現代醫學如何走出倫理困境

●傳統生命神聖論強調人的生物學生命意義，卻忽視了生命的社會學意義。現代生命神聖論認定生命神聖是指生命時值、生命質量和生命價值三要素統一的神聖。尊重生命，不只是尊重生命時值，更要尊重生命的質量和價值。●在現代社會，人道主義與功利主義的對立不可避免，這就要求現代醫學倫理學堅持人道主義思想，堅持醫學人文精神，運用倫理學的智慧，在對立、爭議中尋找「合理的平衡」，造福患者。●雖然各種倫理體系存在理論差異，但人類倫理實踐所追求的基本目標——讓「人類生活更美好」，卻是我們共同的心愿。編者按：在現代社會價值觀多元化的形勢下，各種不同的價值觀都會在醫療實踐中有所體現。學習倫理學知識，有助於醫務人員深入理解醫療衛生實踐面臨的各類倫理問題，思考其中的倫理困惑，發現問題癥結。這對認識和解決社會醫療熱點問題，大有裨益。學習我國傳統醫學，我們最深切的感受是中國傳統醫學所遵循的仁愛救人、赤誠濟世的行醫準則，這種醫乃仁術的理念一直沿襲至今。古希臘的《希波克拉底誓言》作為西方醫學經典，已經沿用了2300多年，誓言精神被醫生視為行為規範。1948年，世界醫學協會以《希波克拉底誓言》的內涵為基礎，制定並頒布了《日內瓦宣言》，成為全世界醫務人員共同遵守的行為準則。可以看出，從我國醫乃仁術的理念，到《希波克拉底誓言》、《日內瓦宣言》，內容一脈相承，即醫學人道主義構成了醫學倫理學的核心理念。醫學人道主義在醫療實踐中體現為醫生尊重患者生命，視治病救人為天職；它強調尊重患者人格、尊重患者平等醫療權利、尊重患者的生命價值。醫學人道主義通過醫務人員仁愛、公正、誠實、慎行、廉潔、進取的醫學美德得以踐行，實現對患者健康負責的道德責任。在1941年抗日戰爭最艱苦的時期，毛澤東主席曾親筆書寫：「救死扶傷，實行革命的人道主義」。毛主席的題詞把醫學倫理的核心理念和革命事業結合起來，成為激勵我國醫務工作者全心全意為人民服務的精神力量。醫學倫理法典、宣言的出現，並未能有效阻止違背倫理原則事件的屢屢發生20世紀以來，醫學科學的社會化使醫學對社會擔負起越來越多的道德責任。之前，世界各國雖然制定了許多醫德規範，但已不適應醫學和醫德發展及國際交流的需要，於是制定全世界醫務人員共同遵守的國際性醫德規範就顯得十分迫切。1946年，紐倫堡國際軍事法庭通過了著名的《紐倫堡法典》，制定了關於人體實驗的基本原則：「一是必須有利於社會；二是應該符合倫理道德和法律觀點」。1948年，世界醫學協會出版的《醫學倫理學日內瓦協議法》，標誌著現代醫學倫理學的誕生。然而，醫學倫理法典、宣言的出現，並未能有效阻止違背倫理原則事件的屢屢發生。案例一：塔斯基吉梅毒實驗。為研究梅毒的傳播及致死情況，美國公共衛生部自1932年起授權塔斯基吉研究所啟動全稱為「針對未經治療的男性黑人梅毒患者的實驗」。面對免費治療等條件的誘惑，399名感染梅毒的黑人男子和201名沒有感染梅毒的黑人男子在不知情的情況下成為「受試者」。這項實驗的研究人員隱瞞事實真相，有意不給這些梅毒感染者提供任何治療。即使是在1947年青黴素成為治療梅毒的有效藥物後，研究人員也沒有給參與實驗的黑人患者提供必需的治療。