Welcome to DXY.CN Forum - 【轉貼】子宮內膜異位症

子宮內膜異位症的診斷和治療定 義 子宮內膜異位症簡稱內異症是指子宮內膜在子宮腔以外的部位出現、生長、侵潤、周期性出血，或引發疼痛、不育及結節包塊等。內異症的臨床病理類型１． 腹膜型或腹膜內異症 ＰＥＭ指盆腔腹膜的各種內異症種植灶，包括紅色病變（早期病變）；棕色病變（典型病變）以及白色病變（陳舊病變）。又根據侵潤的程度分為表淺型及深部侵潤型。２． 卵巢型或卵巢內異症ＯＥＭ 根據囊腫的大小以及囊壁的粘連以及侵潤程度分成Ｉ型、ＩＩ型。Ｉ型囊腫多小於３ ｃｍ囊壁有粘連，不易剝離；ＩＩ型又分為ＡＢＣ三種。ＩＩＡ囊壁無明顯侵潤但合併生理性囊腫如黃體囊腫或濾泡囊腫；ＩＩＢ囊壁有侵潤，手術仍較易剝離；ＩＩＣ囊腫明顯侵潤或多房，手術不易剝離。３．陰道直腸隔型或陰道直腸內異症ＲＶＥＭ： 病灶位於陰道直腸之間，在腹腔下陰道直腸窩無粘連或僅有輕度變形，腹腔鏡對其診斷意義有限。４． 其他型或其他部位的內異症：Ｉ（腸道）類，Ｕ泌尿道類、Ｌ（肺）類、Ｓ（瘢痕）類——Ａ（腹壁）＆ Ｐ會陰類。內異症的發病機制１． 尚未完全明了，以Ｓａｍｐｓｏｎ經血逆流種植及體腔上皮化生學說為主導理論。２． 子宮內膜在宮腔外需經粘附、侵襲、血管性形成過程得以種植、生長、發生病變，在位內膜的特質起決定作用。３． 機體全身及局部免疫狀態和功能，激素及細胞因子和酶亦起重要作用。４． 內異症有家族聚集性。外界環境污染如二噁英有一定影響。臨床表現及輔助檢查方法臨床表現：（１）盆腔疼痛：包括痛經、慢性盆腔痛（ＣＰＰ）以及性交痛；（２）不育；（３）盆腔包塊，即卵巢內異症囊腫。檢查：（１）盆腔檢查 子宮位置高及後位，盆腔隆觸痛結節，附件囊性不活動的包塊；（２）血ＣＡ１２５；（３）影像學檢查：超聲波、ＣＴ及ＭＲＩ。診 斷１． 腹腔鏡檢及開腹探查術是診斷的準確方法。診斷的依據主要基於腹腔鏡下病灶的形態，不一定全部經病理證實。２．非手術診斷指標包括疼痛（痛經、ＣＰＰ、性交痛）、不育、盆腔檢查、超聲波檢查以及血清ＣＡ１２５檢測５項，任何３項指標陽性都有很高的陽性預測值。 臨床病理特點１． 生育年齡婦女的多發病，主要引起疼痛及不育；２． 臨床表現及疾病的嚴重性不成比例；３． 病變廣泛、形態多樣，極富侵潤性；４． 激素依賴性，易於複發。臨床分期目前常用的內異症分期方法是１９８５年Ｂｕｔｔｒａｍ 提出修訂後的ＡＦＳ分期標準，即ｒＡＦＳ分期法。治 療治療的目的：內異症的治療目的應是：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和避免複發。治療的基本考慮：治療時主要考慮的因素：（１）年齡（２）生育要求；（３）癥狀的嚴重性；（４）既往治療史；（５）病變範圍；（６）患者的意願。治療措施個體化。對盆腔疼痛、不育以及盆腔包塊的治療要分別對待。治療的方法：可分為手術治療、藥物治療、介入治療、中藥治療以及輔助治療如輔助生育治療等。手術治療手術目的 （１）切除病灶；（２）恢復解剖結構。手術種類及選擇原則１． 保守性手術 保留患者的生育功能 手術盡量切凈病灶及分離粘連。適合年齡較輕、病情較輕或需要保留生育功能者。２． 根治性手術 切除全子宮及雙附件以及所有病灶。適合年齡較大、無生育要求、癥狀重或複發經保守手術或藥物治療無效者。３． 半保守手術 切除子宮，保留卵巢。適合無生育要求、癥狀重或複發經保守手術或藥物治療無效但年齡較輕希望保留卵巢內分泌功能者。