乳腺癌臨床診治的新進展

本文原載於《國際外科學雜誌》2015年第3期

乳腺癌是嚴重影響女性身心健康的惡性腫瘤之一，隨著對疾病認識的深入，乳腺癌的治療模式已經 由單純的手術治療轉變為以手術為基礎的多學科綜 合治療。隨著新技術的不斷發展，乳腺癌的治療目標 已經由簡單的治癒，轉變為在改善預後的同時盡量提 高生活質量，並保持形體美觀和功能。乳腺外科的治 療已經邁向了一個新理論、新觀念、新技術的階段，無 論經典的乳腺癌改良根治手術，還是早期乳腺癌的保 乳手術及術中放療，以及腫瘤整形保乳手術、晚期乳 腺癌的修復技術，都為我們提供了乳腺癌個體化治療 的手術策略。理論的不斷進步，技術的不斷成熟，將 會為乳腺病患者提供更好的臨床治療效果。

隨著全民健康意識的提高，乳腺癌的早期診斷率 不斷提高，有利於乳腺癌手術方式的選擇。國外，大 多數乳腺癌患者選擇保乳手術(Breast conservingsurgery，BCS)進行治療，其占乳腺癌手術方式的 50％。保乳手術後患者會有更好的生活質量、社 會功能以及心理狀態。Veronesi等對早期乳腺癌 患者接受不同手術方式進行隨機對照研究發現，不同 術式之間的生存率和複發率差異無統計學意義，而且 手術方式不是乳腺癌術後複發的影響因素。研究表 明，保乳手術後5年的局部複發率為2．3％～ 4．6％，而手術切緣狀態與局部複發有關，術中切緣陰性被認為是保乳手術成功的關鍵。因此，保證 所切除腫塊的安全瘤緣距離非常重要，要在安全切除 與保持乳房外形中尋找平衡點，即在確保標本邊緣無 腫瘤浸潤的同時也應儘可能少切除正常乳腺組織。 因為，一旦手術切緣陽性，則腫瘤細胞殘留的風險達 50％，術後殘餘腫瘤組織在相對乏氧的瘢痕環境中， 更有可能耐受放射治療，即使術後局部放療，仍有較 高的局部複發風險。研究數據告訴我們，保乳手術中 腫塊切除的安全瘤緣距離應以2 cm為宜。

2 乳腺癌前哨淋巴結活檢術

前哨淋巴結，即腫瘤淋巴迴流過程中第一個受到腫瘤細胞侵犯的淋巴結門。，這一淋巴結對乳腺癌的 淋巴結轉移具有監視作用。20世紀90年代前哨淋 巴結活檢(Sentinel lymph node biopsy，SLNB)首次在 乳腺癌治療中應用，SLNB陰性的乳腺癌患者避免接 受腋窩淋巴結清掃(Axillary lymph node dissection， ALND)，明顯降低了術後患側上肢淋巴水腫的發生 概率，提高了患者的生活質量，因此SLNB現已成為 臨床上是否需要進行ALND的主要依據。目前臨 床常用的前哨淋巴結示蹤方法_91有放射免疫測定法 (Radioimmunoassay，RIA)和藍染法，再通過冷凍切 片或印片細胞學方法進行診斷。雖然以上前哨淋巴 結檢測方法的成功率都達到70％以上，但兩種方法 各有弊端，若兩者聯合應用可使檢查成功率明顯提 高。同時，為防止假陰性結果的發生，臨床醫師應謹慎、細緻地取出一組前哨淋巴結，而非單一的淋巴結， 將假陰性率降至最低。一項關於前哨淋巴結轉移數 目與腋窩淋巴結轉移情況相關性的研究歸1顯示，若 nI>4時(n表示活檢的前哨淋巴結數目)，僅有一枚 前哨淋巴結轉移的患者腋窩淋巴結轉移情況與SLNB 陰性患者之間的差異無統計學意義(P=0．118)；若 n<>時，兩組之間的差異具有統計學意義(P<>．05)，說明對於活檢4枚或4枚以上前哨淋巴結且 僅有一枚有腫瘤轉移的患者，可以同SLNB陰性患者 一樣無需進行ALND。因此，SLNB需要臨床醫師熟 練的技術，同時也有待開發更敏感的示蹤方法。

