血糖波動和精細調控

在生理狀態下，胰島素分泌的特徵是：在低水平持續基礎分泌的基礎上，食物刺激產生快速雙相胰島素分泌。餐時第一時相分泌的胰島素限制了餐後血糖升高的程度和持續時間，通過這一機制，任何時候的血糖都能被控制到接近空腹血糖的水平，避免了高血糖「毒性」效應。血糖波動2型糖尿病進程中最早發生的變化之一是餐時第一時相胰島素反應的喪失，導致餐後血糖水平升高。當患者疾病嚴重程度增加時，血糖會在餐後數小時持續升高，直至影響下一次進餐前的空腹血糖水平，可見餐後高血糖對於HbA1c水平的影響尤其顯著。大量流行病學研究表明，餐後血糖峰值水平與心血管事件以及死亡之間的相關性優於空腹血糖，同時也進一步表明，相應的干預措施可以改善預後。基於餐後高血糖和心血管危險性之間的流行病學相關性，以及餐後高血糖對HbA1c水平的影響，所有關於糖尿病治療的權威機構都明確推薦將餐後血糖和HbA1c作為治療目標。既要重視降糖的量(HbA1c達標)，更要重視降糖的質(血糖波動小，胰島素分泌更接近生理模式：餐時胰島素迅速升高，餐後及時回落到基礎分泌狀態，夜間低血糖少)。精細調控為了保證降糖的質和量，需要更加精細地調控血糖。那麼，什麼樣的胰島素符合這一標準？今天上市的諾和銳30特充胰島素憑其優異的表現，回答了這一問題。更好地模擬生理性胰島素分泌人胰島素30R中所含的可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配，雖然中效胰島素可以替代基礎胰島素，但是這些加起來並不能重新構建出正常人生理胰島素作用模式。諾和銳30包括30%可溶的遊離門冬胰島素和70%的精蛋白結合的結晶門冬胰島素。可溶的門冬胰島素可被迅速吸收，更好地模擬了正常人餐時胰島素的分泌曲線。精蛋白結合的結晶門冬胰島素釋放緩慢，作用時間較長，可以替代基礎胰島素。因此由可溶的門冬胰島素和精蛋白結合的結晶門冬胰島素所形成的曲線更接近正常生理條件下的胰島素分泌模式(圖1b)。對健康志願者所做研究顯示，與人胰島素30R相比，在葯代學上，諾和銳30吸收更快，其胰島素峰值水平更高；在藥效學上，諾和銳30起效更快，降低血糖的作用更顯著。兩者基礎部分的作用時間相似。更好地改善餐後血糖Hermansen等人對45例2型糖尿病患者進行了隨機、開放、三組交叉試驗，比較諾和銳30與人胰島素30R和另一種混合胰島素類似物Lispro mix 25對餐後血糖的降低作用。結果顯示，諾和銳30對餐後5小時內血糖升幅比使用Lispro mix 25時降低10%，比使用人胰島素30R時降低17%(圖2)。提示與Lispro mix 25和人胰島素30R相比，諾和銳30對餐後血糖的控制更具優勢。在一項諾和銳30與NPH的比較研究中，每日2次諾和銳30與每日2次NPH治療16周的結果顯示，諾和銳30組早餐、晚餐和總的平均餐後血糖增幅均顯著低於NPH組，僅午餐後血糖，NPH組更優。諾和銳30組HbA1c降低更明顯，遠遠好於NPH組。該研究證實，諾和銳30對血糖的控制比NPH更佳。HbA1c達標率更高INITIATE研究比較了在初次使用胰島素的患者中，諾和銳30(5～6U bid)與甘精胰島素(10～12U 睡前)對HbA1c的療效。研究共入選233例一種或多種口服藥未能使血糖控制滿意的2型糖尿病患者，除胰島素治療外，這些患者還持續服用二甲雙胍±吡格列酮。