４． 輔助性手術：如宮骶韌帶切除術（ＬＵＮＡ）以及骶前神經切除術（ＰＳＮ）適合中線部位疼痛的患者。手術實施的要點 （１）分離盆腔粘連恢復解剖結構；（２）ＰＥＭ盡量切除或破壞。對較小以及較表淺的病灶可進行燒灼深部浸潤的病灶應進行切除；（３）ＯＥＭ首選囊腫剔除術，分離粘連、恢復解剖、剝除囊壁、創面止血。注意保護正常卵巢組織；（４）中線部位痛經可同時行ＬＵＮＡ或ＰＳＮ；（５）合併不育者可同時進行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術；（６）ＲＶＥＭ一般不主張切除腸段 以病灶切除為宜；（７）瘢痕內異症者其他深部內異症以手術治療為主，藥物多不敏感。重要部位如病變侵及輸尿管或肛門括約肌手術難以切除乾淨或有損傷重要組織可能時術前可用藥物治療３個月；（８）術中注意輸尿管解剖。藥物治療治療的目的：抑制卵巢功能，阻止內異症的生長，減少內異症病灶的活性以及減少粘連的形成。選擇原則：應用於基本確診的病例，不主張長期「試驗性治療」；尚無標準化方案； 各種方案療效基本相同，但不良反應不同，所以選擇藥物要考慮藥物的不良反應；患者的意願以及經濟能力。可供選擇的藥物：主要分為口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及ＧｎＲＨ－ａ四大類。常用的藥物治療方案、作用機制以及不良反應：１． 口服避孕藥（１）用法 連續或周期用藥 共６個月。（２）作用機制：抑制排卵。（３）不良反應 較少偶有消化道癥狀或肝功能異常。２． 甲羥孕酮（安宮黃體酮）：（１）用法：２０～３０ ｍｇ／日 分２～３次口服，連用６個月。（２）作用機制：合成高效孕激素 引起內膜組織蛻膜樣變，最終導致萎縮，同時反饋抑制下丘腦－垂體－卵巢軸。（３）不良反應：主要是突破出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀以及肝功能異常。３． 達那唑（１）用法６００～８００ ｍｇ／日 分次口服 共６個月。（２）作用機制：是一種雄激素甾體衍生物，可抑制月經中期黃體生成素ＬＨ峰從而抑制排卵；增加血液中遊離睾酮水平。（３）不良反應男性化表現如毛髮增多、情緒改變、聲音變粗。可能影響脂蛋白代謝、肝功能損害以及體重增加等。４． 孕三烯酮（１）用法 ２．５ ｍｇ  ２～３ 次／周 共６個月作用機制：是合成的１９－去甲睾酮衍生物－三烯炔諾酮， 為抗孕激素的甾體激素。作用機製為減少雌孕激素受體濃度、降低血中雌激素水平、降低性激素結合蛋白水平。（２）不良反應 基本同達那唑。５． 促性腺激素釋放素激動劑（ＧｎＲＨ－ａ，如抑那通）（１）用法 依不同的製劑有皮下注射或肌肉注射型每月１次，共３～６個月。（２）作用機制下調垂體功能，造成藥物暫時性去勢。（３）不良反應低雌激素血症引起的更年期癥狀如潮熱、陰道乾燥、性慾下降、失眠及抑鬱等，長期應用有增加骨質丟失的可能。６． ＧｎＲＨ－ａ ＋反向添加案Ａｄｄ－ｂａｃｋ（１）理論基礎不同組織對雌激素的敏感性不同 將體內雌激素的水平維持在不刺激異位內膜的生長而又不引起更年期癥狀及骨質丟失的範圍 則不影響療效又可減輕不良反應，可延長治療時間。（２）Ａｄｄ－ｂａｃｋ 方案①雌孕激素聯合方案ａ炔雌醚（每日結合雌激素，ＣＥＥ） ０．３～０．６２５ ｍｇ＋安宮黃體酮ＭＰＡ２．５～５ ｍｇ 或醋炔諾酮５ ｍｇｂ每日經皮１７－β雌二醇２５ μｇ＋ＭＰＡ ５ ｍｇ 口服ｃ每周兩次炔雌醇２５ μｇ＋ＭＰＡ ５ ｍｇ口服 ②單用孕激素方案每日醋炔諾酮１．