胸腔積液知識點總結：如何有效減輕胸膜肥厚？

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題目練習

1. 女，58 歲。咳嗽、呼吸困難 2 周余。查體：T 36.8℃，右側肋間隙變寬，右下肺叩診呈濁音，呼吸音及語音共振明顯減弱。

該患者肺部病變最可能的情況是

A. 肺不張

B. 肺實變

C. 氣胸

D. 肺氣腫

E. 胸腔積液

2. 男，38 歲。發熱 2 周，胸悶 5 天。無咳嗽、咳痰和咯血，曾使用「三代 頭孢菌素」抗感染治療無效。查體：T 37.8 ℃，BP 140/90 mmHg, 右 下肺呼吸音消失，語音共振減弱。胸部 X 線片示右下肺大片狀密度增高影，上緣呈外高內地弧形。

為明確診斷，應首選的檢查是：

A. 胸腔穿刺抽液

B. 胸部 CT

C. 血腫標誌物

D. 超聲心動圖

E. 支氣管鏡

3. 結核性胸膜炎患者，除抗結核治療外，減輕胸膜肥厚最重要的措施是

A. 胸腔內注射尿激酶

B. 胸腔內注射糜蛋白酶

C. 胸腔內注入抗結核葯

D. 口服糖皮質激素

E. 反覆胸腔穿刺抽液

答案

1. E

2. A

3. E

胸腔積液

一、概述

1. 正常人胸膜腔內有約 5～15 mL 液體。

2. 胸腔積液/胸水：任何原因使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩。

二、病因和發病機制

1. 病因

（1）胸膜毛細血管內靜水壓增高；

（2）胸膜通透性增大；

（3）胸膜毛細血管內膠體滲透壓下降；

（4）壁層胸膜淋巴引流障礙；

（5）損傷；

（6）醫源性。

2. 積液類型與病因之間的關係

（1）漏出性

充血性心衰、縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞、肝硬化、腎綜、急性腎炎、腹膜透析、粘液性水腫、藥物過敏等。

（2）滲出性

胸膜炎、膈下感染、胸膜惡性腫瘤、肺梗塞、SLE、類風關、氣胸、胸部手術等。

膿胸：肺部感染、肺結核、胸穿後感染、胸部外傷、氣胸、食管瘺等。

血胸：肺結核、惡性腫瘤、肺梗塞、胸部外傷、氣胸。

乳糜胸：胸導管損傷、胸導管阻塞。

三、臨床表現

1. 癥狀

在 > 0.5 L 時可出現呼吸困難、胸悶，局部叩診濁音。

2. 體征

（1）少量積液可有胸膜摩擦音、胸膜摩擦感；

（2）中至大量積液患側：胸廓飽滿、呼吸動度 ↓、語音震顫 ↓ 或消失、呼吸音 ↓ 或消失。

（3）氣管向健側移位。

3. 原發疾病的臨床表現

四、 診斷與鑒別診斷

主要步驟：

有無胸腔積液？ →滲出液還是漏出液？ →明確病因

1. 胸穿與胸水檢查

為明確胸腔積液性質，應首選胸腔穿刺抽液

2. 胸部 X 線

（1）少量

肋膈角變鈍。

（2）中量

密度一致外高內低上緣下凹的弧形增高影。

（3）大量

氣管、縱隔健側移位，單肺全肺密度 ↑，透亮度 ↓。

（4）包裹性積液

呈梭形，不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限於葉間或肺與膈之間。

3. 胸部 CT

可顯示積液、肺部原發病灶, 有助於病因診斷 （定性）。

4. 胸部 B 超

為確診胸腔積液首選，敏感性最高，無創，定位準確，用於估計積液量，可在 B 超引導下穿刺抽液。

5. 胸膜活檢

6. 胸腔鏡、支氣管鏡檢

五、治療原則

1. 病因治療

2. 胸穿抽液

僅針對滲出液，漏出液在病因消除後積液可消失，無需抽液。

惡性胸腔積液

一、病因

1. 胸內外腫瘤直接侵犯、轉移至胸膜。

2. 肺癌、乳腺癌、淋巴瘤多見。

二、臨床表現

1. 原發腫瘤表現。

2. 胸腔積液表現。

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

1. 治療原發腫瘤

2. 胸腔積液的治療

抽液效果不理想，因可致蛋白大量丟失。

題目解析

第 1 題右側肋間隙變寬，右下肺叩診呈濁音，呼吸音及語音共振明顯減弱，是胸腔積液的體征，故選 E。

第 2 例胸片示右下肺大片狀密度增高影，上緣呈外高內低弧形是胸腔積液的典型 X 線徵象。患者右下肺呼吸音消失，語音共振減弱，應診斷為胸腔積液。

患者為中年男性，長時間發熱、用頭孢治療無效，應首先考慮結核性胸水，為明確診斷，首選胸穿與胸水檢查，故選 A。

第 3 例由於結核性胸膜炎胸水蛋白含量高，易引起胸膜黏連，原則上應儘快抽盡胸水以減輕胸膜肥厚。一般情況下，抽胸水後沒有必要向胸腔內注入抗結核藥物，但可注入鏈激酶 （不是尿激酶）等防止胸膜黏連。故選 E。