冠心病合併肺血栓栓塞症應如何診斷？

肺血栓栓塞症（PTE）是指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特徵，PTE的發生率僅次於急性冠脈綜合征和腦卒中，是第三大常見的心血管疾病，致殘率和致死率較高。近年來，冠心病（或急性心肌梗死）合併PTE的病例屢見報道，但常常不能夠引起重視。傳統上認為，PTE和冠心病雖然均屬於血栓性疾病，但因血栓形成的病理生理機制和表現不同，導致的結局事件亦不相同。因此，兩種疾病和處理既有相似之處，亦有很多不同之處。當患者同時合併這兩種疾病時，無疑會增加診斷和處理的難度。

冠心病和PTE為何同時發生？

傳統上認為靜脈血栓和動脈血栓是由不同原因導致的兩種性質不同的疾病。但是它們存在某些共同的發病機制，如內皮細胞應激、血小板和白細胞活化等。越來越多的證據表明，動脈血栓與靜脈血栓存在相關性，如一些導致動脈血栓的傳統危險因素同樣也是引起PTE的危險因素。如老齡、肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙及一些可以引起血液高凝狀態的特殊情況，如抗磷脂抗體綜合征、高同型半胱氨酸血症。目前，臨床上有證據表明癥狀性動脈血栓會增加患者VTE風險，而那些臨床確診VTE的患者，尤其是無誘發因素的PTE患者，其發生動脈血栓的風險也會增加。因此，動脈與靜脈血栓的相關性表明冠心病和PTE常可合併存在。

冠心病合併PTE的診斷

冠心病在臨床上非常常見，較容易發現和診斷。然而，由於PTE常表現為活動後胸悶、氣短，心電圖出現ST-T 改變，而且兩個疾病均好發於老年患者，因此，臨床上PTE極易誤診為冠心病。當患者並存兩個疾病時，更難診斷。因此，當臨床上疑診或確診為冠心病的患者，如出現以下情況，需考慮合併PTE的可能性，並進行相應的篩查。

冠心病患者有VTE史，或存在DVT以及一些VTE的危險因素，如骨科手術、惡性腫瘤、長期制動狀態等。

2、癥狀

（1）用冠心病不能解釋的胸悶、氣短，冠心病可以表現為心肌缺血的等同癥狀，如勞力性胸悶、憋氣等，當冠心病患者經過全面的藥物和介入治療仍然存在上述癥狀者，應當警惕PTE，並進行血氣分析、D-二聚體、超聲心動圖、肺動脈CT造影或核素肺通氣灌注掃描等檢查。

（2）胸痛：PTE時常為胸膜性胸痛，與呼吸有關，少數為心絞痛樣痛，若胸痛與患者平時發生的勞力性心絞痛性質不同，如非勞力因素誘發、胸痛呈持續性，休息後不緩解，或與呼吸有關時需考慮合併PTE。

（3）暈厥：冠心病合併惡性心律失常或心率過緩時也會有暈厥發生，此時如果患者有PTE危險因素，如DVT、骨折、手術史等，需排除PTE的可能。

若冠心病患者出現如下情況，要考慮是否合併PTE：頸靜脈充盈或搏動、肺部可聞及哮鳴音和（或）細濕啰音，有胸腔積液的相應體征、劍突下搏動、肺動脈瓣區第二音亢進或分裂以及單側或雙側下肢水腫、下肢靜脈曲張等表現。

（1）動脈血氣分析：與冠心病或心肌梗死病情不相符的低氧血症，要警惕合併PTE的可能。

（2）D-二聚體對於急性PTE診斷的敏感性達92%～100%，但其特異性較低，僅為40%～43%，高齡、妊娠、肝硬化、心力衰竭、心肌梗死、感染等均可以出現不同程度的D-二聚體升高。D-二聚體陰性可以排除低危急性PTE。

（3）心電圖是疑診急性PTE的重要線索，也可成為誤診為冠心病的「罪魁禍首」。當冠心病患者出現以下心電圖表現時需要警惕PTE：QRS電軸右移或右偏、SⅠQⅢTⅢ型（第Ｉ導聯S波變深，第Ⅲ導聯出現Q波和T波倒置）、胸前導聯V1～4及Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波倒置、順鐘向轉位、完全性或不完全性右束支傳導阻滯和竇性心動過速等。

多數急性PTE患者超聲心動圖可以發現右心擴大、肺動脈高壓，因此當冠心病患者超聲心動圖提示存在上述表現時，必須進行PTE的相應檢查。

由於慢性肺栓塞不具有典型臨床特徵，因此容易誤診為冠心病，因此，臨床在進行慢性肺栓塞的治療中需加強對疾病的認識，提高對慢性肺栓塞的診斷意識，一旦發現疑似，需及時對患者進行血氣分析和D－二聚體檢測，才能降低誤診率，避免延誤治療。

參考文獻：

1. 熊長明, 胡恩慈. 冠心病合併肺血栓栓塞症診治策略. 中華臨床醫師雜誌. 2013.

2. 張向峰, 朱光發, 劉雙. 肺血栓栓塞症合併冠心病患者疾病特點及臨床干預的初步研究. 中國全科醫學. 2011.

3. 紀連廷, 王伯清, 沈靖. 慢性肺栓塞誤診為冠心病的臨床探討. 2014.

轉自：嘉音

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

歡迎大家提出寶貴意見，您的需求，是我們最大的追求。轉發是您最大的支持！！！

本站所提供內容均來自網友及網路搜集，由本站編輯整理，僅供個人研究、交流學習使用，不涉及商業盈利目的，如涉及版權問題，請聯繫本站管理員予以更改或刪除。

（如有任何建議請加小編微信：zhongguoxindian）