茯苓桂枝白朮甘草湯

茯苓桂枝白朮甘草湯 (《傷寒論》) [異名] 苓桂術甘湯(《金匱要略》卷中)、甘草湯(《備急千金要方》卷18)、茯苓白朮湯(《傷寒總病論》卷3)、茯苓湯(《聖濟總錄》卷54)、茯苓散(《普濟方》卷43)、茯苓白朮桂枝甘草湯(《傷寒全生集》卷4)、茯苓桂甘白朮湯(《古今醫統大全》卷14)、茯苓桂術甘草湯(《醫學入門》卷4)、苓桂湯(《杏苑生春》卷4)、桂苓術甘草湯(《景岳全書》卷54)、桂苓術甘湯(《醫方集解．除痰之劑》)。 [組成] 茯苓四兩(12g) 桂枝三兩去皮(9g) 白朮二兩(6g) 甘草二兩炙(6g) [用法] 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。 [功用] 溫陽化飲，健脾利水。 [主治] 痰飲病。胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。 [病機分析] 本方為治療痰飲病的有效方劑。痰飲為人體水液代謝的病理性產物。人以水谷為本，而水液的正常代謝，有賴臟腑的協同作用。正如《素問．經脈別論》所云：「飲人於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。」若臟腑的功能正常，水液能從正化，津血和調，則痰無由生；若臟腑功能紊亂，化失其正，則停聚而為痰為飲。可見，痰飲的產生，與臟腑的功能是否正常直接相關，尤其與肺、脾、腎三髒的關係最為密切。本方所治痰飲乃中陽素虛，脾失健運，氣化不利，水濕內停所致。蓋脾主中州，職司運化，為氣機升降樞紐，脾的運化功能正常，則能散精歸肺，若脾陽不足，健運失職，則濕滯而為痰為飲。正如《醫宗必讀》卷9所云：「脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰。」而痰之為物，隨氣升降，無處不到，停於胸脅，則見胸脅支滿；阻滯中焦，清陽不升，則見頭暈目眩；上凌心肺，則致心悸，短氣而咳；舌苔白滑、脈沉滑或沉緊，皆為痰飲內停之徵。 ＼ [配伍意義] 本方是為中陽不足，水飲內停所致之證而設，不論是傷寒吐、下之後，還是雜病痰飲內停，其致病之因，皆為中焦陽虛，脾失健運，水飲內停。仲景雲「病痰飲者，當以溫葯和之」(《金匱要略》)。其治法當溫陽化飲，健脾和中。飲邪既成，首當化飲，故方中以甘淡之茯苓為君。《神農本草經》卷1謂「茯苓味甘平，主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。」《本草經疏》卷12亦云：「茯苓，其味甘平……甘能補中，淡而利竅，補中則心脾實，利竅則邪熱解，心脾實則憂恚驚邪自止，邪熱解則心下結痛、寒熱煩滿、咳逆、口焦舌干自除。」本方用之，是取其健脾利水，滲濕化飲，不但能消已聚之痰飲，且可治生痰之源。飲為陰邪，得寒則聚，得溫則散，蓋因溫葯能發越陽氣，開宣腠理，通行水道，故臣以辛甘而溫的桂枝溫陽化氣。《長沙葯解》卷1謂桂枝能「升清陽之脫陷，降濁陰之沖逆。」《本草經解》卷3亦曰：「桂枝性溫溫肺，肺溫則氣下降，而咳逆止矣。……桂枝辛溫散結行氣，則結者散而閉者通。……中者脾也，辛溫則能暢達肝氣，而脾經受益，所以補中益

