什麼叫清創手術

清創術(創傷的初期外科處理)包括清洗創傷附近的污物，修齊創緣，切除壞死、失活和嚴重污染的組織，擴大傷口以解除深層組織的張力，清除異物，消滅死控，仔細止血，儘可能保存有活力的組織和修復特殊組織，儘早地變開放傷為閉合傷等步驟。防止感染，為創傷的一期癒合創造有利條件。 　　適應症 　　經檢查確診為不能自行一期癒合的開放傷，都應進行清創手術，為爭取一期癒合創造條件。 　　術前準備 　　一、有活動性出血時，先用止血鉗夾住止血，留待術中處理。如已使用止血帶，應在有抗休克準備的條件下解除，以防發生「止血帶休克」。但在清創術中不要用止血帶，以免影響術中對組織活力的辨認。 　　二、積極防治休克，對於即使僅有輕度休克跡象的傷員，都應及時採取積極的綜合防治措施。 　　三、防治感染。對破傷風的預防，可以根據情況補用類毒素或抗毒素。對化膿性感染和厭氣性感染的預防，污染不明顯的開放傷，可以口服磺胺藥物；污染明顯的必須在術前開始使用大量廣譜抗菌素。 　　四、對於骨折、關節傷、大血管傷、神經干傷、大塊軟組織傷，以及疑有異物存留的傷肢，都應進行可靠的臨時固定，然後搬動。根據需要，進行正、側位X線拍片檢查。 　　五、廣泛挫裂傷或擠壓傷，根據情況檢查尿量和尿中血(肌)紅素含量，並進行相應的處理。 　　麻 醉 　　上肢用臂叢麻醉；下肢用腰麻或硬膜外麻醉；淺小的傷用局麻；多處傷、廣泛傷或兒童用全麻。 　　手術步驟 　　切除污染創面要由外向內，由淺人深，逐步進行；並使切除過的新鮮創面不再污染，這是清創術中預防感染的重要環節之一。 　　1．在手術台上再次檢查傷口，大體確定清創計劃。用滅菌紗布覆蓋傷口，再用肥皂水清洗傷口周圍皮 　　膚，剃除毛髮，清洗範圍要到創緣外20-25厘米處，然後用滅菌鹽水沖洗乾淨。如果傷口污染明顯，也要用滅菌鹽水和紗布球清洗。傷口周圍皮膚用3％碘酊、75％酒精消毒，注意不要使藥液流人傷口。鋪蓋單巾，開始手術。 　　2．切除壞死的創緣皮膚，但應盡量保存有活力的部分，以免縫合時張力過大並照顧到創緣對合的整齊(手部皮膚除確已壞死的部分可以切除外，應作最大限度的保留)。壞死的、污染的、不出血的皮下組織都要切除乾淨，直到健康(出血)部位。剝脫傷的剝脫皮瓣上的皮下組織要徹底切除，僅保留皮膚作全厚植皮用，皮瓣創緣的皮下組織必須切除到出血處。 　　3．小而深的創傷，在切除創緣和皮下組織後，要沿肢體的縱軸方向或皮紋切開皮膚和皮下組織，擴大傷口，以便進行深部組織傷的清創。 　　4．深筋膜的破碎和污染部分必須全部切除，並按肢體縱軸方向切開，目的在顯露全部創腔，充分解除深層組織的張力。如果顯露仍不充分，可將深筋膜再作「+」字形或雙「+」字形的橫切口，使深筋膜徹底鬆弛。深筋膜的切開是否充分，是清創術能否有效地解除深層組織的張力的關鍵問題之一。 　　5，切除壞死的和失去活力的肌肉組織，凡夾捏不收縮、切開不出血和改變顏色的肌肉，都應徹底切除或剪除。 　　6．污染明顯並與骨膜分離的小碎骨片，可以取除。較大的與骨膜連結的碎骨片，則必須保留，並放回原位，以維持骨折部的連接和長度。大骨折片即使污染，也要保留，但應將其污染部分咬除。突出傷口外的骨折端，也應咬除其污染層後擺回原位。關節囊內的遊離碎骨片必須徹底清除，並將關節囊縫合。 　　7．血管、神經、肌腱傷，應根據具體情況分別處理(方法見下節)。最後用滅菌鹽水輕輕沖洗創腔，清除一切細小的異物、血塊和組織碎片，徹底止血。 　　