過敏性紫癜腎炎

06-15

過敏性紫癜腎炎(張德蘊主任中醫師_新...2011-05-04 ）過敏性紫癜腎炎

過敏性紫癜為系統性血管炎，是以皮膚紫癜、出血性胃腸炎、關節炎及腎損害為特點的綜合征。由於過敏性紫癜病人約1/3以上出現腎炎，其預後主要取決於腎病的嚴重程度，因此近年來將過敏性紫癜所引起的腎損害稱為紫癜性腎炎。一、病因引起本病因素可歸納為四類：①感染。如細胞、病毒及寄生蟲感染引起的變態反應。②藥物過敏。如抗生素、磺胺、異煙肼、柳酸鹽、巴比妥、奎寧及碘化物等過敏。③食物過敏。如乳、魚、蝦、蟹及蛤等過敏。④其他。如植物花粉或蟲咬，寒冷刺激。二、發病機制在急性期血清 IgA增高，恢復期正常。奧田六郎（1977）報道紫癜性腎炎初期腎小球內 IgA呈瀰漫性沉積，繼之 IgA主要局限在系膜或沿毛細血管呈顆粒狀分布，認為 IgA沉積是紫癜性腎炎的特點。在皮膚紫癜處也可見到 IgA、IgG、C3及纖維蛋白在毛細血管壁沉積。紫癜性腎炎與原發性 IgA腎病相似，在腎小球毛細血管壁及系膜區有 IgA沉積、血清 IgA增高，認為 IgA在發病機制中起重要作用。據目前研究，對 IgA 的作用有兩種看法，一種認為 IgA 為抗原，至體內則產生抗體，然後形成免疫複合物，沉積於腎小球系膜；另一種認為 IgA為抗體，直接針對腎小球系膜結構或已固定於系膜的抗原相結合，沉積於系膜中。新近又有人提出，在紫癜性腎炎和 IgA腎病腎小球系膜區的 IgA不是抗體，而是抗原，IgG是 IgA的抗體。三、腎臟病理改變根據兒童腎臟病國際研究會對紫癜性腎炎病理學作如下分類： Ⅰ型：輕微腎小球改變。 Ⅱ型：僅有系膜增生。 Ⅲ型：a.局灶性或b.瀰漫性系膜增生，腎小球新月體<50%或節段性血栓形成、壞死或硬化。 Ⅳ型：與Ⅲa型和Ⅲb型相似，但新月體形成在>50% ～75%之間。 Ⅴ型：與Ⅲ型及Ⅳ型相似，新月體>75%。 Ⅵ型：假性膜增生型。但其主要的病變是腎小球系膜細胞增殖，伴有不同程度的內皮細胞和上皮細胞增殖。上皮細胞增殖處常與球囊粘連，並形成小新月體，被累及的腎小球多在50%以下，儘管一些很輕的局灶性病變，也可有新月體形成。因此，多數學者認為新月體形成是其突出的病理表現。據樊忠發等（1997）報道，臨床僅有血尿和（或）蛋白尿者，在病理上多屬輕型；出現腎病綜合征，急進型腎炎或高血壓者多屬重型（Ⅲ～Ⅴ型）。他們在免疫病理上證明，單純 IgA沉積多見於血尿型，而 IgA及 IgG及 IgM 均有沉積者多見於腎病綜合征、高血壓及急進性腎炎。四、臨床表現本病多見於兒童及青少年，但任何年齡都可發病。據國內資料以6～13歲發病最高，14～20歲次之。Vernier等收集文獻879例，認為兒童發病高峰在3～7歲。Wada報道214例兒童，認為4～11歲發病率最高，平均發病年齡為7.4歲。發病以寒冷季節為高。關於紫癜性腎炎在過敏性紫癜中的發生率報道不一，可能與對本病的認識不同有關。筆者（1985）收集國內外文獻2840例中，紫癜性腎炎發生率為37.6%。從腎臟病的角度，過敏性紫癜的臨床表現可分為腎外表現和腎臟表現兩個方面。 1.過敏性紫癜的腎外表現 ①皮膚損害；②胃腸表現〔腹型過敏性紫癜或亨諾克（Henoch）病〕；③關節表現（稱為關節型過敏性紫癜或 Scholein病）；④其他表現，少數病人有心肌炎表現，此外尚可出現神經癥狀。 2.紫癜性腎炎主要表現為血尿及蛋白尿。由於腎功能衰竭是過敏性紫癜的主要致死原因。因此，對其腎損害日漸引起醫學界的重視，大約有1/4～1/3病人出現肉眼血尿，短者數日，長者可達數周。腎炎多發生在皮膚紫癜後 1個月內，少數在 2個月後才出現。一般認為蛋白尿>2g/（d·m2），全身水腫、低蛋白血症及高血壓是嚴重腎病變的證據，預後較差。根據我們的觀察，將其臨床表現分為四型：①急性紫癜腎炎綜合征。臨床特點為血尿、蛋白尿、水腫及高血壓，起病急，似急性腎炎。多數屬此型，少數病人可發生少尿及腎功能進行性損害，呈急進性腎炎，預後嚴重。