氣者。」桂枝能溫中州之陽氣，其與茯苓合用，既可溫肺以助化飲，止咳逆，又可暖脾化氣以資利水，且能平沖降逆。苓、桂相伍，一利一溫，通陽化飲，對水飲留滯而偏寒者，實有溫化滲利之殊功。濕源於脾，脾陽不足，則濕從中生，故又佐以白朮。《本草秘錄》卷1謂：「白朮味甘氣溫，……去濕消食，益氣強陰，……健脾除濕，為後天之聖葯，真緩急可恃者也。」《本草經疏》卷6亦稱其：「安脾胃之神品。」本方主治證是脾虛濕盛，用其健脾燥濕，恰合病機。白朮得桂枝則溫運之力更宏，助脾運化，使脾氣健運，水濕自除。方中還佐以炙甘草，甘溫和中，得白朮則崇土之力倍增，合桂枝則辛甘化陽之功尤妙。苓、術配伍，則健脾祛濕之功更佳。甘草與茯苓同用，茯苓可消除甘草引起的中滿腹脹的不良反應。正如汪昂所云：「甘草得茯苓，則不資滿反能泄滿」(《醫方集解．除痰之劑》)。方中四葯合用，溫陽健脾以治其本，祛濕化飲以治其標，標本兼顧，實為治療痰飲之良方。 本方的配伍特點，是以通陽化氣葯與健脾利水葯合用，配伍嚴謹，溫而不燥，利而不峻，為治療痰飲病之和劑。 [類方比較] 苓桂術甘湯與五苓散二方均有溫陽利水的作用，方中均用白朮、茯苓和溫陽化飲的桂枝。用於治療陽虛水飲內停證。但苓桂術甘湯具有健脾滲濕，溫化痰飲．之功，主治證的病機是脾陽虛不能制水，水停胸脅所致的痰飲病。臨床見胸脅脹滿，目眩，心悸，短氣而咳等症。五苓散主治證的病機是太陽經腑同病，膀胱氣化不利的蓄水證，以小便不利，渴欲飲水，水人即吐，水腫等為臨床主要見症，功能利水滲濕，溫陽化氣。 [臨床運用] 1．證治要點 痰飲為四飲之一。應用本方，以胸脅支滿，目眩心悸，舌苔白滑，脈沉緊為證治要點。 2。加減法 如眩暈甚者，加澤瀉，利水滲濕以消飲邪；咳嗽嘔吐稀涎者，加半夏、陳皮，以燥濕化痰；乾嘔，巔頂疼痛，肝胃陰寒水氣上逆者，加吳茱萸，以溫中暖肝，開郁止痛；身瞤動而水氣上泛，加附子，以溫散水氣；脾氣虛弱者，加党參、黃芪以益氣健脾。 3．本方現代常用於眩暈(耳源性眩暈、高血壓性眩暈、腦震蕩後遺症眩暈，鏈黴素中毒引起眩暈)，慢性支氣管炎，哮喘，風心，冠心，心功能不全，心包炎，心包積液，心臟神經官能症，十二指腸潰瘍，胃下垂，胃弛緩症，舞蹈病，習慣性痙攣，內分泌失調所致之乾渴症(喜熱飲)，慢性腎炎，乳腺小葉增生(乳癖)，慢性軸性視神經炎，夜盲症，視網膜炎，角膜炎，鼻旁竇炎，中耳炎，迷路神經疾患，頸椎病等引起的耳鳴，單純性肥胖症等。以上諸病，辨證屬脾陽虛，水飲內停所致者，均可用本方加減治療。 [使用注意] 1．本方藥性偏於辛溫，若屬陰虛火旺，濕熱阻遏而生的痰飲者，不宜應用。 2．原方有服藥後「小便則利」一句，最可玩味。筆者認為：飲與水同類，欲蠲其飲，宜利其水，此即「當從小便去之」之意。服後小便不利者則利，小便少者當多，此乃飲邪從小便去之佳兆。 [源流發展] 本方出自張仲景《傷寒論》。該書第67條云：「傷寒若吐、若下後，心

