMI ≥35有肥胖相關合併症，積極減肥並對行為治療（用或不用藥物治療）沒有反應，減肥不足以達到目標健康結果的成人，減肥手術可能是改善健康的一種恰當選擇，可轉診到有經驗的減肥手術醫生進行諮詢和評估。A (強烈)CQ5IIa§A5b.對於BMI <35的個體，沒有足夠的證據建議或反對進行減肥手術。無（無建議）CQ5N/AN/A5c.告知患者選擇特定的減肥外科手術可能受患者因素的影響，包括年齡，肥胖/BMI的嚴重程度，肥胖相關的合併症，其它手術風險因素，短期和長期併發症風險，行為和心理社會因素，患者對風險的承受能力，以及醫護人員的因素（外科醫生和設施）。E (專家觀點)CQ5IIbC2.2.超重和肥胖患者初級保健的慢性病管理模式專家組提供了一個治療流程，對超重和肥胖患者初級保健的慢性病管理模式，指導PCP評估、預防和管理體重過重的患者(圖1)。流程儘可能納入產生ES和建議的5個CQ得出的建議。然而，由於考慮到5個CQ未涵蓋評估、預防和管理超重/肥胖的整個範圍，辯論者根據其它指南和專家觀點提出意見，以針對體重相關問題患者，給醫護人員更全面的方法。該流程的意圖不是取代初步評估CV風險或疾病，但側重於鑒別體重過重和有肥胖相關健康問題風險的患者。它的目的是指導體重管理決策。流程整合來自CQ3和CQ4的建議，針對接受全面生活方式干預的有超重或肥胖健康風險的患者。醫療、營養和行為專家及其他訓練有素的專業人員的多學科團隊集中進行體重管理工作，發現這些方法全都有效。這個干預措施應該是其它體重管理努力的基礎，如增加藥物或減肥手術。它也強調慢性病管理的基本原則，即，需要為患者提供清晰的服務，以有效管理慢性病，如肥胖及其相關CVD風險因素。圖1.治療流程—超重和肥胖患者初級保健的慢性病管理模式*BMI表示體重指數；CVD，心血管疾病；FDA，食品和藥品管理局。框1：患者因肥胖預防和管理就診患者因肥胖預防和管理就診定義為，PCP評估患者體重以確定是否存在超重或肥胖與需要進一步評估和治療的相互作用。框2：測量體重和身高；計算BMI測量患者體重和身高須穿著輕便衣服或檢驗服且不穿鞋，並計算BMI。可手工計算BMI（體重kg/[身高米]2），或使用EMR電子計算，或患者病例中的其它資源和文件。框3：BMI 25 <30 (超重)或BMI 30<35 (I級肥胖)或BMI 35<40 (II級肥胖)或BMI ≥40 (III肥胖[極度肥胖])這些BMI界限定義超重和I到III級肥胖個體，確定可能增加CVD和其它肥胖相關病情風險的個體。在這些類別內，由於風險程度可能是多種多樣的，需要增加個人風險評估（框4和CQ 2）。框4：評估和治療CVD風險因素和肥胖相關合併症評估CVD和/或肥胖相關合併症的風險。對於超重或I到III級肥胖的人，評估CVD和糖尿病風險，包括病史、體檢、臨床和化驗評估，包括BP、空腹血氧和空腹血脂系列（專家觀點）。對於BMI 25 <35kg/m2的個體，建議測量腰圍，提供額外風險信息。對於BMI >35的患者，因為腰圍可能升高，不能增加額外風險信息，所以沒必要測量腰圍。專家組根據專家觀點建議，利用目前的界限(女性>88 cm或>35，男性>102 cm或>40 in)作為增加心臟代謝風險的指標。由於肥胖與增加高血壓、血脂異常、糖尿病和許多其它合併症相關，臨床醫生應評估相關病情。專家組根據專家觀點建議，不論是否進行減肥，都應開始密切管理髮現的CVD風險因素（高血壓，血脂異常，糖尿病前期或糖尿病）或其它肥胖相關病情（如睡眠呼吸暫停）。框5：評估體重和生活方式史專家組根據專家觀點建議，臨床醫生評估體重和生活方式史，確定其它潛在起因。