乳腺癌根治術後造成的乳房缺失、胸壁畸形，給 患者帶來巨大的痛苦，而乳房再造給患者以形體及心 理的雙重治療，使她們走出疾病的陰影。乳房再造依 照時間分為即刻乳房再造與延期乳房再造。前者具 有更多的優勢：(1)切除和再造一次完成，有效地縮 短患者住院時間，減少治療費用；(2)有效地避免患 者視覺及心理上接受乳房缺損而引起的心理創傷； (3)再造乳房形態美觀性更佳；(3)在乳房感覺恢復方面具有優越性，保留皮膚的乳腺切除術對皮膚感覺 恢復有積極作用。因此，即刻乳房再造是乳腺癌 患者乳房再造值得推廣的術式，雖然延期乳房再造可 有效地避免乳腺癌輔助治療產生的影響。但延期乳 房再造術後具有瘢痕組織牽拉明顯、放療後胸壁皮膚 質量差等缺點，難以獲得良好的外形。 乳房再造的方法分為三大類：(1)乳房假體：即 硅膠、鹽水乳房假體及擴張器等；(2)自體組織；(3) 假體聯合自體組織。假體乳房再造局限於再造乳房小，且有充足的軟組織覆蓋，其方法是將假體置於乳 房切除後的皮瓣下或胸大肌下，併發症主要表現為局部皮瓣壞死、傷裂開、假體破裂、假體移位、感染及 包膜攣縮。而以自體組織再造的乳房，效果持久、外 形更美觀。主要的優點有：(1)組織量大；(2)無排 斥、包膜攣縮等假體併發症；(3)美容效果好；(4)可 耐受術後的放射治療；(5)具有良好血運的自體組織 能夠促進不良創面及潰瘍的癒合。自體組織的來源 主要有：腹部、臀部、背部、股部等。轉移方式可分為 帶蒂轉移、遊離移植。最簡單易行的為背闊肌肌皮 瓣，是以胸背血管為蒂將背闊肌轉移至胸部，由於其 組織量有限，常需要與假體合用。對於肥胖患者，往 往背部可提供足夠的皮膚脂肪組織，易於獲得大小滿 意的乳房。這種手術方式也利於初學者熟練掌握。 對於遊離皮瓣來說，目前主要的有橫形腹直肌肌皮瓣 (Transverse rectus abdominis myocutaneous，TRAM)和 腹壁下動靜脈穿支皮瓣(Deep inferior epigastric perforator，DIEP)。遊離TRAM是以腹壁下動靜脈為蒂， 由Holmstrom於1979年提出。其血管蒂的切取 可攜帶整段腹直肌、部分腹直肌或肌袖。與帶蒂轉移 相比，部分皮瓣壞死及脂肪液化的發病率較低，但卻 增加了術後腹壁薄弱及腹部疝發生的風險。而近幾 年提出並加以推廣的DIEP術式，是對遊離TRAM 的進一步完善。術中只切取皮膚及脂肪，將血管蒂從 腹直肌中分離出來，保留腹直肌及其前鞘的完整性， 避免了術後腹部疝的發生，擁有較好的遠期效果。尤 其對於中老年女性，同時具有腹壁整形的效果，因此 DIEP已成為自體組織移植乳房再造的優選方式。

4 腫瘤整形保乳手術

當今乳腺癌的手術治療原則已從最大可耐受治 療向最小有效治療轉變。但傳統的保乳手術會受腫 塊大小及腫塊位置的限制。當切除乳腺組織比例超 過20％時易出現乳房畸形『l4I，或當腫瘤較大、腫瘤 位於中央區、乳頭下方、乳房內上象限等部位時術後 也易出現乳房畸形。因此一種新技術應運而生，即腫 瘤整形保乳手術(Oncoplastic breastconversing surgerY，OPBS)。其在保證腫瘤完整切除的同時，獲得了 術後較好的美容效果。目前的乳腺癌的OPBS主要 有兩大類：一是體積易位技術；二是體積置換技術，即 自體組織移植。前者指局部腺體、皮膚腺體瓣轉移至 缺損區，若患側乳房體積縮小明顯時，對側乳房同期 進行部分切除以達到雙側對稱；後者是指自遠處獲得 自體組織移植到缺損區，常用的組織為背闊肌肌皮 瓣，類似乳房再造，一般無需健側乳房手術來達到雙 側對稱。術前從切除體積、腫塊位置、腺體密度3個 方面來選擇合適的術式及手術切口。根據腫塊位置， 常用的手術切口¨副有：當腫瘤位於中央區可選擇乳暈旁環形切口、倒「T」形切口等；位於乳腺上方，可行 乳暈旁環形切、倒「T」形切口、蝙蝠翼切口等；位於 下區可選擇倒「T」形切口、乳房下皺襞切口、「L」形切 口、「J」形切口、垂直切口等；位於內側區和外側區則 選擇放射狀切口。在臨床實踐中，體積易位技術簡單 易掌握，且損傷小，能通過腺體瓣轉移達到整形目的 時盡量不採用其他複雜方法。

