【文獻速遞Systematic Review】剖宮產瘢痕妊娠

06-15

面對越來越多的剖宮產，婦科醫生應注意到到剖宮產瘢痕妊娠的診斷與處理。雖然剖宮產瘢痕妊娠（CSP）雖屬少見，但可導致嚴重出血，早期診斷和治療者預後較好，對於有剖宮產史的孕婦均應在妊娠早期行超聲及多普勒篩查，排除危及生命的併發症。迄今只有5個CSP相關的隨機對照研究，處理的依據尚不充分，需要根據臨床表現、β-HCG水平、影像學特徵和醫生的手術技能等多種因素進行個體化治療。

剖宮產瘢痕妊娠（Cesareanscarpregnancy,CSP）是一種相對新式的異位妊娠，與剖腹產的數量增加和影像學技術的發展有關。加拿大健康研究機構報道加拿大的剖宮產率由2003年的23.7%上升到2014年的27.5% 。CSP即妊娠植入在先前的剖宮產疤痕，佔有剖宮產史的所有異位妊娠的6%，CSP發病率是1 / 1688次妊娠，孕產婦群體的發病率為1 / 3000，剖宮產分娩人群的發病率為1 / 2000。本文對CSP的流行病學、病理生理、診斷及治療進行系統綜述。

搜索使用以下資料庫：PubMed、Embase、Ovid MEDLINE，GoogleScholar，和Cochrane試驗註冊中心，檢索關鍵詞：「瘢痕妊娠」、「剖宮產瘢痕妊娠」、「異位妊娠和剖宮產瘢痕」，截止至2016.11發表的英文文獻，並手檢相關研究的參考文獻，涵蓋所有原創文章以及系統綜述，由兩位作者進行獨立評估。共檢索1468篇文章，排除重複的、非英語、CSP無關和不可用的全文後獲得352篇文章，進一步刪除信息不完整、信件、評論和社論等文章後，68篇文章符合要求，根據牛津循證醫學中心的證據分類標準評估證據水平，除了5個隨機試驗外，大多數研究顯示低級別證據。

討論

剖宮產切口通常I期癒合，無併發症，但在過去的幾年裡研究者經陰道超聲（TVS）或宮腔造影（SHG）發現剖宮產術後瘢痕缺陷，表現為楔狀無回聲區，即不良癒合區，剖宮產瘢痕缺陷的患病率高達84%，通常沒有癥狀。

為了弄清子宮傷口癒合及其CSP結局的關係，Roeder研究了子宮傷口癒合的組織病理學改變，發現子宮瘢痕部位肌層厚度不同，肌纖維排列無序，彈力纖維變性，儘管機制尚不清楚，但剖宮產切口的不良癒合可誘發CSP發生。傷口癒合不良的因素包括：子宮切口縫合不嚴密，術後感染，身體狀況不佳，如糖尿病或低蛋白血症。此外，局部組織血運減少，可導致傷口癒合不良或延遲癒合，距前次剖宮產間隔時間過短也增加了CSP和胎盤植入的風險。

胎盤植入和CSP的關係存有爭議。Fylstra認為胎盤植入和CSP之間無相關性，CSP是一種植入肌層的異位妊娠，與正常宮腔分離，而胎盤植入則位於子宮腔。TimorTrish^{[ 17 ]}認為CSP和胎盤存在組織學共性，CSP有深部肌層浸潤，可以到達子宮漿膜層，滋養細胞植入和植入性胎盤組織學上不易區分，指出胎盤植入可能是CSP的進展。在另一項研究中，作者比較了位於剖宮產瘢痕部位（CS）和子宮後壁的子宮內膜組織，發現在疤痕部位內膜組織有較少的白細胞和更少的血管，表明瘢痕區的子宮內膜與其他部位不同。無論剖宮產切口單層還是兩層縫合，與CSP發生的關係都不明確。

CSP 分為兩型：I型，即內生型，累及子宮頸峽部間隙或宮腔，II型，屬外生型，瘢痕深部浸潤，擴展至膀胱及腹腔。內生型如妊娠繼續，胎盤部位出血的風險增加，外生型常造成妊娠早期出血及子宮破裂。

診斷由於CSP會帶來嚴重後果，早期診斷和治療非常重要，其癥狀多為非特異性，在一項回顧性研究中，107/751例CSP發生漏診，最常見癥狀是陰道出血，下腹痛或合併陰道流血的發生率為24.6%，1/3患者確診時沒有癥狀，胎齡5～16w，平均7±2.5w。

超聲所有妊娠試驗陽性和有剖宮產史的婦女均應在孕早期行TVS檢查，注意與宮頸妊娠和宮內妊娠流產相鑒別。美國的CSP超聲診斷標準如下：（1）無宮腔和宮頸管內妊娠證據，子宮內膜清晰可見。（2）妊娠囊位於子宮峽部，周圍可見瘢痕組織，與宮腔分離，膀胱和妊娠囊之間有或無薄的子宮肌層。（3）孕囊內有或無胎心搏動。彩色多普勒超聲發現嵌入瘢痕內的孕囊周圍呈現高速和低阻抗血流信號。此外，將陰道探頭向宮頸方向施以輕微的壓力孕囊隨之滑動，即滑囊征陽性，提示孕囊和子宮之間沒有密切關聯。

