肛腸科術後換藥

肛腸科術後換藥

西安肛腸醫院陳文平

肛腸疾病術後換藥技術操作是否得當，直接影響傷口修復的速度，因此對整個治療過程起著重要的作用。在眾多的教科書中，對換藥一節論述較簡，筆者結合臨床實踐我院實際情況，對術後換藥作一討論。

1創傷的修復生理

由於肛腸術後每天排便，肛門局部受到污染，肛腸手術切口屬Ⅱ類切口，創面呈開放性生長，亦即以Ⅱ期癒合的方式修復。因而，本文以討論Ⅱ期癒合機理為主。傷口的修復可分為三個階段：炎症期、纖維增殖期、上皮覆蓋期。全程約11-30d.

1.1炎症期：炎症期實質是機體抵抗創傷的一種防禦反應。組織因手術受損傷後，使組織內部環境產生嚴重破壞，包括出血、血管收縮、凝血及損傷後壞死組織、膿性細胞等，從而使組織中釋放出組胺、激肽、血清素及前列腺素等炎性因子引起小血管擴張、毛細血管通透性增加而產生炎性反應，接著，受創傷組織的刺激、巨噬細胞及粒細胞進入組織傷口區，分泌蛋白溶酶，溶解壞死組織蛋白，并吞噬壞死細胞及異物，起到清理創面的作用，為下期纖維組織的生長打下基礎。此期約需3-5d.

1.2纖維增殖期：炎性期過後，創面結締組織所產生的成纖維細胞及由新生毛細血管而來的內皮細胞形成幼稚結締組織，以肉芽形式在創面中自下而上、自創緣向中心生長，逐漸填補缺損部，當填滿創腔時，此期則告結束而進入上皮覆蓋期。纖維增殖期對癒合創面有著重要作用。纖維增殖期約需5-20d.1.3上皮覆蓋期：是通過創緣表皮細胞增生並向傷口內遷徙而達到。創緣的表皮先向下伸延達到真皮的結締組織層，然後出現大量的核分裂和細胞增生。於是，上皮增厚並向新生長的結締組織內伸入，最後完全覆蓋創面，使創面癒合。此期約需3-5d.

2肛腸術後換藥分期

根據創面癒合的生理過程，對肛腸術後換藥可分三期進行。

2.1早期（壞死組織脫落期）：為術後3-5d，傷口以炎性滲出為主，此期換藥的原則是清潔傷口，去除異物和膿液，使傷口引流通暢，減少細菌的繁殖和分泌的刺激，防止並發感染。原則上，換藥以水劑類藥物，用水紗覆蓋創面為主，如雙氧水沖洗後黃連水或呋喃西林水紗濕敷等，以起到清潔、滲透、消炎、吸附等作用，促進炎症吸收。

2.2中期（肉芽生長期）：為術後第5-20天，傷口分泌物極少，以肉芽組織增生為主。由於肉芽組織對外界理化刺激抵抗較弱，易受損傷，故本期應著重保護肉芽組織以免影響創傷的癒合。換藥應以油膏類藥物覆蓋創面，藉以保護新聲肉芽，免受外界刺激。此期應盡量少用消毒劑，因其不僅有制菌作用，同樣亦有破壞組織作用不利於創面生長。

2.3後期（爬皮期）：為術後第8-25天。傷口創腔已被肉芽組織填平。創緣上皮細胞向創面中心遷徙，最後覆蓋創面，使創口癒合。此期處理原則：應減少對創面刺激，保護上皮生長，並防止肉芽過長，換藥時應少清洗或不清洗，保護好創面表層的有促進上皮生長的纖維膜。施行間斷換藥為宜，創面可用油紗敷裹。

3肛腸術後換藥的作用及要點

3.1引導患者良性的心理。換藥前須重視病人的內在狀況和思想狀況，讓病人了解換藥的目的和意義，向病人說明換藥對傷口癒合的重要性以及換藥的操作步驟，並給予安慰和同情，消除病人的一些錯誤認識和恐懼或厭噁心理，增加病人對恢復健康的信心並充分發揮其主觀能動性。換藥時態度要和藹、操作要輕柔細緻，切不可因病人呻吟、埋怨而感到厭煩，應避免出現驚奇的聲音和表情，以免病人產生恐懼、懷疑和增加顧慮，實踐證明：操作輕柔，不僅能減少患者的痛苦，且使患者易於接受治療，操作粗暴，則會出現相反的結果。

