[圖文全解析]結直腸癌預防、診斷治療知識一覽無餘

醫脈通導讀

結直腸癌是指來源於結腸或直腸的惡性腫瘤，全世界的發病率均很高。來自Roger Williams癌症中心的Ahmad教授對結直腸癌的預防、診斷和治療方法進行了精彩解讀，以下是詳細內容。

結腸和直腸的惡性腫瘤經常被放在一起討論，但是它們的預後和一些治療手段卻不盡相同。

矢狀和冠狀PET/CT成像提示多發肝轉移灶（紅色箭頭）的攝取升高，並且骶前可見複發（黃色箭頭）。

流行病理生理學

在所有結直腸癌中，腺癌占絕大多數（95%）。結腸腺瘤是結直腸腺癌的癌前病變，在10-20年間，會有5%最終轉化為惡性腫瘤。

高倍顯微鏡下直腸腺癌的HE染色形態

罕見的結直腸癌病理類型包括類癌、胃腸道間質瘤、淋巴瘤、肉瘤等等。

發病機制

結直腸癌的發病機制尚不完全明確，現在認為，發展為惡性腫瘤需要很多步，並且需要很多因素參與。

現在最少已經知道了3個通路與結直腸癌發病有關，分別為：染色體不穩定性、微衛星不穩定性和CpG島甲基化表型。

在5q，18q和17p染色體的改變可以提示疾病的發生過程，它們可以影響APC，TP53和DCC/MADH2/MADH4以及KRAS等腫瘤相關基因。

結腸鏡下家族性腺瘤息肉病（FAP）患者的多發息肉

危險因素

近75%結腸癌患者的患者多發癌前病變；剩下的25%也有家族性疾病。遺傳、環境和生活方式可以增加患者的惡性腫瘤發生風險，如下為結直腸癌發病的危險因素。

遺傳情況和家族史：FAP，非息肉性結腸癌或林奇綜合征，turcot綜合征，增生性息肉綜合征，Peutz-Jeghers綜合征，MUTYH相關性息肉；家族結直腸息肉/癌症病史。

個人史：＞50歲，炎症性腸病（IBD）（潰瘍性結腸炎，克羅恩病）；結直腸息肉/癌症史；卵巢，子宮內膜，乳腺癌病史；2型糖尿病。

種族/民族：黑人，德系猶太人更為高發。

IBD患者術中發現的結腸腺癌大體腫瘤標本。光滑、扁平的非癌性區域為典型的潰瘍性結腸炎

發病率和死亡率

在美國，十年間結直腸癌的發病率下降了2.7%。2017年，SEER項目和美國癌症協會（ACS）估算，約有135,430名新髮結直腸癌病例，佔全美癌症的8%。約有50,260名患者會因結直腸癌死亡。

結直腸癌主要發病年齡為65-74歲（23.9%），然後為75-84歲（22.6%）和55-64歲（21.5%）。中位確診年齡為68歲。男性發病率略高於女性。

臨床表現

早期結直腸癌常常是無癥狀的。隨著疾病進展，排便習慣（80%）和出血（60%）為最常出現的癥狀。

其它癥狀/體征包括：直腸痙攣；便血/黑便；腹部不適、痙攣、疼痛或腹脹；不安、厭食、和/或不能解釋的體重下降；晚期也可出現盆腔疼痛。

結直腸癌的癥狀和體征根據腫瘤位置不同也會有差別。最常見的腫瘤部位為直腸（38%）、乙狀結腸（20%）和降結腸（10%），接著為盲腸和肝曲（均為8%），橫結腸（6%），直乙交界（7%），升結腸（3%）

