老年性頑固性便秘案析

06-15

金某，男，80歲，2014年3月3日診，主訴：習慣性便秘60年，伴乏力、心悸、乾咳、易感。現病史：患者訴年輕時起，大便常乾結、身熱、口臭、排便困難，常6～7天排便一次，每次大便干硬結。多年來依靠導泄葯，近半年大便乾結，雖有便意而臨廁努掙乏力，難於推出，掙則汗出，氣短、便後疲乏，伴眩暈、心悸、易感，急尋他醫救治，仍用枳實導滯丸、麻仁丸、、增液承氣湯等，治療無效。自覺體疲乏力，身虛倦怠，口乾、心悸、乾咳加重，邀李壽慶診治。刻診：大便困難、便意頻頻，臨廁努掙，難於排出，掙則出汗、氣喘吁吁，肢倦懶言，心悸怔忡，舌淡嫩，少苔，脈細微。辨證為「肺脾腎三臟氣陰兩虛」型便秘。治以益氣養陰，健脾養血，補腎潤腸。

方用：生脈散合玉屏風散加味：西洋參10克沖服，麥冬30克，五味子10克，黃芪30克，生白朮30克，紫菀30克，萊菔子30克，柴胡6克，肉蓯蓉30克，生首烏10克，蘇子10克，全當歸15克，石斛15克，炙草5克，6劑。

二診：患者自述大便已順通，所解的大便並無干硬結，每天2～3次排便，興奮不已，要求再服中藥調理。唯覺喜卧懶言，踡卧無神，，不耐勞煩，動則汗出，面白、舌淡，脈微細，冀陰中求陽，扶陽固本，守上方去石斛、柴胡、少佐制附子10克先煎。再服6劑，葯後排便自如，日一次，時至今日，排便順暢。

分析與體會

便秘是老年人的常見病，年齡增長而癥狀加重，老年虛性便秘辨證通常為分為四型。1.氣虛型：症見大便不幹硬，排出困難，虛坐努掙，汗出氣短，便後乏力，面白神疲，苔白、脈弱。2.血虛型：症見便干，頭暈目眩，面色無華，心悸氣短，唇甲色淡，苔白、脈細。3.陰虛型：症見便如羊屎，形體消疲，頭暈耳鳴，心煩少寐，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅、脈細數。4.陽虛型：症見大便排出困難，小便清長，面色淡白，四肢不溫，腹中冷痛，舌淡、苔白，脈沉細。治療應遵循虛則補之、六腑以通為用的治療原則，注重調理肺脾腎三臟，復大腸傳導之職。

本例便秘，久用導泄葯，氣陰津血兼傷，加之年長之人陰氣漸衰，陰虛之漸，精血之日耗，而津液更虧。急需復正氣，生陰血，通腑氣。《素問·靈蘭秘典論》云：「大腸者，傳導之官，變化出焉」，人年過四十陰氣自半，陰虛之漸，越老越衰，精之日耗，而津血更虧，進而生氣不足，成燥結內生，進而出現老年氣血津液均虧。氣虛不能運血、生血，則腸道失潤，推動無力，則傳送之能乏力，血虛則生氣不足，更致氣虛，血虛津枯而失濡養之功，精血同源，血虧日久致精虧，真陰虧損，使腸道更失濡養；精虧者陽氣生成不足，陽不化陰，陰寒內生，凝滯腸道，使氣血津液無一流通，日久成秘。

便秘宜通便，但通便之法不能都用硝黃之類攻下，應針對不同證型，分型選用不同的治法。《證治匯補·秘結》云：如少陰不得大便，以辛潤之，太陰不得大便，以苦泄之；陽結者清之，陰結者溫之，氣滯者疏導之，津少者滋潤之，大低以養血清熱為先，急攻通下為次。臨床可見老年性便秘，多由真陰虧損，溫煦無權，陰邪凝結，或陰虧血燥，大腸液枯，無力行舟導致，多屬虛證，但臨床亦有虛實多見，寒熱錯雜，不可妄補妄伐，變生他證。本案方正切中抓手，用生脈散配石斛，復正氣，養胃陰，生陰血，滋陰潤腑；黃芪、生白朮、柴胡、肉蓯蓉益氣健脾，潤腸通便，使胃腸推動有力，氣血生化有源；當歸、麥冬、首烏、肉蓯蓉與黃芪相配，針對脾腎虧虛，因虛致滯，氣虛血虧，益氣養血，健脾養腎，扶正通運，以補為通之義；氣虛便秘，首責肺氣虛，肺氣虛則大腸傳導無力，方中黃芪、生白朮、紫菀、蘇子、萊菔子補肺啟秘，宣肺降氣，氣通腸道，大腸傳導有職，而萊菔子民間常用其下氣定喘，治痰消食，除脹，利大小便之功，對老年性便秘有滿意療效。二診時，抓手為「一切無神」表現，久病陰虛及陽，亦即陰中求陽之義，少佐附子，取其少火生氣之義，復其大腸傳導，推動之力，而附子與黃芪、肉蓯蓉、當歸相配，溫腎潤腸，且與白朮相伍，溫補脾腎，通陽順氣，以司運二便。總之，辨證、立法，遣方用藥,方證對應,故效如桴鼓。