小議糖尿病足的識別、診斷和綜合治療丨臨床必備

醫脈通導讀

糖尿病足是指發生於糖尿病患者，與局部神經異常和下肢遠端血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞，它是糖尿病下肢神經病變和血管病變的結果。

國際糖尿病足工作組（IWGDF）將糖尿病足病定義為糖尿病累積的踝關節以下全層皮膚創面，而與這種創面的病程無關。病變累及從皮膚到骨與關節的各組織，嚴重者可發生局部或全足壞疽，需要截肢。

糖尿病足發病率

國外流行病學研究顯示，在所有非外傷性低位截肢手術中，糖尿病患者佔40%~60%。在糖尿病相關的低位遠端截肢中，有85%發生在足部潰瘍。糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%~10%。

國內流行病學研究顯示，50歲以上的糖尿病人群下肢動脈病變的比例為19.47%。單中心研究顯示，60歲以上的糖尿病人群下肢動脈病變的比例為35.36%。糖尿病患者的雙下肢病變呈對稱發展。

糖尿病足臨床表現

神經病變表現：患者皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺減退或缺失，成襪套樣改變，行走時腳踩棉絮感。

下肢缺血表現：皮膚營養不良、肌肉萎縮，皮膚乾燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，患者可合併下肢間歇跛行癥狀。隨著病變進展可出現靜息痛，趾端出現壞疽等。

輔助檢查

糖尿病足的輔助檢查主要包括足潰瘍檢查、影像學檢查、神經功能檢查、動脈供血檢查和足壓力測定。踝動脈-肱動脈血壓比值，又稱踝肱指數（ABI）是非常有價值的反映下肢血壓與血管狀態的指標，正常值0.9~1.3；＜0.9為輕度缺血，0.5~0.7為中度缺血，＜0.5為重度缺血。重度缺血容易發生下肢（趾）壞疽。

TcPO₂：跨皮氧分壓測定；CTA：下肢動脈CT造影；MRA：下肢動脈磁共振造影；DSA：血管減數造影

糖尿病足的診斷

糖尿病下肢血管病變的診斷依據：①符合糖尿病診斷；②具有下肢缺血的臨床表現；③輔助檢查提示下肢血管病變。

糖尿病周圍神經病變的診斷：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時或之後出現的神經病變；③臨床癥狀和體征與DPN的表現相符。

糖尿病足的分類及分級

糖尿病足的表現為感染、潰瘍和壞疽。潰瘍依據病因可分為神經性、缺血性和混合性潰瘍；壞疽的性質可分為濕性壞疽、乾性壞疽和混合性壞疽。依據不同病變程度需要對糖尿病足進行分級，方法主要有Wagner分級、Texas分級。

糖尿病足的Wagner分級

糖尿病足的Texas分級

糖尿病足的治療

糖尿病足的治療包括基礎治療和局部治療。基礎治療包括控制血糖和血壓、糾正血脂異常和營養不良以及戒煙等。局部治療包括抗感染、改善下肢供血、局部減壓和促進創面癒合，嚴重足病需要進行外科手術治療，甚至截肢。

控制感染 對於糖尿病患者來說，感染增加糖尿病足患病風險，尤其是足部潰瘍合併感染的糖尿病患者。這時應該對所有感染的創面進行抗生素治療，通常最初根據經驗選擇抗生素治療方案，在細菌培養和葯敏試驗結果出來後調整方案。

創面處理 清除已壞死組織至出現新鮮健康組織邊緣。根據潰瘍、感染不同情況採取不同處理方法。局部護理應建立在血糖控制、感染控制、血液循環得到改善、尿蛋白減少、營養支持及其他對症治療等基礎上才有意義。

治療供血改善的方法 血管介入療法對改善糖尿病足下肢血液循環有較好效果，介入的主要方法包括PTA、支架植入以及血管內超聲消融。

參考文獻

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5.2013版糖尿病足診治指南.

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