詢問體重增加和減輕的歷史、原嘗試減肥的細節、飲食習慣、體育活動、肥胖家族史和其它可能影響體重的病情或藥物。這可能為超重和肥胖的起因或維持因素提供有用的信息，包括原來減肥或維持努力的成功和困難。這個信息可以幫助臨床醫生確定調整患者體重管理的醫療方案，提供有關改變生活方式的恰當建議，也可以影響治療建議。框6：評估對減肥的需求是– BMI >30或BMI 25<30並有其它風險因素：對於1)肥胖的個體和2)有1個或多個增加CVD風險的指標（如，糖尿病，糖尿病前期，高血壓，血脂異常，腰圍升高）或由其它肥胖相關併發症的超重的個體，提示減肥治療。否– BMI <25或BMI 25<30且無其它風險。應勸告正常體重患者(BMI 18.5<25)避免增加體重(框7)。超重(BMI 25<30)，或沒有增加CVD風險指標（如糖尿病、糖尿病前期、高血壓、血脂異常、腰圍升高）或其它肥胖相關合併症的患者，應該勸告其避免進一步增加體重(框7)。框7：勸告避免體重增加，指出其它風險因素A.正常體重：對於正常體重(BMI 18.5<25)和沒有超重/肥胖史的個體，應該勸告避免體重增加，以預防增加體重帶來的健康風險。B.超重但無其它風險因素，或正常體重有超重/肥胖史：對於超重(BMI 25<30)和沒有增加CVD風險指標（如糖尿病、糖尿病前期、高血壓、血脂異常、腰圍升高）或其它肥胖相關合併症的個體，和有超重史但目前體重正常且風險因素處於可接受水平的個體，勸告其經常測量自己的體重，如果開始增加多於幾磅體重，通過調整飲食攝取，避免體重增加。還有，勸告患者，定期參加體育活動有助於避免體重增加。C.可從減肥受益，但目前沒準備或無法減肥的超重或肥胖個體：定期評估患者隊減肥的興趣和準備，如框8所示，忠告患者避免進一步增加體重的願望以預防更大健康風險。無論患者對減肥干預的興趣或準備如何，都應評估和治療任何CVD風險因素及肥胖相關病情。框8：評估對轉變生活方式達到減肥的準備，找到影響成功的障礙專家組建議（專家觀點），臨床醫生和患者一致認為減肥是否恰當。臨床醫生與患者一起，在採取全面輔導努力前，應評估患者是否準備採取成功減肥的必要措施。醫生可以詢問，「你如何準備改變你的飲食，參加更多體育活動，使用行為轉變策略，如記錄體重和食物攝取？」這些是全面生活方式干預的要素。必須按優先順序做出進行減肥努力的決定（如，未來一段時間，戒煙可能是減肥努力的重點，生活事件可能使減肥努力付之東流）。如果患者未準備進行這些轉變，嘗試勸告他們生活方式如何轉變有可能達到預期目標。框9：確定減肥和健康目標及干預策略醫生和患者制定減肥和健康目標及為達到這些目標採取的全面生活方式治療策略。建議減肥的目標：重要的第一步是可行和有意義的減肥目標。儘管持續降低體重3%-5%就可能產生有臨床意義的減少某些CVD風險因素，但體重減輕越多，受益越大。專家組建議，初步目標是6個月內基線體重減輕5% - 10%。建議減肥的方法：減肥需要通過限制熱量、體育活動，或二者，造成能量差額。要達到能量差額≥500 kcal/天，要求飲食攝取是女性1,200 - 1,500 kcal/天，男性1,500 - 1,800 kcal/天。選擇熱量限制飲食要個性化，取決於患者的喜好和健康狀況(CQ3)。非常低熱量飲食(<800 kcal/天)應僅限於在醫療保健機構內使用，以提供醫療監督和高強度的生活方式干預。如果還要為減少CVD風險、糖尿病或其它病情特定飲食，建議轉給營養專業人員*(CQ3)。減肥期間管理病情的建議：在進行減肥治療時，管理風險因素，如高血壓、血脂異常和其它肥胖相關的病情。這包括監測隨著減肥過程對患者藥物改變的要求，特別是抗高血壓葯和可能造成低血糖的糖尿病用藥。