脾曲（2%）。

左半結腸的癥狀/體征通常為典型的腹痛和排便習慣改變（均為60%），可感覺/觸及腫塊（40%），出血和腸梗阻（均為20%），體重下降（15%）和嘔吐（10%）。

WHO分級

世界衛生組織（WHO）根據結腸和直腸的上皮來源腫瘤，非上皮來源腫瘤，繼發腫瘤和息肉進行了組織分級。

潰瘍型結腸腺癌的大體標本

上皮來源的腫瘤包括：

腺瘤（管狀、絨毛狀、絨毛管狀、鋸齒狀）；

與慢性炎症疾病相關的上皮內瘤樣病變/不典型增生（低級別和高級別）；

類癌（高分化的神經內分泌腫瘤）（腸嗜鉻細胞，產血清素腫瘤，L-cell，產胰高血糖肽、PP、PYY的腫瘤等）；

混合癌；

其它腫瘤。

胃外GISTs的大體標本

非上皮來源的腫瘤包括：

脂肪瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、卡波西肉瘤、黑色素瘤以及其他。

惡性淋巴瘤包括：

MALT、套細胞、瀰漫大B細胞、Burkitt、Burkitt樣/不典型Burkitt和其它。

息肉包括增生樣的，Peutz-Jeghers和幼年性息肉等等。

分期

AJCC的TNM分期已是結直腸癌分期的國際標準。由於相同分期的生存結局相近，結腸和直腸腫瘤的TNM分期相同。

腫瘤範圍

TNM分期以惡性腫瘤的解剖學侵及範圍來確定。

T1腫瘤侵及至粘膜下層；

T2腫瘤從粘膜下層侵及至肌層；

T3腫瘤穿透肌層，但未侵透漿膜層；

T4腫瘤侵犯至漿膜層外（臟層腹膜），或者直接侵犯附近其它的解剖結構或臟器。

TNM分期速記

Ⅰ期的腫瘤包括T1和T2疾病，沒有淋巴結轉移或遠處轉移；

Ⅱ期疾病包括T3、T4疾病，沒有淋巴結轉移或遠處轉移；

Ⅲ期疾病包括T1-T4疾病，有不同程度的淋巴結受侵；

Ⅳ期疾病為帶有遠處轉移的所有疾病。

篩查

在美國的過去十年，常規篩查為降低全美結直腸發病和死亡率起到了舉足輕重的作用。其有助於早期預防、早期探查和早期清除癌前病灶。

家族性多發息肉病和結腸癌患者腸鏡圖像

主要的檢測方法有：

高敏感度愈創木脂為基礎的糞便潛血試驗（FOBT）；

糞便免疫化學檢測（FIT）；

乙狀結腸鏡和/或結腸鏡；

雙倍增強的鋇灌腸造影檢查；

結腸CT成像。

USPSTF推薦

2016年美國預防服務工作組（USPSTF）推薦，50歲至75歲的成年人進行結直腸癌篩查。對於76歲-85歲患者來說，應該針對患者身體狀況和個人篩查史制定個體化篩查方案。