由於對受試患者刻意不予有效治療，截至1955年，本實驗中1/3的受試者直接死於梅毒，大批倖存者處於梅毒晚期。案例二：輝瑞公司於1996年在奈及利亞對200名患兒進行藥物實驗。奈及利亞政府向首都阿布賈聯邦高等法院提出起訴，控告輝瑞公司未獲奈及利亞政府相關機構批准，在患者及家長不知情的情況下，利用卡諾州腦膜炎患兒進行新型抗菌葯「特洛芬」（Trovan）的人體實驗。實驗導致11人死亡，其餘181名患兒全部落下殘疾，有的失明、耳聾，有的全身癱瘓。這樣的做法顯然有悖倫理。奈及利亞政府就此提出近70億美元的索賠要求。輝瑞公司為避免無休止的法庭論戰，向奈及利亞政府提出一項和解方案，賠償1.5億美元，並提供足夠資金幫助奈及利亞建設一座現代化傳染病醫院。案例三：浙江省海寧市中醫院「人蔘預防大腸癌研究項目」的實驗。從1998年10月開始，海寧市農民沈新連在當地衛生院醫生的監護下，每周免費服用兩粒韓國人蔘丸。沈新連並不知道，自己已參加韓國一家機構進行的藥物實驗。到1999年7月，沈新連感到頭痛、頭暈，檢查的結果是高血壓，但醫生否認了高血壓與服用人蔘丸的關係，於是她仍舊一次不誤地服用人蔘丸，直到2001年三年實驗期滿。到2002年3月，沈新連已不能幹農活，吃飯時，手裡的碗都會突然掉下來，還經常流鼻血。2004年2月23日，沈新連被病痛折磨兩年多，腎臟徹底壞死，因腎功能衰竭、尿毒症死亡。沈新連的子女將負責藥物實驗的海寧市中醫院告上了法庭。後經調查，人蔘丸藥物臨床實驗在未獲得國家食品藥品監督管理局和倫理委員會批准的情況下就草率組織實施，有違倫理。傳統生命神聖論強調任何情況下都要尊重人的生命，倡導互助、扶弱、助殘早期醫學倫理學以傳統生命神聖論為基礎，強調任何情況下都要尊重人的生命，倡導互助、扶弱、助殘的仁愛思想，對開啟人類關愛生命的良知發揮著重要作用。傳統生命神聖論強調醫生對所有患者應皆如至親，普同一等，不論其地位、財產、民族、年齡、相貌如何，不論聰明愚笨、關係親疏、有無恩怨，因此成為世界醫德公認的準則。傳統生命神聖論是人類探索生命，促進醫學發展的強大動力。以傳統生命神聖論為基礎的醫學人道主義，亦成為醫務人員關愛患者生命，竭力維護患者健康和權益，尊重患者人格的倫理學思想基礎。隨著醫學科技的進步和醫學的社會價值日益增長，傳統生命神聖論的局限性逐漸顯露。傳統生命神聖論強調人的生物學生命意義，卻忽視了生命的社會學意義，從而與社會的發展和文明進步發生衝撞。傳統生命神聖論強調人的生物學生命的存在價值，把每個具體的生命神聖化和絕對化，而忽視生命質量的意義。當特定患者因患絕症瀕臨死亡且疼痛不堪時，或患者處於長時間不可逆轉的昏迷狀態時，仍以生命神聖為依據，消耗大量人力物力去延長生命過程，徒增患者和親屬的痛苦，並可能影響衛生資源的合理分配，阻礙醫學與社會的發展進步。這是傳統生命神聖論在醫學發展過程中所面臨的困惑之一。現代生命神聖論認定生命是「生命時值、生命質量、生命價值」三要素的結合對傳統生命神聖論的辯證思考，促進了現代生命神聖論的發展。在尊重生命的基礎上，注重生命的社會學意義，認定人的生命屬性是自然屬性和社會屬性的統一體，這構成了現代生命神聖論的特徵。現代生命神聖論突出人的生命所特有的自覺意識和理性活動，認定生命是「生命時值、生命質量、生命價值」三要素的結合。