②慢性紫癜腎炎綜合征。腎炎起病緩慢，皮損消失後腎炎持續存在，常伴腎功能減退。此型以成人為多。③紫癜腎病綜合征。過敏性紫癜具備腎病綜合征者，此為嚴重腎小球病變，均伴有腎功能減退。④無癥狀性尿異常。這些患者僅有持續性血尿或蛋白尿，而無水腫、高血壓及腎功能損害，此型發生率僅次於急性紫癜腎炎綜合征。在病理上多為局灶性系膜損害型，預後良好。五、紫癜性腎炎的預後一般來說預後較好，據 Wada隨訪結果，116例紫癜性腎炎完全緩解率為75%，僅3例在發病後2年死於腎衰竭。早期出現腎病綜合征和高血壓或進行性腎功能減退者預後較差。Vernier等認為即使輕度蛋白尿，腎功能接近正常者，少數病人仍可在2～4年後緩慢發展為腎功能衰竭，其發生率約5%。瀰漫性病變、新月體>50%者預後差。六、診斷及鑒別診斷紫癜性腎炎必須具備過敏性紫癜的特徵和腎炎的特徵才能確診。由於本病有特殊性皮損、腹痛、腸出血、關節炎和腎炎等特點，因此診斷不難。當不典型時應與狼瘡性腎炎、急性腎炎、IgA腎病及藥物過敏所致急性間質性腎炎相鑒別，本病血小板計數及出血、凝血時間正常，故可與血液病所致的紫癜區別。由於腹型過敏性紫癜易發生腎炎，尤其在紫癜出現之前，應與急性闌尾炎、出血性腸炎、腸穿孔或急性胰腺炎相鑒別。七、治療 1.一般治療過敏性紫癜急性期或發作期應卧床休息，注意保暖。服用維生素 C及維生素 P可改善毛細血管壁的脆性。感染所引起者應查明感染原因，及時採取抗菌治療。如藥物、食物或其他物質過敏所致者應立即停止或避免接觸過敏源。 2.抗組織胺藥物的使用常用藥物如苯海拉明、撲爾敏、布可利嗪或賽庚啶等均可使用。10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，每日2次，連用7～10天。腹痛明顯者可用山莨菪鹼或阿托品。0.5%鹽酸普魯卡因10～20ml，每日1～2次靜脈緩慢注射，共10～14天，療效滿意。 3.止血藥的使用無大出血，一般不用止血藥。嚴重出血者可選用酚磺乙胺或卡巴克絡。 4.皮質激素的應用皮質類固醇對控制皮疹、腹痛及關節炎療效明顯，但對紫癜性腎炎常無明顯療效。我們認為紫癜性腎炎應用一般劑量多數無效，加大劑量可使部分病人癥狀緩解，血尿和蛋白尿減輕。療程不宜短於8周，取效後逐漸減量，乃至停葯。有人使用靜脈丙種球蛋白治療，取得較好療效。 5.抗細胞毒藥物的應用對重症紫癜性腎炎，上述治療無效者可採用環磷醯胺或硫唑嘌呤，50mg每日3次。不能口服者可用靜脈給葯。此兩葯合用可增強療效，減少副反應，劑量應減少。此外，塞替派及長春新鹼也可使用。對有新月體形成者可用抗凝血葯。 6.中醫中藥治療過敏性紫癜病初期常有外感發熱，繼之出現皮疹、瘀點及瘀斑，故屬熱毒發斑，病機多為氣火逆亂，血不循經，血溢於外。由於各階段見證不同，分述於下：①風熱搏結：宜疏風清熱、涼血祛瘀。方用消風散加減。生薑、厚朴、陳皮、甘草、荊芥、防風、蟬蛻、羌活、藿香、僵繭、川芎、茯苓、人蔘。②熱盛迫血：宜清熱涼血。方用犀角地黃湯，也可用紫草、生地、丹參、丹皮、赤芍、犀角、半枝蓮、打碗花（小旋花）。③濕熱交阻：宜清熱利濕。佐以化瘀通絡。方用四妙散加減。④肝旺脾虛：治宜平肝健脾，和血止痛。方用芍藥甘草湯合失笑散；以脾虛為主者可用歸脾湯或當歸補血湯，黃芪、當歸、龍眼肉、棗仁、白朮、人蔘、茯神、遠志、炙草、姜棗同煎。⑤肝腎陰虛：治宜滋陰清熱，活血化瘀。方用茜根散（茜草根、黃芩、阿膠、側柏葉、生地、甘草）加減。 7.中西醫結合治療紫癜性腎炎使用皮質激素及免疫調整葯療效不理想時，可加用雙嘧達莫和肝素四聯療法，可使部分病人取得滿意效果。部分病例療效不顯著或不適用肝素，加用中藥使一些病人獲得緩解。中藥應以桃紅四物湯為主，有實熱症，佐以清熱解毒；有脾氣虛者加健脾益氣葯；有肝腎陰虛者加滋陰清熱葯。我們體會，以辨證與辨病相結合的療法，確能取得較理想療效。筆者自擬的補腎活血湯治療紫癜性腎炎，取得滿意效果。此外，中草藥雷公藤對本病也有療效。