下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，．身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。」《金匱要略》亦載此方，曰：「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。」「夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之。」本方所體現的治療原則對後世具有深遠影響，如尤怡云：「飲，水類也，治水必自小便去之」(《金匱要略心典》卷中)。飲與水既為同類，欲蠲其飲，宜利其水，故用化氣行水法，使氣化水行，飲有出路。後世醫家治療痰飲、水濕病均遵循此法。如《聖濟總錄》卷370以本方去白朮，加用麻黃為散劑，主治瘧病，但熱不寒，遍身發黃，小便澀滯者。<聖濟總錄》卷25還載有茯苓白朮湯，即本方加川芎，主治傷寒吐下，心下逆滿，忪悸不定，起即頭眩。該書同卷還載茯苓桂枝湯，即本方去白朮，加半夏、生薑，主治傷寒發汗後，引飲過多，心下悸動者。《衛生寶鑒》卷17茯苓琥珀湯，由本方加琥珀、澤瀉、滑石、豬苓而成，主治小便數而欠，日夜約去二十餘行，臍腹脹滿，腰腳沉重，不得安卧，脈沉緩，時時帶數。《景岳全書》卷61用本方加人蔘、乾薑、半夏、陳皮、枳殼為末，煉蜜為丸，名曰茯苓丸，主治妊娠煩悶，頭暈，聞食吐逆或胸腹痞悶。《醫方類聚》卷54引《通真子傷寒括要》載茯苓湯，即本方去白朮，為散劑，主治太陽病，若小便少者，津液當還人胃中故也；凡發汗太過，大小便難者；太陰病，無大熱，其人躁煩，此為陽去人陰等病證。《四聖懸樞》卷3以本方去白朮，加人蔘、乾薑、厚朴，名茯苓參甘厚朴湯，主治傷寒太陰腹滿證。《傷寒摘粹》卷1以本方去白朮，加用生薑、浮萍，名茯苓桂枝甘草生薑浮萍湯，主治中風，口眼喁斜者。《醫學金針》卷8以本方去白朮，加人蔘、黃芪、紫蘇、附子、升麻，名茯苓桂枝參甘耆附麻黃湯，主治痘疹癢塌黑陷者。綜上可見，歷代醫家對苓桂術甘湯的運用，已大大擴展了該方的主治範圍。現代臨床上用其加減治療五官科、外科及內科各系統疾病，屬脾虛飲停所致者，都取得了一定的療效。 [疑難闡釋] 1．關於「痰飲」的認識 痰飲是根據病因和癥狀而命名的，有廣義和狹義兩種：廣義的痰飲是多種水飲病的總稱。是指水液在體內運化輸布失常，停積於體腔、四肢等處的一類疾病。由外感寒濕，飲食不節，陽氣虛弱等原因，導致肺、脾、腎功能失常，其中尤以脾陽虛失於健運，三焦氣化障礙，為水飲留積的主要原因。痰飲之為病，隨處留積，走人腸間則漉漉有聲，留於脅下則咳唾引痛，溢於四肢則身體疼重，上迫於肺則咳逆倚息，短氣不得卧。狹義的痰飲，是水飲病的一種，分虛證、實證兩類。虛證主要表現為胸脅支滿，脘部有振水音，嘔吐清涎，頭暈，心悸，氣短，形體消瘦，這是由於脾腎陽虛，不能運化水谷，水飲留聚於胃腸所致；實證主要表現為胃脘部堅滿，腹瀉，瀉後稍覺舒服，但胃脘部又立刻堅滿，水液流動於腸間，漉漉聲響，亦是由於水飲留伏於胃腸所致。 2．對「病痰飲者，當以溫葯和之」的認識 「病痰飲者，當以溫葯和之」，這是張仲景在《金匱要略．痰飲咳嗽病脈證並治》中提出對廣義痰飲的治療原則，對後世影響很大。蓋溫葯有振奮陽氣，開泄腠理，通行水道等作用，可使表裡陽氣溫升宣通，水液得化，水谷精微能營貫周身，則舊飲去而新飲不致產生。所謂「和之」者，有調和、調理之義，非燥之、補之也。因過於剛燥則傷正氣。張從正曰：「飲當去之，溫補轉劇」(《儒門事親》卷3)，即是此義。當然，「以溫葯和之」，是以溫葯為主組方，還必須根據具體情況，適當配伍行氣、化飲、昇陽、滲利等葯，從而使方劑更臻完善。張仲景用以

