培恩青年醫生第127天 胸廓出口綜合征

上一本書《疼痛診療學》已經講完了，我們開始一本新的書——《臨床診療指南》疼痛學分冊。關於這本書我們篩選略過了與《疼痛診療學》重複的部分，從第二章開始我們的學習。培恩E學

第四章 頸、肩部和上肢疼痛

第三節 胸廓出口綜合征【概述】臂叢和鎖骨下動脈、靜脈在胸廓出口受壓而產生的症候群稱為胸廓出口綜合征(thoracic outlet syndrome)。胸廓出口實際上是指鎖骨後間隙，其中通過臂叢和鎖骨下動脈、靜脈。胸廓出口上界為鎖骨，下界為第1肋骨，前方為肋鎖韌帶，後方為中斜角肌。任何使胸廓出口的寬度和深度減小的原因均可導致神經血管受壓迫而產生癥狀。臂叢和鎖骨下動脈、靜脈通過狹窄的骨性間隙，加上肋骨和肌肉的先天性異常，更可因某種體位如過度外展位工作或睡眠所致的位置異常或因外傷、退行性變相肌肉痙攣等因素而產生壓迫癥狀。過去該病名稱很多，如前斜角肌綜合征、肋鎖綜合征、頸肋綜合征、胸小肌綜合征、過度外展綜合征、肩手綜合征等，1956年Peet建議統一採用胸廓出口綜合征，目前已通用。臨床表現本病多見於女性，女性與男性之比為4～2：1。發病年齡11～71歲，平均年齡36～37歲。癥狀多為單側性，多見於右側，因右上肢活動量大，另一原因為右側臀絲神經距肋骨較左側為近，兩側性者約佔30%左右。癥狀變化多端，大致可分為神經和血管受壓迫癥狀兩組，而以臂叢神經受壓迫為主。按臨床癥狀可分為輕、中、重型，輕者僅偶有上肢麻木和刺痛，常在夜間明顯,不需要治療。中型者同時有頸、肩、上肢癥狀，往往需要治療。重型者則不能進行日常生活活動，疼痛劇烈，甚至不能入睡，可以有Raynaud現象、動脈栓塞、靜脈血栓形成、肌肉萎縮等癥狀。可分以下幾型。（一）臂叢神經受壓型這是最主要的癥狀，非常多見，主要癥狀是疼痛、刺痛、麻木、感覺過敏、燒灼感、蟻走感、進行性乏力、疲乏等。疼痛等癥狀為隱襲性開始，且常為間歇性，夜間多較重，可致痛醒，常累及頸、肩部，上肢抬高可使癥狀加劇，但與咳嗽、打噴嚏無關，此點與頸椎間盤突出症不同。往往同時有肌乏力、握力下降、手指動作不協調、精細動作失靈、握住的東西會掉下去。肌肉萎縮一般並不明顯，但可有骨間肌和小魚際肌萎縮。重者可有輕癱，感覺完全喪失，但一般無病理反射。（二）鎖骨下動脈、靜脈受壓型 1．動脈受壓癥狀可致肢體蒼白、缺血、發冷，甚至產生壞死、缺血性攣縮等。因鎖骨下動脈較粗，而且動脈壓力較大，一般不易受壓，所以臨床上動脈受壓者少見。動脈受壓癥狀多發生在合併頸肋或胸廓出口有骨性畸形者，無頸肋或第1肋異常者一般不會產生動脈受壓癥狀。2．靜脈受壓癥狀亦少見，可有肢體間歇性腫脹、靜脈淤血、青紫，偶爾產生鎖骨下靜脈血栓性靜脈炎（Paget-Schroetter綜合征）。（三）交感神經刺激型臂叢神經富有交感神經纖維，因此常合併交感神經受壓癥狀，如上肢酸痛，往往定位不明確。嚴重者可出現Raynaud現象、肢體蒼白、發紺、發冷、Homner綜合征等。（四）假性心絞痛型表現為心前區疼痛，可合併左上肢麻木，心電圖檢查、血液生物化學檢查均正常。但同時有頸椎橫突過長。應注意與冠心病心絞痛鑒別。（五）椎動脈受壓型椎動脈系鎖骨下動脈第1段分支。斜角肌攣縮使第1肋骨抬高，使椎動脈開口處扭曲或狹窄，產生椎動脈供血不足，可出現偏頭痛，患側面部麻木、眩暈。嚴重者有噁心、嘔吐，但同時出現大魚際肌萎縮、前臂內側皮膚感覺減退、拇指不能對掌。（六）雙卡綜合征型當周圍神經在近端受壓以後．由於軸突流輸送受阻，很易在遠端骨纖維管道處再次受壓產生受壓癥狀，稱之為雙卡綜合征。有報道胸廓出口綜合征合併腕管綜合征。臨床診斷除肌電圖外，Tinel征很有幫助。診斷要點診斷比較困難，主要依靠詳盡的病史和體檢，而以病史更為重要，因為有時體征很少，一般認為具有血管壓迫癥狀者比較容易診斷。X線片可以確定有否頸肋、C7橫突過長，胸廓出口有否骨性異常，特殊檢查可提示有否體位性壓迫臂叢和鎖骨下動、靜脈。