框10：減肥選擇–單獨全面生活方式干預或加輔助治療*對所有建議減肥的患者都應提供或轉診到全面生活方式干預(框11a和11b)。全面生活方式干預，最好由受過培訓的干預師?或營養專業人員*進行，它是減肥的基礎(框11a)，無論是否增加藥物還是減肥手術。根據專家觀點，如果體重和生活方式史表明患者從未參加過全面生活方式干預項目（其定義見CQ4和框11a），建議在增加輔助治療前勇敢參加這種項目，相當大比例的患者僅通過全面生活方式干預就可減掉足夠體重，改善健康。根據全面生活方式干預的可行性或患者的因素，如病情，對這個建議進行修改，以保證儘早開始更深入的治療。如果用全面生活方式干預，患者無法減輕體重或持續體重減輕，且他們的BMI ≥30或BMI≥27及合併症，可以考慮輔助治療。對於以前參加過全面生活方式干預，適於用肥胖藥物治療或減肥手術的患者，可以選擇在開始生活方式項目時增加藥物治療（BMI ≥30或BMI≥27及合併症），或轉診評估減肥手術（BMI ≥40或BMI ≥35及合併症）（專家觀點）。?框11a：提供或轉診進行高強度全面生活方式干預最有效的行為減肥治療是，由受過培訓的干預師?提供的個人或集體課程，進行個性化、高強度（即，6個月，≥14次課）全面減肥干預(CQ4)。有效的高強度、現場全面生活方式干預的原則要素包括：1)適度減少熱量飲食的處方；2)增加體育活動的項目；3)使用促進堅持飲食和活動建議的行為策略。如CQ4所述，全面生活方式干預包括飲食、體育活動和行為治療，在頻繁、個性化治療的6個月內平均體重減輕約8 kg。這大約可減輕初始體重的5% - 10%。觀察到平均減輕約8 kg體重包括各種減肥的人（即，有些人多於平均值，有些人則低於平均值），所以不可能準確預測個體的減肥量。6個月後，多數患者會趨於平衡（熱量攝取與能量消耗平衡），如果要進一步減肥，需要調節能量平衡。如CQ4中證實的，初步減肥治療後繼續干預聯繫關係到更好維持減肥效果(框15)。框11b：選擇替代提供生活方式干預的模式在不具備或無法轉診到受過培訓的干預師?或營養專業人員*引導頻繁、個性化個體或集體課程的初級保健機構時，醫生可以考慮提供替代模式。如在CQ4中發現，新的證據支持儘管體重減輕不多但有效的電子化干預（如互聯網或電話），它可由受過培訓的干預師?提供個性化反饋，有些商業項目利用預先包裝的飲食輔導（面對面或電話）。專家組根據專家觀點建議，醫生可以指引這些替代資源，提供安全性和效力科學證據支持的結果。如果高強度全面生活方式項目不具備或不可行，另一個選擇是轉診給營養專業人員?進行飲食輔導。框12：選擇增加藥物治療作為全面生活方式干預的輔助措施?專家組未審查藥物治療對減肥的全面證據。根據專家觀點，專家組建議，對於BMI ≥30或BMI ≥27有至少1個肥胖相關合併症並有減肥動機的個體，可以考慮藥物治療作為全面生活方式干預的輔助措施，以幫助達到減肥和健康目標。藥物應是FDA批准的，醫生應熟知產品標籤。醫護人員應對各患者權衡藥物的潛在風險與成功減肥的潛在益處。使用藥物的基本原則是幫助患者始終堅持較低熱量的飲食，結合增加體育活動時，達到足夠的體重減輕和健康改善。現有藥物是通過對食慾或脂肪吸收的影響而發揮作用。藥物的作用是加強生活方式轉變，應作為生活方式干預的輔助措施，其定義見框11a和11b。框13：轉診到有經驗的減肥手術醫生進行諮詢和評估告知BMI ≥40或BMI ≥35有肥胖相關合併症，積極減肥並對行為治療（用或不用藥物治療）沒有反應，減肥不足以達到目標健康結果的成人，減肥手術可能是改善健康的一種恰當選擇，可轉診到有經驗的減肥手術醫生進行諮詢和評估（其它信息見CQ5）。