關於對《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）一點芻議

附圖說明：上圖為本文作者淄博市中心醫院藥學部司繼剛主任在山東鋁業公司醫院督導檢查臨床藥師示範病區建設情況。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）（以下簡稱「指導原則」）已於近期出版發行，該指導原則較2004版更為詳細，實用性更強，反映了近些年來抗菌藥物臨床應用的新進展，對於促進臨床合理使用抗菌藥物具有重要指導作用。但筆者亦對指導原則提及的2處外科手術預防使用抗菌藥物的品種選擇存在如下的困惑和疑問。

指導原則指出：對於胃十二指腸手術、肝膽系統手術、結腸和直腸手術、闌尾手術等Ⅱ或Ⅲ類切口手術，如果患者對β-內醯胺類抗菌藥物過敏，可以選用克林黴素+氨基糖苷類[1]。對於該2類藥物聯合使用的安全性，朱新波等[2,3]通過動物實驗進行了研究，使用了克林黴素的同類藥物林可黴素和氨基糖苷類的阿米卡星單獨使用及聯合使用分別觀察對大鼠的毒性作用，結果顯示：較單獨使用上述2種藥物，2種藥物聯合使用致大鼠呼吸抑制及心臟停搏時間顯著提前（p<0.01），死亡時間明顯縮短（p<0.01），致死劑量的減少亦非常顯著（p<0.01），2葯聯用可明顯增加毒性，體內同時存在該2種藥物一定血葯濃度時，具有一定危險性[3]。原因可能是氨基糖苷類和林可黴素抗菌藥物具有共同的副作用，即神經肌肉接頭的阻滯作用[4]。《馬丁代爾藥物大典》中指出「克林黴素具有神經肌肉阻滯活性並且可與其他具有該活性的藥物發揮協同作用，具有潛在的呼吸抑制危險[5]」。《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》中提到「克林黴素可增強骨骼肌松馳葯、氨基苷類抗菌藥物的神經-肌肉阻斷作用，應避免合用[6]」。克林黴素聯合使用氨基糖苷類作為外科手術預防用藥時，手術患者還可能會同時使用阿片類藥物（如芬太尼）和肌肉鬆弛劑（如阿曲庫銨、維庫溴銨等），均具有呼吸抑制作用，患者發生藥品不良反應和藥物毒性的風險有可能進一步增加。

2、泌尿外科手術預防使用氟喹諾酮類藥物

指導原則指出：泌尿外科手術可預防使用氟喹諾酮類[7]，但沒有明確氟喹諾酮類藥物的具體品種。衛辦醫政發（2009）38號文《衛生部辦公廳關於抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》中明確規定泌尿外科手術預防使用氟喹諾酮類藥物應選擇環丙沙星。對此筆者有疑問，環丙沙星靜脈注射後，約50%～70%以原形從腎臟排泄，其餘部分從腸道排泄和無活性代謝物的形式從尿路排泄，其預防泌尿系統感染的效果會受到影響。莫西沙星多數要經過肝臟代謝或轉化後排泄，也不適合作為泌尿外科圍手術期預防用藥。左氧氟沙星靜脈給葯後，主要以原形從尿路排泄，可發揮更好的預防感染的效果。因此，建議明確氟喹諾酮類藥物外科手術預防使用的藥物品種為左氧氟沙星。

參考文獻：

[1]《抗菌藥物臨床應用指導原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應用指導原則[M].2015年版.北京：人民衛生出版社，2015：26.

[2]朱新波，胡國新，林丹.丁胺卡那和潔黴素聯用對大鼠誘發肌縮、呼吸和血壓的影響[J].溫州醫學院學報，1998，28（4）：295.

[3]朱新波.丁胺卡那黴素和潔黴素聯用毒性觀察[J].溫州醫學院學報，1999，23（3）：219.

[4]Singh YN，Marshall IG，Harvey AL. Pre- and postjunctional blocking effects of aminoglycoside，polymyxin，tetracycline and lincosamide antibiotics[J]. Br J Anaesth，1982，54（12）：1295.

[5]李大魁，金有豫，湯光，等譯.馬丁代爾藥物大典[M].第37版.北京：化學工業出版社，2013：239.

[6]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知[M].2010年版.北京：中國醫藥科技出版社，2011：735.

[7]《抗菌藥物臨床應用指導原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應用指導原則[M].2015年版.北京：人民衛生出版社，2015：24.

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