《超級訪問》 | 如何落實前哨淋巴結活檢及提高保乳率

中國的乳腺外科一直在跟著國際的先進步伐走，一些先進理念，包括前哨淋巴結活檢、保乳手術、乳房再造手術，其實在各醫療單位都已經陸續開展，但是有的醫院開展較好，有的尚處於實踐過程中。

主持人：傅佩芬教授 浙江省第一醫院 乳腺外科

嘉　賓：金　鋒教授 中國醫科大學附屬第一醫院 乳腺外科

嘉　賓：張建國教授 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院 乳腺外科

金鋒教授：在美國，安吉麗娜茱莉把乳房腺體預防切除之後在全球引起了非常大的轟動，這件事情在美國也是存在爭議的：一是，雖然得知BRCA1/2基因突變與乳腺癌和卵巢癌的關係非常近，但是其對應性並不清楚；二是，不同人種，BRCA1/2基因突變的情況不同，目前還沒有熱點突變可以代表其與乳腺癌間的真正親密關係；三是，中國在BRCA1/2基因突變方面的數據不及美國多，其真正的實際參考價值則更不明確。

張建國教授：事實上，BRCA1/2基因的突變的研究，到現在僅有20多年的時間，其與乳腺癌和卵巢癌的關係受到很多關注。但是，以目前的相關研究數據來看：第一，不建議所有人都進行BRCA1/2基因的檢測；第二，基於中國人群的大數據還沒有形成，現在的臨床工作和基礎工作者正急於拿到中國的一些相關數據，因此在數據支持不夠的情況下，不建議BRCA1/2基因發生突變的情況下進行預防性的切除。

前哨淋巴結活檢的理論與實踐為什麼會脫節

傅佩芬教授：前哨淋巴結活檢技術（SLNB）從90年代在國際上興起以後，目前在國內，省級醫療單位和部分市級醫療單位均已跟著《指南》的規範在走，但是在一些基層醫院中，雖然已經了解SLNB的理念，但是在實際工作中並沒有開展。那麼，為什麼存在理論與實踐脫節的情況？

張建國教授：事實上，臨床中，約60～70%的患者並沒有淋巴結轉移，因此SLNB應運而生，SLNB曾是乳腺外科治療中一個里程碑式的進步。目前SLNB在大型醫院已經普遍開展，而在基層醫院卻難以得到開展，主要是因為SLNB理念不夠深入及受技術條件的限制。在技術條件方面，SLNB不僅在術中需要快速冰凍來檢測，並且前哨淋巴結的識別需要雙示蹤劑法，但是很多基層醫院並沒有同位素科，且示蹤劑也未得到葯監局的批准。但是，實際中，我們又必須去推廣SLNB，因為，早期患者確實沒有淋巴結轉移，一旦進行了腋窩清掃，會給患者帶來眾多不良反應，且會造成醫療資料的浪費和過度治療。

金鋒教授：在精準醫療的理念中，對於外科來講，很重要的一方面就是用最小創傷讓患者獲得最長時間的生存和最高質量的生存。其實，對於SLNB來說，單純從技術方面來講，並不難，目前主要面臨著理念不夠深入和技術推廣面不夠這兩個問題。

傅佩芬教授：在歐美，保乳手術率可以佔到50～60%左右，但是在國內，從各個區域的數據來看（雖然還沒有基於全國的大數據），僅在10～30%的範圍之間。那麼，要想提高國內保乳手術比率，其突破點是什麼？

金鋒教授：中國醫科大學附屬第一醫院乳腺外科的數據顯示，保乳率大約不到10%、I期乳房再造大約5%。臨床研究顯示，規範化的保乳治療是非常安全的，但是，目前國內醫院的保乳手術率很低，主要是由於乳房自身條件較歐美患者差以及患者自己不接受保乳的理念。

在我的臨床中遇到的真實情況：患者保乳術後乳房外形非常漂亮，但是，一年以後患者自己要求一定要切掉，後來不得不真的給患者切了。

因此，保乳，首先得是患者自己的要求，這也是解決一個心理的問題。醫生是為了患者服務的，患者不需要的東西，我們不要強加給她，保乳，不是醫生想保，而是患者想保。

張建國教授：在實際臨床中，當我們跟患者介紹SLNB，她很容易接受，但是保乳，她就難以接受。哈爾濱醫科大學附屬第二醫院乳腺外科的保乳率不到20%，但是我們做的I期假體成形比較多。事實上，乳房的局部切除加放療與全乳切除生存獲益是一樣的，而且現在的局部控制技術非常好。保乳有兩個條件：第一個，切緣要陰性；第二，美容效果要可以。

從各位專家的討論中，可以看出，一些乳腺外科的先進理念儘管已被高層次的專家和醫院所接受並付諸實踐，但是整體看來並未達到普及的程度。阻礙新理念在臨床中得以實踐的原因有：一是，各級醫院、醫生中錶轉化理念的推廣力度不夠；二是，大眾對一些先進理念的知曉度和接受度不夠。

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