28周治療後，諾和銳30組較甘精胰島素組的HbA1c濃度顯著降低，更多患者達到ADA、ACE和IDF規定的目標血糖(圖3)。有學者觀察了諾和銳30每天1次，每天2次和每天3次治療方案對血糖控制的影響。研究分3個階段，第一階段為諾和銳30晚餐前×16周，如果HbA1c>6.5%，則進入第二階段，即諾和銳30 bid×16周。如果HbA1c仍>6.5%，進入第三階段(諾和銳30 tid×16周)。第一階段的初步結果令人驚奇，接受諾和銳30 qd治療的患者中，高達23%的患者HbA1c≤6.5%。第二階段的結果將在2005年ADA上發表。更少的嚴重和夜間低血糖低血糖是開始胰島素治療後，患者和醫生所共同關心的一個問題。尤其在夜間，如果發生嚴重的低血糖，患者很容易進入昏迷狀態。REACH研究利用72小時持續血糖監測，比較諾和銳30和人胰島素30R在強化治療期間，夜間低血糖(<3.5 mmol/L)的發生率。由於是達標治療，所以兩組間血糖控制沒有差別，但諾和銳30的夜間低血糖事件更少。另一項為期2年的研究比較了諾和銳30或人胰島素30R對嚴重低血糖事件的影響。在研究的第二年，使用諾和銳30治療的患者沒有嚴重低血糖事件發生，而在人胰島素30R組為10%(P＝0.04)。與傳統的胰島素製劑相比，胰島素類似物能夠降低夜間和嚴重低血糖事件，因此，更容易被廣大醫生和患者所接受。餐前立即注射無需等待，更加靈活方便一般情況下，諾和銳30餐前立即注射可獲得滿意的血糖控制，但如有必要，可在進餐開始15分鐘後注射。在一項針對2型糖尿病患者的研究中，用餐之後15分鐘注射諾和銳30的餐後血糖控制水平與餐前15分鐘或餐時使用人胰島素30R的效果相當。這種餐後注射方式為諾和銳30提供了靈活的注射時間，同時也為根據進餐量和構成來改變胰島素劑量提供了機會。獨特的特沖注射裝置易教、易學、易用諾和銳30不僅能保質保量地降低血糖，而且為患者提供了靈活的注射方式，這種將藥物和注射系統合二為一的獨特裝置，易教、易學、易用。改善總體治療滿意度醫生常常以為每天1次的胰島素治療方案才能保證患者的順應性。我本人主持了一項短期觀察研究，確定注射次數是否影響患者生活質量。首先讓患者選擇3種治療方法中喜歡的一種：甘精胰島素qd、諾和銳30 bid和tid，分別在基線、2/3月和5/6月時進行生活質量評分。在基線時，更多的患者對諾和銳30 tid持否定態度，然而在治療期間，很多甘精胰島素組的患者因血糖控制不好或注射筆使用困難等原因轉至諾和銳組。治療結束時，諾和銳30 tid組患者血糖下降幅度最大，對生活質量評分從最低的2.17升至3.8，與諾和銳30 bid組(3.8)和甘精胰島素qd組(3.7)相似。實際上，害怕打針次數多的是醫生而不是患者，患者只要血糖控制好，生活質量感覺就會好。專家點評目前的觀點認為，有胰島素治療指征的糖尿病患者應儘早使用胰島素。因為胰島素可更好地控制血糖，避免了不適當的高胰島素血症，不僅不會加重炎症反應，反可抑制炎症過程，預防動脈粥樣硬化和血栓形成。諾和銳30是一種雙相胰島素製劑，可以更好地模擬餐後生理胰島素分泌，在未增加低血糖的情況下，讓更多的患者血糖達標。對餐後血糖的改善，更顯示了諾和銳30精細調節血糖的優勢。另外，諾和銳30使用方便，為患者提供了更靈活的注射方式，患者滿意度高、依從性好。
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