不得不重視之——輕型卒中

作者：清風

來源：腦血管病預防與治療

輕型卒中，表現為一過性肢體麻木、無力、失語、失神等神經功能障礙，可以完全緩解或者癥狀輕微，常不引起人們的重視，或者重視不充分，之後往往導致災難性後果，而這時我們卻追悔不及。那到底我們如何發現它，如何對待它呢？

什麼是輕型卒中？

　　輕型卒中指一種血管原因所致的突發性局灶性輕型神經功能障礙（定義為nihss≤3分），持續時間≥24 h，或神經功能障礙是由於影像學與臨床癥狀相關的缺血性梗死所致而不是由影像學檢查發現的腦出血所致。在急性腦血管病事件中，短暫性腦缺血發作-TIA和急性缺血性輕型卒中（總稱「輕型卒中」），其共同特徵為「非致殘性」和「早期不穩定」，總稱為「急性非致殘性腦血管事件」，又稱輕型卒中。

　　TIA和輕型卒中是最重要的醫學急症！

　　傳統觀點認為TIA和缺血性輕型卒中是「良性、可逆性腦缺血綜合征」，複發風險低於完全性、致殘性卒中。然而，研究表明，TIA和早期發生卒中的風險很高，TIA患者7 d內的卒中風險為4%~10%，90 d卒中風險為10%~20%（平均為11%），其中，abcd2評分多3分的高危患者90 d複發風險高達14%以上；輕型卒中90 d複發風險為18%。

　　而急性卒中90 d內複發的風險為2%~7%（平均為4%），顯著低於TIA和輕型卒中患者。因此，TIA和輕型卒中是嚴重的、需緊急干預的「卒中預警」事件，是最為重要的急症，同時也是二級預防的最佳時機，亟待更新觀念，加強重視。

　　TIA和輕型卒中是最常見的腦血管病事件！

　　由於其「非致殘性」的特點，TIA或輕型卒中處於一種易被公眾和醫生忽視的狀態。而目前我國TIA的診治領域「低估、誤判」現象嚴重，TIA占腦血管病住院構成比僅為6%，遠低於發達國家30%左右的比例，「救治不及時、不規範」等問題突出。

　　中國成人TIA流行病學研究顯示，中國成人的TIA知曉率僅為3.12%（樣本量9.8萬，162家全國代表性社區流行病學調查），遠低於10年前美國成人調查8.7%的知曉率。然而，實際上TIA和輕型卒中仍是最常見的腦血管病事件，根據基於住院人群的中國國家卒中登記數據，TIA和輕型卒中占急性缺血性腦血管病事件住院比例的38%。

　　根據基於社區人群的中國成人TIA流行病學研究，中國人口標化TIA患病率高達2.4%，據此推算中國TIA現患人群數量高達1000萬~1200萬，遠高於卒中的500萬現患人群。

　　儘早啟動二級預防，有效減少卒中複發

　　鑒於輕型卒中/TIA早期高複發風險，需儘早啟動二級預防，從而減少卒中複發。Express研究表明，儘早積極干預，可較延遲干預顯著降低90 d卒中複發風險達80%，並且與延遲干預相比，早期干預組並沒有增加顱內出血或其他出血風險。另外，早期積極地強化干預可顯著減少患者的住院天數、住院花費和6個月的致殘率。sos-tia研究中所有確診TIA或可能TIA患者均接受卒中預防項目，運用TIA24小時診所啟動緊急干預，結果顯著降低了卒中複發風險。

　　中國人自己的研究成果：CHANCE

　　CHANCE（氯吡格雷用於急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效）研究採用了針對輕型卒中和TIA患者、急性期、短程給葯的設計方案，突破了雙抗治療在腦血管病領域的「禁區」。

　　CHANCE研究針對5170例具有高複發風險急性（起病24 h內）缺血性輕型卒中或TIA患者（TIA採用傳統的「基於24h時間」定義）氯吡格雷聯合阿司匹林雙聯抗血小板治療（氯吡格雷首日符合劑量300 mg，隨後90d75 mg/d，聯合阿司匹林75 mg/d應用21 d）後，其90 d卒中複發的相對風險減低32%（8.2%比11.7%、風險比0.68%、95%ci0.57~0.81、絕對危險度降低3.5%）。氯吡格雷聯合阿司匹林雙聯治療組與阿司匹林單葯（75 mg/d）組間，中、重度出血（每組0.3%，p=0.73）或腦出血（每組0.3%、p=0.98）的發生差異無統計學意義。

　　CHANCE研究發現雙聯抗血小板治療的顯著收益體現於TIA及缺血性卒中發生後的最初幾天，此時潛在的粥樣硬化斑塊最不穩定且卒中複發風險最高。聯合CHANCE等大型臨床試驗的薈萃分析，也證明CHANCE研究結果與此前國際上其他人群相關研究結果一致。

　　重視輕型卒中，防微杜漸從現在做起。--防微杜漸，共築防線！