結直腸息肉的切除標本（圓圈及星號所示），小圖片為結腸息肉的內鏡下圖像

ACS和NCCN結直腸癌篩查指南中均推薦，應根據病灶發展為惡性程度的風險進行篩查。

平均風險

兩個機構都推薦，平均風險的患者可以在50歲左右進行篩查。平均風險的定義為：沒有腺瘤、無蒂鋸齒狀息肉（SSP）、結直腸癌或IBD的病史，也沒有家族結直腸癌病史。

可每年行高敏感度FOBT/FIT檢測，或每三年行糞便DNA檢測，或每5年應用乙狀結腸鏡、雙倍加強的鋇灌腸造影、CT檢查，或每10年行腸鏡檢查。

術後兩個腺瘤性息肉和浸潤性結直腸腺癌的大體標本

增強風險

NCCN推薦，有下列情況之一的即為增強風險人群：

個人腺瘤，SSP，IBD，結直腸癌病史；

有家族結直腸癌或進展期腺瘤性息肉病史。

（ACS推薦中把IBD放在高危人群的標準中）

在增強風險人群中，推薦應用結腸鏡進行篩查。腸鏡的間隔和頻率視臨床發現和是否有結直腸癌家族病史而定。

高風險

兩機構均將遺傳性/家族綜合征的患者列為高風險人群；包括HNPCC綜合征、息肉病綜合征和Cowden綜合征、Li-Fraumeni綜合征等等。

在該組中，篩查和監測應根據個人情況而定，但是必須包括基因檢測，開始篩查的年齡應更小，結腸鏡、乙狀結腸鏡的檢查應該更加頻繁。

診斷檢查

對於根據臨床發現或篩查結果，懷疑患有結直腸癌的患者來說，必須行腸鏡檢查，對於任何可能病灶進行活檢。

結直腸腺癌淋巴結的HE染色圖像

實驗室檢查

常規實驗室檢查包括：

血常規；

電解質；

肝功；

CEA。

推薦新確診的結直腸癌患者進行微衛星不穩定性檢測（MSI）。

不同部位的腸癌鏡下表現

影像學檢查

影像學檢查手段包括：

胸部X線；

雙倍加強的鋇灌腸造影；

胸部、腹部和/或盆腔CT；

腹部和/或盆腔MRI；

經直腸超聲內鏡；

PET/CT檢查（可以不常規推薦）。

左圖MRI T1加權像所示為乙狀結腸與膀胱交界處的乙狀結腸癌。實體瘤與瘺相連，呈啞鈴狀，通過結腸膀胱瘺向膀胱腔內突出（箭頭所示）。

右圖示鋇灌腸造影檢查到結腸癌（箭頭）腫瘤旁可見多發憩室。

CT示巨大軟組織包塊右側升結腸，最終病理提示為盲腸腺癌

該CT示直腸壁離心式增厚，考慮為直腸癌，未見淋巴結轉移及鄰近臟器受侵

該增強MRI提示直腸腫瘤。

A圖為直腸癌的鏡下圖像。B圖為超聲內鏡提示該腫瘤浸潤肌層（T2N0）。

PET可能是分期和評估結直腸癌的有效手段。聯合PET/CT可以早期診斷轉移病灶。

上圖所示，PET/CT掃描分期評估可見結腸癌原發腫瘤及多個轉移灶。

結腸癌的治療

手術切除

左上圖為鋇灌腸顯影圖像，其餘為2處病灶術中情況，分別為降結腸腫瘤侵犯腹壁和肝曲部腫瘤侵犯膽囊

最主要的結腸癌治療方法就是通過開腹或腹腔鏡對結腸癌的原發灶和淋巴結行手術切除。可切除病灶的可選術式為：

息肉切除術/局部切除（僅限小的T1病灶）；

局部或全結腸切除術；

結腸癌系統治療

圖示乙狀結腸惡性腫瘤的術中鏡下圖像

NCCN指南推薦，轉移性或進展期結腸癌的患者可以考慮行新輔助化療。對於不可切除或醫學判斷不能手術的腫瘤，可以行化療±放療，序貫手術治療±術中放療/化療。

對於Ⅱ期的結腸癌來說，輔助化療的潛在價值尚需進一步討論。

常用的化療方案包括，但不限於：

奧沙利鉑/亞葉酸鈣/5-FU（FOLFOX）或FOLFOX+貝伐珠單抗/帕尼單抗/西妥昔單抗，每兩周一次；

奧沙利鉑/卡培他濱（CapeOx）或CapeOX+貝伐珠單抗，每3周一次；

伊立替康/亞葉酸鈣/5-FU（FOLFIRI）或FOLFIRI加貝伐珠單抗/西妥昔單抗/帕尼單抗/阿伯西普/雷莫蘆單抗，每2周一次。

直腸癌的治療

圖示直腸腺癌腹會陰切除的大體標本，箭頭所示腫瘤侵及肌層

直腸癌的管理更為複雜，因為其具有更容易複發，預後更差的特點，需要多學科專家團隊的支持才能達到較好的效果。

主要的考慮為手術的目的（治癒性還是姑息），功能性改變的考慮；保肛的意願；放療的參與和化療策略。

手術切除

直腸癌的主要治療手段也為對原發腫瘤的手術切除。手術方式的選擇根據腫瘤的位置和範圍及是否具有高危因素（如陽性切緣可能性、淋巴/血管浸潤、周圍神經浸潤、組織學低分化等等）進行選擇。