3.2傷口的清洗：傷口的清洗一般是以生理鹽水清洗，清洗傷口原則上要有中心向外洗，要把傷口內外分開，洗傷口外面的棉球不能再洗裡面，洗傷口裡面的棉球也不能洗傷口的外面，以免內外相互污染。一般應按自上而下、先里後外的規律清洗傷口，對普通傷口，膿性分泌物不多者，可不必清洗，對腔道較深較大、分泌物及壞死組織多者，應進行沖洗。沖洗液可用生理鹽水、雙氧水及甲硝唑液等，可起到清潔膿性分泌物、減少傷口表現的細胞及藥物的持續消炎殺菌作用。

3.3傷口的觀察和處理：在換藥時，應善於觀察傷口的變化，根據不同的情況採取不同的措施。對出現全身癥狀的情況時，不僅對局部處理同時亦應採取整體的治療，從而解除妨礙傷口生長的不利因素，保證局部創面有良好的生長。應清除腐壞組織，去除無活力的組織，減少細菌繁殖機會，加速癒合過程。對較深較大的傷口，每天換藥需用棉簽通暢傷口，並用引流條填充至創底，使其從基底向上生長，防止假性癒合的形成。對炎性潮紅、水腫的肉芽，應以抗菌藥物水紗濕敷，通過藥液滲透到肉芽組織中去，起到充分的消炎殺菌作用。對局部循環不良、缺氧的暗紅色肉芽，可用活血消炎藥物敷裹，如萬花油紗條等，促進局部循環，改善營養狀況，從而促進組織修復。對新生健康肉芽應加以保護，表面覆蓋凡士林油紗即可，勿予過多刺激，使局部安靜，以免受損及感染。對生長不均勻及過長的肉芽，應予修剪，以免影響創面引流及上皮覆蓋困難。

4特殊傷口的處理

4.1高位肛瘺掛線切口的處理：高位複雜性肛瘺一般都採取掛線治療。在術後換藥有一定難度。對這類傷口的處理，目的是及時清除膠線引流出來的分泌物及切割出的組織殘渣，並防止創面基底過早癒合及膠線上方組織的假癒合。因此，換藥時要盡量暴露創面的同時，清潔膠線上下創面，鬆動膠線，使分泌物盡量排出，並於創底及膠線上方填充凡士林紗，使創面不致過早粘合而成橋形癒合。對感染嚴重，分泌物較多的肛瘺術創，應用沖洗來清潔創面，使創面清潔、通暢，為膠線脫落後的組織生長打下良好的基礎。

4.2複雜肛瘺曠置管道的處理：其機理主要是通過主管道原發灶清除後，支管粘連，壞死組織吸收而達到癒合的目的。因此，對感染較輕、腔小、壞死組織少的曠置管道，在術後48h，便可拉出曠置水紗。對曠置管道稍加按壓即可，不能對曠置管口過多刺激，不可在管道內塗入油膏，以不利於管道的粘連。亦不宜沖洗管道，因灌洗後藥液留在傷口內，非但無益，反會刺激腔道影響粘連，甚則滲至正常組織中引起刺激或造成感染。對感染較甚、腔道壞死組織多的曠置管道，在術後48h拔掉曠置水紗後，可對曠置管道沖洗2-3天，以清除壞死組織及腔內細菌，是感染降至最低限度，消除管道粘連癒合的不良因素。但是，沖洗後，應盡量將沖洗液吸排出來，免於腔內刺激組織。以後每天換藥只需對曠置管道稍加按壓即可，不要過多地刺激，影響粘連癒合。

5換藥中的操作誤區

杜絕「三猛」的錯誤操作，「三猛」是指「猛擦、猛捅、猛塞」。「三猛」可使傷勢加重而經久不愈，並可增加患者的不適感，在臨床換藥中應予杜絕。

5.1猛擦：不僅指擦洗時用力過大，也指擦拭遍數過多。猛擦不僅會損壞新生的組織，且增加患者的痛苦，使患者對換藥產生厭惡感；同時，因過大刺激，易使肉芽組織產生水腫。因此，清潔傷口時動作須很輕，既使創面清潔，又不致新生組織受損。