生命時值是生命的存在基礎，生命質量是生命的物質內涵，而生命價值則構成生命的歸宿。人的生命正是上述三要素產生、發展、消亡的過程。現代生命神聖論認定生命神聖是指生命時值、生命質量和生命價值三要素統一的神聖。尊重生命，不只是尊重生命時值，更要尊重生命的質量和價值。通過對生命存在的基礎、生命的內涵及歸宿的全面認識，體現對生命整體性的尊重，這是醫學倫理學理論的進步。當今的醫學對生命的掌控能力日益增大，人的生命的某些自然進程可被人為地改變和選擇。本應由自然生命按自身規律完成的過程，在生物醫學技術的介入下，成為在一定程度上遵照人的意志完成的過程。如許多瀕臨死亡或已進入不可逆性深度昏迷狀態的患者，依靠人工呼吸機和其他救護設備來長時間地維持心跳呼吸，僅以一種生物性而非社會性的方式殘存生命。如對於具有嚴重缺陷的新生兒，盡一切辦法予以治療和搶救，而無法贏得患兒的生命質量及生命價值。現代生命神聖論認定生命時值、生命質量及生命價值的統一，當生命的質量與價值已經喪失，單純維持其生命時值，割裂生命質量和價值與生命時值的必然聯繫，不僅不是對生命神聖的尊重，反而是對生命神聖的踐踏。現代生命神聖論是對傳統生命神聖論的繼承和發展，在尊重醫學人道核心理念的基礎上，發展新的生命道德觀，為解決當代醫學科技發展帶來的新的生命倫理問題，提供了現實的倫理基礎。醫學進步帶來的倫理學難題均涉及人道主義與功利主義爭議現化醫學的進步，使得大量醫學創新技術用於臨床，也引發了許多新的倫理問題，如生育控制技術、輔助生殖技術、器官移植技術、安樂死與臨終關懷等，這些都涉及人道主義(義)與功利主義(利)的爭議。醫學倫理必須面對這些涉及「義、利」之爭的道德難題。傳統倫理學往往是「舍利取義」，而現代倫理學或醫學倫理是否總是會作出「舍義取利」的選擇呢？這是值得醫務人員不斷思考的問題。在現代社會，人道主義與功利主義的對立不可避免，這就要求現代醫學倫理學堅持人道主義思想，堅持醫學人文精神，運用倫理學的智慧，在對立、爭議中尋找「合理的平衡」，造福患者。對醫學臨終關懷中安樂死措施的爭議，應能以現代生命神聖論為基礎得出合理的結論。安樂死原意為無痛苦、有尊嚴的死亡，指運用無痛苦的措施終結因患不治之症而極度痛苦者和臨終衰竭者的生命。這類旨在終結僅具生物學意義生命的醫學措施，引發了大量的心理、宗教、情感、倫理和社會問題，成為全球關注的爭論性議題。傳統生命神聖論認為，人的生命是神聖的，應盡一切可能維持人的生命，直至生命自然終結。中國素有「人命至重，有貴千金」，「一心赴救，無作功夫形跡之心，如此可為蒼生大醫，反此則是含靈巨賊」的醫訓。基於此，安樂死被視為對人的生命的放棄，有違醫生天職，是一種不道德甚至是犯罪的行為。傳統生命神聖論認為，醫學技術總是不斷向前發展的，絕症患者雖然從理論上說不可治癒，但是只要他還沒有死去，就仍然有治癒、恢復健康的可能，而這種可能是人們不能預料的。所以，任何時候都不能實施安樂死，而應等到患者的死亡成為既定事實，再放棄治療。從這種觀點看，安樂死不僅是不道德的，也是醫務人員高度不負責任和缺乏人道主義的表現。現代生命神聖論認為，人的生命固然神聖，但人的生命應與生命質量、生命價值相關聯。