術式包括：

對於一些特定的T1腫瘤行息肉切除/局部切除術；

對於臨床分期為T1N0的某些病人可以行經肛局部切除/經肛內鏡下微創術（TEM，如上圖所示）；

直腸全系膜低位前切除術；

對於不能保留肛門括約肌的患者，可行直腸全系膜腹會陰聯合切除術（永久人工肛門）。

圖示直腸全系膜腹會陰聯合切除術的術中情況

通過直腸全系膜低位前切除術獲得的直腸腺癌大體標本

直腸癌的放化療

a圖：增強CT示升結腸部位可見一可疑腫瘤病灶（向下箭頭）；結腸旁淋巴結增大，考慮轉移；右側可見腎積水，考慮腫瘤所致。b圖：箭頭示脾曲處可見腫瘤病灶。

NCI指出，對於所有Ⅱ-Ⅲ期直腸癌來說，新輔助放化療為標準治療方案，儘管術後放化療也是一種選擇。

對於T3-4，或淋巴結陽性（Ⅱ/Ⅲ期）的患者來說，術後同步放化療也是標準治療方案。

常用的推薦同步放化療方案包括，但不限於：

同步卡培他濱+放療或5-FU+放療；

FOLFOX或CapeOx或單葯卡培他濱序貫卡培他濱+放療；

5-FU+放療序貫FOLFOX或CapeOx，序貫卡培他濱+放療；

5-FU+放療或卡培他濱+放療序貫FOLFOX或CapeOx。

複發和轉移疾病

黏液腺癌腹膜轉移的術中圖像

對於轉移性結直腸腺癌的管理也需要多學科互相協作。最常見的轉移灶為肝、肺和腹膜。結腸癌腹腔內轉移的概率較高，而直腸癌有很高的腹外轉移率。

而且，病理亞型和腹腔外轉移發生率之間也有一定的關係：結直腸腺癌主要向肝臟轉移，但是黏液腺癌和印戒細胞瘤通常向腹膜轉移。

圖示闌尾黏液腺癌穿孔

一些特定的黏液腺癌易穿透至腹膜表面；這些病灶通常需要減瘤術+術中熱灌注化療進行控制。

對於局部複發和/或肝臟和/或肺轉移的患者來說，應該進行多學科討論制定決策。對於特定可能治癒的患者來說，可以行手術切除。

下圖所示為一名結直腸癌單一肺轉移患者經圖像引導的調強放療達到代謝性完全緩解的過程。

圖A：患者治療前的PET/CT掃描；圖B：放療劑量分布；圖C：放療後3月複查PET/CT提示完全緩解；圖D：6月後複查PET/CT提示未見複發徵象，但可見放射性肺纖維化影（白箭頭所示）。

預後、預後因素和生存

對於任何的結直腸癌患者來說，TNM分期均可提示患者的預後。

預後不良因素還包括：

腸梗阻/穿孔；

血漿CEA水平上升；

具有其它高危特徵（陽性切緣、淋巴血管浸潤、周圍神經浸潤、低分化）。

患者生存與疾病分期密切相關。總體來說，結直腸癌患者的5年生存率可達65%以上。

大多數結直腸癌的患者死於遠處轉移。

患局部疾病並得到控制患者的5年生存率為90.1%，區域疾病為70.8%，轉移性疾病為13.1%。

來源：醫脈通腫瘤科