專家談：2017年高血壓領域的爭鳴與共識

2017年高血壓領域的爭鳴與共識

胡立群，李紅旗

[中國科技大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)老年心血管內科，安徽省心血管病研究所，合肥230001]

作者簡介

胡立群，主任醫師，教授，碩士生導師。中國科技大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)老年心內科主任，中國醫師學會心力衰竭專業委員會委員，中國老年學會心腦血管專業委員會委員。從事心血管病專業30餘年，對頑固性心力衰竭?複雜心律失常及難治性高血壓病的診治有較深的造詣。參編《心電學進展》《心律學進展》等專著。《中國臨床保健雜誌》編委、《臨床心電學雜誌》常務編委兼編輯部主任。Email：hlqae3005@126.com

2017年，隨著國內外進行的一系列大型臨床試驗、流行病學調查以及新近發表的高血壓治療指南，使學界對高血壓及其相關疾病有了更加深入、具體和系統化的認識。有關高血壓治療的最新進展爭議甚多，如何借鑒國際指南的合理規範觀點，在揚棄中升華，制定適合中國國情的高血壓防治臨床規範，這是高血壓病學界迫切需要解決的關鍵問題之一。本文將對2017年的熱點做一回顧和評述。

1 血壓新定義

目前全世界權威指南的高血壓定義均為收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg，最新頒布的2017年AHA/ACC新指南首次將高血壓定義修改為≥130/80 mm Hg。同時取消高血壓前期的類別。這主要是基於美國聯邦衛生協會(NIH)主導的收縮壓干預試驗(SPRINT)研究以及一些重要的薈萃分析。而在美國新高血壓指南發布的同一天，美國醫學會雜誌-內科學分刊(JAMA InternalMedicine)發表了Brunstrom研究組的一篇系統綜述，該研究總結了目前所有74項臨床試驗(共含306 273患者)的結果發現：在血壓130/80~140/90 mm Hg的人群中，沒有證據支持降壓可以降低心腦血管病(CVD)發病和死亡的風險，不支持將高血壓切點下移到130/80 mm Hg的建議。

在2015年SPRINT研究的發表，就引發了全球學者的爭議。SPRINT試驗中患者的平均年齡是68歲，平均收縮壓為140mmHg，其中33%的患者收縮壓在145 mm Hg以上，50%的患者收縮壓在140 mm Hg以上，其10年CVD風險為21.9%。這提示試驗中患者為CVD風險很高的人群，而不是單純的血壓為130/80~140/90 mm Hg的人群。新版高血壓診斷標準的改變影響主要在年輕人群，故該研究的結果是否能直接外推到血壓在(130/80)~(140/90)mm Hg之間的中青年人仍值得商榷。

在指南公布的同時，指南編寫委員會主席Paul Munter和同事們在《Circulation》雜誌上刊發一篇文章，該文章指出：在JNC7的診斷標準之下，美國高血壓的患病率為31.9%，而按照新指南的診斷標準，患病率會增至45.6%。其中36.2%美國成年人(8190萬)需要接受藥物治療，將有(2100萬)成年人接受非藥物治療。接受藥物治療的人數將增加420萬。並且有一部分正在接受降壓藥物治療的患者血壓值將不再達標，其比例將由39%增至53.4%。此外，新指南採納了2013年膽固醇管理指南中的主要指標來評估心血管危險因素，部分收縮壓在130~139 mm Hg或者舒張壓在80~90 mm Hg區間的人，會因為具有心血管危險因素而被新增診斷為高血壓。對於具有心血管高危因素和年齡大於65歲的患者，需要採用藥物治療。心血管危險因素評判標準的加入，不局限於以往的單純數值判定，是高血壓綜合管理理念的一次嘗試。

根據該指南，中國高血壓患病人數將增加1.8億左右，達到4.5億，患病率由28.9%增加到66%。我國不可能照搬美國指南，但要理解美國指南理念的巨大改變。新版高血壓指南的定義體現了早期干預的重要性，我國一般高血壓人群的靶目標是<140 0="" mm="">，臨床工作重點就是血壓140/90 mm Hg以上的人群，忽略了對(130~139)/(80~89)mm Hg血壓人群的教育和干預，若重視這一人群，強化生活方式干預，可有望減少未來140/90 mm Hg以上的人群數量。對(130~139)/(80~89)mm Hg血壓人群要提高醫療團隊及大眾的關注度，重視減重、調整飲食、增加運動、限鹽等生活方式干預，重視動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)預防，將可變危險因素[如血壓(130~139)/(80~89)mm Hg、血脂異常、糖尿病前期]控制到達標水平。