由於減肥手術可改善體重相關結果和很多肥胖相關合併症，對恰當選擇的有高風險肥胖相關發病率和死亡率的患者，效益風險比可能起到促進作用。在確定建議減肥手術前，對非手術治療的最佳時期和減肥結果，尚沒有RCT證據，決定進行手術應根據多個因素：患者動機、治療依從性、手術風險和合併症的最佳狀態等等。減肥手術應該視為輔助生活方式治療：行為治療、恰當的飲食改變和體育活動。框14：初始體重減輕≥5%與充分改善健康目標？用全面生活方式干預達到框9提到的初始體重約5% -10%的目標，應當視為成功的體重減輕，它可很多患者改善或減少發生肥胖相關病情的風險及CVD風險因素。一些患者需要進一步減肥，以達到健康結果目標。如果患者達到醫生和患者確定的減肥和健康結果目標，醫生應考慮框15所述的減肥維持策略，使用肥胖治療的疾病管理模式。如果用目前的治療不能達到減肥或健康結果目標，醫生可考慮強化行為治療(框16)，和/或增加或再次評估肥胖藥物治療(框12)，或把符合BMI和合併症標準的患者轉診到減肥手術(框13)。框15：減肥維持通常情況下，肥胖是人終生都可能發生的慢性病。在過去30年里，肥胖的發生率大幅度增加，最有可能是由於環境變化，它促使人們增加高熱量美味食物、減少體育活動和更多久坐不動的行為。在這種環境下，難以保持健康體重和預防體重增加。長期的研究表明，與有限期限的干預項目相比，持續不斷的減肥干預可產生良好的長期結果。醫生必須承認，這是一個終生的挑戰，對於經歷肥胖的患者，提供支持和鼓勵，時刻準備幫助患者，在患者大幅度體重反彈前就告訴患者體重已稍增加，儘早開始體重管理努力。患者進行生活方式干預減肥的通常模式是，在6個月達到最大體重減輕量，然後是穩定和隨著時間逐步反彈。藥物輔助減肥也是如此，儘管繼續用藥可能使體重反彈減慢。對於進行減肥手術的患者，體重達到穩定的時間可能更長(CQ3，CQ4，CQ5)。成功減肥後的體重維持策略不同於達到減肥的策略。建議嘗試不同方式的可行性和意願。應告知患者，通過個人或通過每月或更頻繁聯繫參加長期(≥1年)全面減肥維持項目，可改善成功體重維持。頻繁自我減肥（至少每周）、減少熱量的飲食和高等級體育活動（>200分鐘/周）關係到更好地隨時間維持體重。框16：用目前治療無法減輕足夠體重以符合體重或目標健康目標按照專家觀點，如果患者用目前的治療不能減輕足夠的體重，以滿足體重或健康結果的目標，考慮提供或轉為比現有嘗試的治療更強化的行為治療，可選的飲食包括選擇食物替代，轉給營養專業人員*，增加肥胖藥物治療，或適時轉到減肥手術評估。醫生也應評估可能造成體重增加的患者藥物方案，如果醫療允許，考慮進行調整。如果患者目前服用減肥藥，但12周後用最大藥物劑量仍不能減輕初始體重的至少5%，應為患者再次評估該藥物的風險效益比，考慮停用該藥物。框17：每年或經常測量體重和計算BMI醫生應至少每年為所有患者測量體重和計算BMI並記錄。對於從未超重或體重穩定的人，以一年的間隔再次評估BMI是恰當的。對於超重或肥胖的個體，或有超重史但現體重正常的人，更頻繁地檢測可能是恰當的。在這些隨訪間隔尚無證據基礎時，可能要對早期確定體重增加的需求與有限時間、努力和重複測量費用需求進行折中。框18：初始體重減輕≥5%與充分改善健康目標？確定框16中制訂的強化治療策略是否能造成成功地減肥和減少足夠的風險因素/合併症，以達到患者和醫生確定的健康目標。框19：繼續密切醫療管理CVD風險因素和肥胖相關病情，定期評估體重管理選擇積極和強化管理CVD風險因素及肥胖相關病情，不論患者能否達到或保持體重減輕。定期反覆評估並指出病情或其它促成因素，可能要提出或再次提出其它體重管理的選擇，如框16所述。來源：神經重症
推薦閱讀：