臨床中偶爾也會遇到局部巨大晚期乳腺癌患者， 往往在就診時癌腫均已侵犯大部分胸壁組織，並出現 皮膚破潰、創面感染惡臭、滲血，雖經新輔助化療後病 變縮小，但胸壁組織仍需切除部分造成明顯缺損，此 時則需局部修復，達到癒合目的。主要方法有：遊離 皮片(常取自下腹部)、背闊肌肌皮瓣或同時聯合擴 張器、腹直肌肌皮瓣等。第一，對於局部缺損主要為 皮膚、大部分肌肉仍保留的晚期患者，應首選中厚皮 片遊離植皮術，因其不僅操作簡單，且成活率高、創傷 小。中厚皮片含表皮層及部分真皮層，抗感染能力較 強，能在污染的新鮮創面，有輕度感染的肉芽組織創 面上成活，且質地柔軟、結實，較能耐受摩擦和壓力， 皮色很少改變，供皮區仍留有真皮組織，較易自行癒合。但這部分患者術後需常規追加局部放療，放 療可能會引起部分植皮區域缺血壞死。第二，對於局 部缺損不僅為皮膚，同時大部分肌肉也被切除的晚期 患者，可利用背闊肌肌皮瓣修復，主要優點有：(1)皮 瓣鄰近缺損區，解剖位置清晰，可帶蒂轉移不必吻合 血管，操作簡單，易於掌握；(2)肌皮瓣面積大，可修 復各種大小形狀的潰瘍；(3)皮瓣血運豐富，可安全 耐受術後放療。但術後應常規監測皮瓣血運，並預防 感染，必要時要做好創面的細菌培養，同時應用有效 的抗生素ⅢJ。當缺損較大，單純背闊肌肌皮瓣不能 滿足需要時，可聯合擴張器，即將擴張器植入局部或 臨近部位的皮膚，可大大增加修補面積，安全創傷小。第三，與乳腺癌術後乳房再造一樣，肌皮瓣除 了簡單常用的背闊肌肌皮瓣外，腹直肌肌皮瓣也可用 來覆蓋胸壁巨大面積的缺損，其因組織量大、血供豐 富，使得修復術後的胸壁外觀更為滿意，但也因其技 術要求較高，對術者有更高的要求。

傳統保乳術後放療的常規模式為：術後6—8個 療程化療後開始，放療採用常規分割方式(每天1次， 1．8～2．0 Gy／次，每周5次)，全乳劑量45—50 Gy，瘤 床加量16～20 Gy，總療程約25次。術後全乳外照射 的主要缺點有：(1)治療周期長，患者依從性差；(2) 術後組織的修復及解剖結構的改變，影響瘤床定位的準確性；(3)常規全乳腺外照射的照射範圍包括了一 部分心、肺等重要器官，容易引起嚴重併發症，且局部 皮膚也會有明顯的色素沉著及皮炎。隨著IORT技 術及INTRABEAM治療系統的誕生，保乳手術聯合術 中瘤床加量照射，已成為早期乳腺癌的標準治療方 案，通常瘤床表面劑量為20，術中一次完成，約 20 min。對於術後病理提示高危因素的患者術後需 追加常規外照射，主要針對乳房相應的淋巴引流區 域，進一步降低複發風險。而對於部分因乳房較小不 適合做保乳手術的患者，因為術中放療技術的產生， 可選擇保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(Nipple sparing mastectomy，NSM)，因為乳頭基底部可能存在 浸潤癌，而且乳頭及乳暈保留術的切緣有限，可能導 致局部複發．因此術中對乳頭乳暈區做補充放療，一 般劑量為16Gy。雖然部分患者乳頭感覺可能會減 退，但保留乳頭乳暈仍會讓患者有更好的生活質量。 隨著基礎理論研究的不斷深入，新技術的不斷完 善，乳腺疾病的診治向著更高的標準發展，即在治療 疾病的前提下，力求達到創傷更小、痛苦更小、更加美觀的目的。

參考文獻（略）

(收稿日期：2015-02-19)

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