2 降壓目標值

近年來，多個國家或地區制定的高血壓指南均將<140 0="" mm="">作為多數高血壓患者的降壓目標值。JNC8指南對各類高血壓患者的血壓控制目標更為寬鬆化，建議≥60歲的患者血壓目標值為<150 0="" mm="">，<>歲者(≥18歲)的目標值為<140 0="" mm="">，糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標值同樣為<140 0="" mm="">。2015年SPRINT研究結果的公布，對高血壓防治領域產生巨大衝擊，很多學者趨於更為嚴格的血壓管理。2017年起加拿大更新的指南已經將部分高危患者的降壓治療目標下調為<120 0="" mm="">，標誌著SPRINT研究結論對該指南發揮了明顯影響。而新版指南對於穩定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性腎病和腦卒中(非急性期)患者的降壓靶目標值全部為130/80 mm Hg。對於能自己活動的>65歲老年人降壓目標是130 mm Hg，如果是有多種疾病並存和預期壽命有限的>65歲老年人，可根據臨床情況決定降壓治療和目標值。

回顧指南，JNC8對≥60歲的患者推薦血壓目標收縮壓與ACC/AHA指南相差達20 mm Hg。老年高血壓的臨床特點中包括收縮壓增高、脈壓增大、血壓波動大、容易發生直立性低血壓、血液晝夜節律異常以及多種疾病共存等，個體情況比較複雜，需要個體化治療方案，而SPRINT研究是基於無糖尿病?無卒中?無需他人照顧生活的中危老年患者；在血壓測量方法上採用無人值守的自動化診室血壓測量(AOBP)方法，也備受爭議，並且新指南也並未強調這一檢測方法。

中國指南的更新需要中國證據的支持。首先需要了解中國處於(130~139)/(80~89)mm Hg血壓水平的人群數量，才能考慮更低的血壓目標值是否可行。對不同經濟水平地區的人群分層進行數據分析，有望為指南制定提供更多證據，最終促進分層管理的實施。目前我個人並不主張採用藥物治療將血壓降至130/80 mm Hg以下，因為中國即使在城市以140/90 mm Hg為目標值，也僅有約30%的患者達標，雖然不妨礙推崇強化降壓至130/80 mm Hg以下的理念，但我國指南的目標值可能仍會是140/90 mm Hg，能夠耐受且經濟條件允許的患者可以考慮繼續降至<130 0="" mm="">。而對於老年高血壓患者，在2017年12月25日《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識2017》中推薦：≥65歲的患者血壓目標值為<150 0="">，若能夠耐受可降低至140/90 mm Hg以下。對於收縮壓140~149 mm Hg的老年患者，可考慮使用降壓藥物治療，且在治療過程中需監測血壓變化以及是否有心、腦、腎灌注不足的臨床表現。

3 高血壓的藥物治療

β受體阻滯劑能否作為5類降壓藥物中的一線藥物？2011年英國高血壓指南以及美國JNC8將β受體阻滯劑作為4線降壓藥物，而中國和日本高血壓指南仍將其作為5類降壓藥物中的一線藥物。該問題在2017年仍是爭議熱點。原因在於，不同藥物特別是β受體阻滯劑之間，對總體心血管事件的影響差別並不大，而對於無合併症的高血壓患者，β受體阻滯劑減少腦卒中的效果不如其他抗高血壓藥物，這是β受體阻滯劑未被英國指南?加拿大指南，以及美國的JNC8以及ACC指南作為初始治療藥物選擇的一個重要原因。但是對那些高交感的人群，冠心病、心力衰竭、快速心律失常的人群，需要應用β受體阻滯劑的人群來說，β受體阻滯劑顯然是一種不可或缺的藥物，因此中國指南和歐洲指南都強調將其作為一種常用藥物，而淡化其是否作為一線或二線治療藥物的分類。作為唯一一個可以減少猝死的一類降壓藥，選擇是否應用β受體阻滯劑不僅要考量禁忌證，還要考慮除了高血壓以外，有沒有β受體阻滯劑使用的其他適應證。

4 總結

他山之石，可以攻玉。美國ACC/AHA新指南的制定，提升了危險因素防控在高血壓管理中的地位。將高血壓干預的切點進一步前移。需要指出的是，我國和國外高血壓流行病學特點和防控現狀不同。因此，針對美國新指南，我們不可盲從，不可照搬，亦不可排斥。以開放的心態，在借鑒美國新指南的同時，依據中國高血壓特性，積極開展國內大規模循證醫學研究，制定適合中國國情的高血壓防治策略。

（見《中國臨床保健雜誌》2018年1期）

胡立群，李紅旗.2017年高血壓領域的爭鳴和共識[J].中國臨床保健雜誌，2018，21(1)：4-6.

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