磁共振成像當TVS聯合彩超不能確診CSP 時，MRI可能有幫助，MRI能夠更好地評價瘢痕植入，MRI T2加權矢狀切面是識別剖宮產瘢痕缺陷、滋養細胞層和肌層的最佳方法，但MRI並不能檢測CSP瘢痕胎盤浸潤及擴展。

治療由於大宗的研究數量有限，在CSP處理方面缺乏共識。治療方面包括：期待療法，藥物治療，局部治療和手術治療，早期治療預後好，目的是保持生育能力，防止致命併發症發生，如大出血和子宮破裂等，大多數採用聯合治療方式。

期待療法雖然有研究報道期待療法，但結局良好，沒有併發症發生近乎不太可能，隨之而來的胎盤植入、子宮破裂和大出血常導致子宮切除。

MTX治療

大多數研究者採用MTX單劑量注射方法，如有必要1周後重複注射，未見類似滋養細胞疾病多葯治療的報道。一項綜述認為CSP行MTX治療的適應徵為：血清?-HCG＜12000 mIU/ml（OR 5.68 IC 95%)、無胎心搏動、孕齡低於8w，1/4的CSP患者由於胎兒心跳搏動和或HCG高水平需要額外處理，13%患者發生嚴重併發症。這可能與MTX半衰期短，由於孕囊周圍纖維組織的存在，影響MTX對於滋養細胞的作用。

因此，有研究者主張局部MTX治療作為CSP的一線治療，Cok研究報道95例患者接受單次或多次MTX局部注射，僅11.5%需要額外治療。研究報道MTX 50 mg/m² 局部注射成功率為61.1%，22.2%患者需要追加劑量，16.7%需要手術干預。其他殺胚藥物如氯化鉀、乙醇及高滲葡萄糖也有應用。

Peng隨機試驗包括104例CSP患者，比較MTX局部和全身用藥（均採用單劑量注射，如有必要1周後重複注射）的療效，局部和全身治療的治癒率分別為69.2%和67.3%。但全身MTX用藥者HCG下降快和瘢痕區團塊消失的時間較短，建議血清?-HCG＜20000mIU/mL和瘢痕部位團塊直徑3cm以下者MTX治療成功率高。

MTX聯合清宮術與單獨MTX治療相比，MTX聯合清宮術有類似的成功率，當血清?-HCG＜50 IU/L，彩超顯示血流消失可行清宮術。Ozdamar推薦瘢痕處肌層厚度3.5mm以上者適宜清宮術。

子宮動脈栓塞術 UAE是CSP輔助治療方法，可最大限度地減少出血，特別是在當滋養細胞深深植入子宮肌層時。Lian報道局部MTX聯合UAE成功治療12例CSP ；Zhang在清宮前行UAE治療11例CSP患者，另有4例患者因大出血行急症UAE，14例患者子宮被成功保留。在一項回顧性研究在中，239例患者使用該方法的成功率為99.16%，併發症發生率為10.4% ，

UAE於清宮前施術可有效預防出血的發生；Li 隨機選取44例患者接受MTX及MTX聯合UAE，栓塞顆粒為明膠海綿或聚乙烯醇顆粒，所有患者均行清宮術，發現聯合治療組清宮出血少，住院時間短，?-HCG下降快，聯合UAE可提高CSP初次治療的成功率，但與UAE治療子宮肌瘤相似，可能並發卵巢儲備功能下降，後續妊娠胎兒宮內生長受限、早產、胎盤早剝或胎盤植入。

宮腔鏡宮腔鏡屬微創治療，但僅有少數小樣本研究報道宮腔鏡單獨應用於CSP的治療。一項綜述研究95例CSP主要應用宮腔鏡治療，併發症發生率為3.2%，17%需要進一步干預；Yang報道了39例CSP患者在超聲引導下行宮腔鏡電切術，其中36例術前接受米非司酮治療，3例接受MTX和UAE治療，I型和II型CSP在術中出血量及HCG陰轉的時間上沒有差異，但II型患者瘢痕區包塊吸收的時間顯著延長（72.2 d vs 29.9 d）。對於I型CSP，宮腔鏡可做為主要治療和隨訪方法，可直視孕囊，血管及宮壁，利用電切環使妊娠物與子宮壁分離，出血時通過電凝或宮腔內Foley 球囊控制出血。宮腔鏡下去除CSP恢復快、隨訪短、術後?-HCG迅速下降並陰轉，子宮腔形態恢復正常，但要求由技術熟練的宮腔鏡醫師來完成，術後嚴格隨訪?-HCG至正常。

腹腔鏡只有少數病例報告腹腔鏡治療CSP，II型CSP向膀胱和腹腔突起時，腹腔鏡切除CSP是適用的，應由經驗豐富的醫生施術，首先分離膀胱與子宮下段，為盡量減少出血可將垂體後葉素稀釋溶液注射病變處肌層，然後切開子宮壁，取出妊娠物，修復切口，如果出血量多可行雙側子宮動脈凝閉，有報道腹腔鏡切除CSP 的最大孕周超過11w，主要優勢是徹底清除妊娠產物，縮短隨訪時間。

McGill 大學的經驗治療CSP選擇多劑量MTX或聯合羊膜腔內注射和或胎兒心內注射5 mEq KCl，MTX劑量是1 mg/kg im d 1, 3, 5, 7，葉酸 (0.1 mg/kg) d 2, 4, 6, 8，當HCG下降不滿意或患者出現癥狀時，行宮腔鏡去除I型CSP或腹腔鏡切除II型CSP。