溫化痰飲的方劑頗多，苓桂術甘湯為其代表方劑，它如真武湯、腎氣丸、五苓散、小青龍湯等，亦為溫化痰飲的著名方劑。 」 [方論選錄] 1．趙以德：「心胞絡循脅出胸下。《靈樞》曰：胞絡是動，則胸脅支滿，此痰飲積其處而為病也。目者心之使，心有痰水，精不上注入目，故眩。《本草》茯苓能制痰水，伐腎邪，痰，水類也，治水必自小便出之，然其水淡滲手太陰，引入膀胱，故用為君。桂枝乃手少陰經葯，能調陽氣，開經絡，況痰水得溫則行，用之為臣。白朮除風眩，燥痰水，除脹滿，以佐茯苓。然中滿勿食甘，用甘草何也?蓋桂枝之辛，得甘則佐其發散，和其熱而使不僭也；復益土以制水，甘草有茯苓則不支滿而反滲泄。本草曰：甘草能下氣，除煩滿也。」(錄自《金匱玉函經二注》卷12) 2．許宏：「大吐則傷陽，大下則傷陰。今此吐下後，陰陽之氣內虛，則虛氣上逆，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩。若脈浮緊者，可發汗，今此脈沉緊者，不可發汗，發汗則動經，身為振搖者，此陽氣外內皆虛也。故用茯苓為君，白朮為臣，以益其不足之陽。經曰：陽不足者，補之以甘是也。以桂枝為佐，以散里之逆氣。以甘草為使，而行陽氣且緩中也。」(《金鏡內台方議》卷6) 3．柯琴：「君以茯苓，以清胸中之肺氣，則治節出而逆氣自降。用桂枝以補心血，則營氣復而經絡自和。白朮培既傷之元氣，而胃氣可復。甘草調和氣血，而營衛以和，則頭目不眩而身不振搖矣」(《傷寒來蘇集。傷寒附翼》卷上) 4．汪昂：「此足太陰葯也。喻嘉言曰：茯苓治痰飲，伐腎邪，滲水道；桂枝通陽氣，開經絡，和營衛；白朮燥痰水，除脹滿，治風眩；甘草得茯苓，則不資滿而反泄滿。故本草曰：甘草能下氣除煩滿，此證為痰飲阻抑其陽，故用陽葯以昇陽而化氣也。」(《醫方集解．除痰之劑》) 5．尤怡：「痰飲陰邪也，為有形，以形礙虛則滿，以陰冒陽則眩。苓桂術甘，溫中去濕，治痰飲之良劑，是即所謂溫葯也。蓋痰飲為結邪，溫則易散，內隔脾胃，溫則能運耳。」(《金匱要略心典》卷中) 6．魏念庭：「此痰飲之在胃……主治以苓桂術甘湯，燥土昇陽，導水補胃，化痰驅飲之第一法也。」(《金匱要略方論本義》卷12) 7．王子接：「此太陽、太陰方也。膀胱氣鈍則水蓄，脾不行津液則飲聚。白朮、甘草和脾以運津液，茯苓、桂枝利膀胱以布氣化。崇土之法，非但治水寒上逆，並治飲邪留結，頭身振搖。」(《絳雪園古方選注》卷上) 8．吳謙，等：「身為振振搖者，即戰振身搖也；身振振搖欲擗地者，即戰振欲墮於地也。二者皆為陽虛失其所恃，一用此湯，一用真武者，蓋真武救青龍之誤汗，其邪已人少陰，故主以附子，佐以生薑、苓、術，是壯里陽以制水也；此湯救麻黃之誤汗，其邪尚在太陽，故主以桂枝，佐以甘草、苓、術，是扶表陽以滌飲也。」(《醫宗金鑒。訂正傷寒論注》卷2) 9．唐宗海：「甘草、白朮，填中宮以塞水，茯苓以利之，桂枝以化之，水不停而飲自除，治水氣凌心大效。蓋桂枝補心火，使下交於腎；茯苓利腎水，使不上凌心。其實茯苓是脾葯，土能治水，則水不克火也。桂枝是肝葯，化水者，肝為腎之子，實則瀉其子，而肝又主疏泄，故有化水氣之功。補心火者，虛則補其母，肝為心火之母，而桂又

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