２５～２．５ ｍｇ③利維愛療法每日利維愛１．２５ ｍｇ。（３）Ａｄｄ－ｂａｃｋ注意事項①應用ＧｎＲＨ－ａ ３個月以上必須應用Ａｄｄ－ｂａｃｋ，可在用ＧｎＲＨ－ａ第２個月時應用。②治療劑量個體化 有條件應監測雌激素水平。痛經的治療治療原則：１．合併不育以及附件包塊者，首選手術治療；２．無合併不育以及無附件包塊者，首選藥物治療；３．藥物無效可考慮手術治療。治療方法：１．手術治療：根據患者的具體情況選擇保守性手術、半保守手術或根治性手術。中線部位痛經可同時應用行ＬＵＮＡ或ＰＳＮ。痛經的治療作用根據術者的手術經驗酌情實施。２． 常用的藥物治療方法：①對症處理：輕中度痛經可先用非類固醇類抗炎葯②口服避孕藥一線用藥 建議連續用藥 觀察２～３個月有效可繼續應用 無效改用二線用藥③二線用藥方案孕激素、雄激素衍生物以及ＧｎＲＨ－ａ其中以ＧｎＲＨ－ａ＋Ａｄｄ－ｂａｃｋ為首選。④如二線葯無效 考慮手術治療⑤其他治療中藥。⑥術前藥物治療不建議。但對病變較重或手術困難者，術前可短暫用藥２～３月。３． 術後用藥如病變較輕或手術切除較徹底，可不用藥；如盆腔病變嚴重或不能較徹底切凈病灶，可用藥。內異症不育的治療治療原則１． 全面的不育檢查排除其他不育因素２． 單純藥物治療無效３． 懷疑內異症應進行腹腔鏡診斷及治療 ４． 年輕、輕中度內異症者，術後不用藥，期待半年，並給予指導；４． 有高危因素者年齡３５歲以上不育時間超過３年 重度內異症、盆腔粘連、病灶切除不徹底者可考慮ＧｎＲＨ－ａ治療３～６個月再行輔助生育技術。內異症患者激素替代問題１．手術或者自然絕經可以進行激素替代；２．激素替代根據患者的癥狀，進行個體化治療；３．即使子宮已經切除，應用雌激素替代時，應同時應用孕激素；４．有條件應測血Ｅ２水平。使雌激素水平符合「兩高一低」的原則，即高到不出現內異症的癥狀，低到不引起骨質的丟失，高到內異症不複發。內異症複發和未控概念：指內異症經手術和／或藥物治療癥狀緩解，臨床癥狀再次出現，且恢復至治療前水平或加重或者再次出現盆腔包塊。治療：１． 原則：基本遵循初治的原則； ２． ＯＥＭ的治療：可進行手術或超聲引導下穿刺，術後藥物治療；３． 痛經的治療：藥物治療複發，應手術治療；手術後複發，可先用藥物治療，仍無效，應考慮手術。如年齡較大、無生育要求且癥狀重者，可考慮全子宮切除或全子宮雙附件切除。內異症惡變問題１． 有以下情況警惕惡變：①囊腫直徑＞１０ ｃｍ或有明顯增大趨勢；②絕經後又有複發；③疼痛節律改變，痛經進展或呈持續性；④影像檢查有實性或乳頭狀結構，或病灶血流豐富；逸血清ＣＡ１２５明顯升高（２００ ｉｕ／ｍｌ）。２． 診斷標準①癌組織與ＥＭ組織並存於同一病變中；②兩者有組織學的相關性，有類似於子宮內膜間質的組織圍繞於特徵性內膜腺體，或有陳舊性出血；③排除其他原發腫瘤的存在，或癌組織發生於ＥＭ 病灶而不是從其他部位浸潤轉移；④有ＥＭ向惡性移行的形態學證據，或良性ＥＭ與惡性腫瘤組織相接。３． 不典型內異症：指異位內膜腺上皮的不典型或核異型性改變，但不突破基底膜，可能是癌前病變。病理特點為異位內膜腺上皮細胞核深染或淡染、蒼白，核／漿比例增大；細胞密集、復層或簇狀突。４． 惡變部位：主要在卵巢，其他部位較少。５． 治療：一旦惡變應循卵巢癌的治療原則。
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