（一）鎖骨上窩觸診可及頸肋，指壓或輕輕捶擊有壓痛，同時疼痛向上肢放射，並有手指麻木感、痛覺減退，其範圍相當於臂叢下束的分布區。也可有手部骨間肌、肱二頭肌、肱三頭肌乏力，但反射正常，亦稱(Morley test)。（二）Adson試驗亦稱斜角肌壓迫試驗，方法：病者頸部過伸，患肢外展150，並向檢查側旋轉，深吸氣同時屏氣，若在頸過伸或旋轉過程中出現橈動脈搏動減弱、消失，手指蒼白、發冷，同時在鎖骨上窩可聞及雜音者為陽性。因為吸氣時斜角肌緊張，第1肋骨提高造成斜角肌間隙與肋鎖間隙減小。（三）肋鎖壓迫試驗( Eden test)患者取坐或直立位，令患者將肩部向後向下旋轉而成軍人的立正姿態，如果脈搏減弱，消失，同時鎖骨下動脈聞及雜音則為陽性，表示鎖骨下動脈、靜脈或臂叢受壓。（四）上肢抬高運動試驗(Roos test)令患者上臂外展外旋、前臂屈曲90。，呈AER體位(abduction-external-rotation)，這種姿態使鎖骨以胸鎖關節為支點向後下方轉動，如同剪刀一樣靠近第1肋骨，使肋鎖間隙減小，壓迫臂叢和鎖骨下動脈。方法為手指同時迅速屈伸，患肢在幾秒鐘以內由於疼痛、不適而下垂，亦稱「間歇性跛行」試驗，表示運動不能繼續。健側仍能繼續運動1分鐘以上，而並無不適感。亦可以中等速度交替握拳與鬆開，則將在3分鐘以內產生癥狀。（五）過度外展試驗(Wright test)患者取坐位，令上肢過度外展100。、屈肢、前臂旋後、頸過伸、頭轉向對側，同時檢查橈動脈脈搏變化及有否腋動脈雜音，此試驗陽性率90%左右。（六）體位性低血壓上肢外展外旌位時，若上肢的血壓下降2. 00～2. 67kPa (15～20mmHg)或更多，則有診斷價值，提示鎖骨下動脈受壓。（七）特殊檢查1．X線頸椎片或胸片有否頸肋、第7頸椎橫突肥大，有否鎖骨、第1、2肋骨畸形及其他骨性病變。2．尺神經傳導速度測定．正常胸廓出口傳導速度72m／s，55m／s以上表示壓迫不嚴重，55m／s以下表示嚴重壓迫。治療方案及原則（一）非手術治療非手術治療適用大多數患者，除有血管狹窄、閉塞癥狀以外，均應先作非手術治療。治療措施包括糾正不良姿態、熱療、超聲治療、鍛煉肩部肌肉、避免引起癥狀的姿勢等，偶爾也有患者鍛煉以後癥狀加重者，也可應用頜枕牽引治療。（二）手術治療手術的目的是解除胸廓出口的壓迫因素，有下列手術。1．前斜角肌切斷手術可以解除斜角肌三角的壓迫，手術操作簡單，但單純切斷前斜角肌療效不佳，優良率在23%以下，因為前斜角肌不是唯一的壓迫因素，複發率達60%，因此，目前已不用。2．鎖骨切除術切除鎖骨可以解除肋鎖間隙的壓迫，但切除鎖骨可造成上肢畸形，嚴重影響上肢功能，顯然是很不適當的。主要的適應證是當鎖骨異常，且必須暴露鎖骨下動脈以切除動脈瘤或作旁路手術以及肋鎖間隙明顯壓迫時，但必須同時進行前斜角肌切斷手術，而且應該仔細尋找異常約束帶及異位的中斜角肌，鎖骨骨膜也必須切除以防鎖骨再生。3．頸肋切除或胸小肌切斷術 如頸肋很短，在2cm以內不需切除，因其位置偏後不致構成壓迫原因。長於2cm者應切除，可與第1肋切除同時進行，採用同一切口或另作切口。4．第1肋骨切除術 可以解除肋鎖間隙壓迫及松解斜角肌三角，並可解除第1肋骨對臂叢下束的阻擋，易於切斷胸小肌腱，又不致產生畸形，因此是目前治療胸廓出口綜合征最有效、使用最廣泛的手術，療效達90%左右。第1肋骨必須基本上完全切除，只可留下肋骨頭部不超過2cm，否則其殘端仍可造成壓迫。第1肋骨切除的手術進路很多，如經鎖骨上進路，經胸進路，鎖骨下進路，後暴露和經腋路等。疼痛學習群1、2群均已滿員感興趣的夥伴可添加管理員入學習群3對疼痛事業有見解，熱衷公益疼痛事業的夥伴請聯繫管理員

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