8．對於骨折傷員，如果創傷污染不嚴重，傷後8小時內得到手術治療，清創又比較徹底，可以考慮進行內固定。橫形或短斜形骨折複位後用髓內釘固定；長斜形或螺旋形骨折複位後，用2-4枚螺絲釘固定。如條件不具備一般不作內固定，僅在複位後作外固定。 　　9．清創後是否進行初期縫合，應根據傷員全身情況、局部污染程度、傷後經過時間、清創徹底程度、術後醫療條件等考慮決定。這些因素中只有時間因素較為恆定，其它因素都有較大幅度的變動，因此在其它因素允許時，大體上在傷後8小時內得到清創處理的，可作初期縫合；8—24小時內得到清創處理的，以定位縫合加引流或僅作引流，爭取延期縫合較為適當；24小時後清創的僅作引流，爭取延期縫合。只有手部傷，為防肌腱和其它特殊組織暴露，雖在傷後24小時以上得到清創處理，術後仍應考慮初期縫合或定位縫合加引流。 　　創腔內有神經、血管、肌腱、骨胳暴露時，即使不作初期縫合，也要用鄰近肌瓣將這些組織覆蓋，並作簡單的定位縫合，或「8」字形縫合，以防暴露的特殊組織發生壞死或感染，造成不良後果。但絕不能縫合深筋膜，以防深部組織腫脹時的張力得不到解除和影響引流。 　　l0．可作初期縫合的傷口，如因皮膚缺損較多不能直接縫合，或勉強縫合後張力過大時，可在距原傷口一側或兩側5—6厘米處作等長的減張切口，縫合原傷口。減張切口可以根據情況直接縫合或進行中厚皮片植皮：如可作初期縫合，但因皮膚缺損過多無法縫合時，可在用肌瓣保護骨骼、肌腱、血管、神經等組織，創底平整的條件下，進行中厚皮片植皮。 　　11．不能作初期縫合的傷口，要用鹽水紗布疏鬆地引流。引流物要深入到創腔深部的各個死角，但不要起填塞作用。較長的傷口可在兩端縫合2—3針，使傷口縮小，有利於創面的對合、癒合和爭取延期縫合。 　　注意 戰時火器傷，由於高速致傷物的側擊力造成大於殘留傷道若干倍的暫時傷道，傷道周圍有參差不齊、輕重不等的組織損傷，污染情況廣泛深入，不易得到及時而徹底的清創處理；加上戰時傷員數量多，環境不穩定，術後傷員常需後送，難以連續觀察和給以及時處理，容易發生感染。因此對戰時火器傷，除手部傷必須縫合(或定位縫合)、關節傷必須閉合關節囊外，都不應作初期縫合，僅作傷部引流。到感染已被控制，創傷反應消退，醫療條件允許時，爭取延期縫合或二期縫合。 　　12．軟組織深厚的大腿開放傷，特別是傷口在肢體前面的深部組織傷，經清創術後應在傷肢背面作低位的對口引流。方法是從股二頭肌和股外側肌間隙，靠股外側肌用長止血鉗在兩肌之間分開，直到皮下，切開皮膚、皮下組織和深筋膜，將引流物放到原傷口底部進行引流。這種引流方法既可減少血管、神經的損傷機會，又能獲得良好的引流(其它部位傷需要低位的對口引流時，可按類似的原則進行）。 　　術後處理 　　一、較重的傷員術後應嚴密觀察，特別注意防治休克。 　　二、有骨骼、關節、大血管、神經干、肌腱傷或廣泛軟組織傷時，術後都要加用石膏固定，並抬高傷肢，密切注意肢端血循環情況，嚴防缺血性壞死和褥瘡的發生。 　　三、根據傷情給予相應的抗感染療法。 　　四、引流物在24—48小時後，按分泌物情況取除，更換敷料。 　　五、初期縫合的傷口，術後8—10天拆線；根據傷情程度，早期開始傷肢的功能恢復療法。 　　六、引流的傷口應按時更換敷料，爭取及時進行延期縫合或二期縫合。
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