5.2猛捅：是指處理傷口時往肛內或傷口，用力過大或次數過多地擦捅，刺激及損傷傷口內新生組織，甚至流出鮮血。因此，在換藥時應充分暴露創面，不能往肛內亂擦捅，要順應患者肛門舒縮規律輕柔地探入使藥物到達創面。對肛裂、肛瘺術後通暢創面時，需沿創底，與切口平行探入。當遇到腫脹有阻力時，可先避開切口有肛門探入，再將探針壓制創底，有內而外抽出即可。

5.3猛塞：指填充創腔時太深太緊，導致引流不暢、循環受阻以防礙傷口自底部向上生長。因此，填充物到達創底應自然填入，不松不緊為宜。不能用力猛填猛塞，甚至硬撐使傷口變形，造成人為損傷。

6我院肛腸術後換藥的特點

6.1生肌系列外用藥物

依據中醫辨證，根據其在術後創面修復各個分期應用的先後次序，分為生肌1-5號，生肌一號主要應用於坏死組織脫落期，具有清熱解毒，去腐生肌之功效；生肌二號主要用於肉芽生長期，有收斂止血，生肌促愈之功；生肌三號主要用於肉芽修復期和表皮爬行期；生肌四號主要用於各期肉芽組織的水腫、生長緩慢；生肌五號主要用於換藥前的熏洗，加快壞死組織的脫落，因其富含珍稀藥物成分，對創面新生組織具有良好的營養作用，是創面修復後期首選藥物。

6.2激光照射

在術後換藥過程中，我們常使用的是He-Ne激光和半導體激光。

6.2.1 He-Ne激光He-Ne激光局部照射，使局部組織血管擴張，血流加快，血液和淋巴循環改善，代謝增加；激光對組織的刺激與免疫作用，還可以使機體代謝加強，RNA、DNA成纖維細胞和糖原數量增加，促進膠原細胞形成，激活皮膚氧化還原過程，促進創口組織修復及上皮生長。

6.2.2半導體激光根據曼迪森（MDC）半導體激光的生物學特性，結合弱激光的鎮痛機理研究效果，可以認為，其鎮痛效應，是通過多種途徑相互聯繫來實現的。生物組織受半導體激光照射後，組織內鎮痛物質，即嗎啡樣物質釋放，局部5-羥色胺的含量降低，末梢神經興奮性也降低。這些因素綜合作用，產生鎮痛效果。

6.3CXZ智能超聲熏洗治療儀熏洗療法是一種較常見的理療方法。中醫認為熏洗療法具有疏通腠理、解毒消腫、活血通絡、行氣止痛、驅風燥濕、殺蟲止癢及促進肉芽組織生長，利於創面癒合之功效。現代醫學認為熏洗療法的原理主要由三個方面：①藥物治療作用：在熏洗過程中，藥物直接作用於病變部位，藥液中的有效成分可透過皮膚或創面的肉芽組織吸收而發揮藥力作用。②溫通經絡作用：溫熱蒸汽和藥液的熏洗使局部經絡得到溫通，增加局部血運，增強局部組織的抗病能力，使局部功能改善和恢復。③局部清潔作用，達到控制病變，減少不良刺激，促進創面修復癒合。

換藥前的超聲熏洗可以緩解患者對換藥的恐懼情緒，根據辨證分型靈活採用硝礬洗劑、濕疹洗劑、三黃湯、祛毒湯等多種外用熏洗藥物，有效的減少術後疼痛、瘙癢、水腫等併發症，促進傷口癒合。

7體會

術後換藥要有科學性。引導患者進入良性心理，使患者了解換藥對癒合的意義，取得患者的配合，是十分重要的因素。熟練掌握換藥的操作技術，細心的觀察並根據不同的局部情況，按照創面生長癒合的生理規律採取相應的處理手段，將換藥療程科學地分為三期可更有效地使創面正常生長。早期以清潔、引流、消炎為主，常使用水劑換藥以起到吸附、引流、滲透、消炎作用；中期以保護新生肉芽組織為要，防止過多地刺激肉芽組織，以免影響生長；後期換藥以少動、間斷性為特點，讓創面有一個良好的生長環境。間斷性換藥不僅能讓創面正常生長，而且有加速陳舊創面癒合的作用。

肛腸術後換藥的最高境界即就是為傷口提供一個接近生理的環境！