對於那些極度痛苦、生命已無可挽回的患者來說，其生命除難以忍受的痛苦外，已無生命質量可言。在醫藥衛生資源和個人經濟實力有限的情況下，不惜成本挽救並延長其生命時值，不符合現代生命倫理理念。而採取有效措施解除患者痛苦，讓其安樂死去，應視為符合倫理的道德作為。有關安樂死的醫學倫理學爭議，在國際上還將長期繼續。這類爭議也涉及「人道主義與功利主義」在醫學上的衝突。安樂死的出發點是人道主義，還是功利主義，是醫學倫理學的大是大非。從解除患者痛苦，尊重患者選擇死亡方式的權利，維護患者人格尊嚴的角度出發，是人道主義立場。而僅從生命質量、生命價值或避免醫療資源的不必要浪費等角度出發，則是功利主義立場。目前，不同社會條件下對此認識不一。主流觀念堅持認為，只有從人道主義立場出發，符合患者權利的安樂死，才是道德的，而任何其他依據均不應成為支持安樂死的理由。在提高生命質量的前提下如何維護生命權利的神聖性，是倫理學必須解答的問題傳統生命神聖論認為，一切生命的存在都具有至高無上的價值，因而在任何情況下維護、保存和延長人的生命的所有行為都是道德的。據此，傳統生命神聖論反對現代生育控制技術，反對計劃生育措施的推廣，這就成了現代社會有計劃控制人口數量增長、提高人口質量的倫理障礙。生育控制技術在20世紀逐漸成熟並得到長足發展，然而圍繞這一問題的倫理紛爭卻始終沒有終止。由於受基督教神學思想的深刻影響，避孕、絕育在西方被認為是「剝奪人繁殖生命的自然力，破壞上帝和自然法律」的不道德行為；人工流產更被視為一種扼殺生命、傷害無辜的罪惡行為；計劃生育同樣被看做是褻瀆上帝、侵犯人權的惡行。因此，在20世紀中葉以前，幾乎所有的西方法律都禁止避孕、絕育和墮胎。20世紀初，世界上首先倡導計劃生育的美國護士瑪格麗特·桑格曾多次被判刑入獄。直至20世紀50年代，由於世界人口急劇膨脹所帶來的社會危機和人類生存危機，大量安全可靠、方便實用的節育器具和技術的問世，西方女權運動的高漲，節育措施才逐漸在西方推廣，人工流產在許多地方也取得了合法地位，計劃生育日益成為人們的共識。在避孕問題上，儘管20世紀50年代後西方法律一般都不再禁止，但有些人仍對此提出道德責難，認為避孕會造成結婚與生育的分離，使人們放棄生育的義務，從而影響到社會和國家利益及人類的繁衍。避孕術的推廣可能會誘發婚前性行為、非婚性關係及性亂交，導致社會道德墮落，家庭結構不穩定。尤其在西方一些地區人口出現負增長、兩性關係紊亂、青少年性犯罪增加的情況下，更應對避孕術的研究、分配和使用加以社會調控，不能放任自流。在絕育問題上，個人的自由選擇權已基本得到西方社會的承認，但對於因社會理由而行絕育術，如為了提高人口素質而對智力低下者、嚴重遺傳疾病或精神病患者強迫絕育，或為控制人口增長強制絕育等現象則有頗多爭議。絕大多數人反對這樣做，認為它太不人道，侵犯了人權。關於人工流產的倫理問題，是西方現代生命倫理學探討的熱門話題，人們爭議的焦點在於如何看待胎兒的生存權利及母親選擇生活的權利。來自傳統宗教勢力的極端保守派的觀點認為，胎兒就是人，具有與成人同等的權利，因而任何形式、任何階段的人工流產都是不道德的，甚至是有罪的。大多數中間派的觀點贊成有條件、有選擇的人工流產，認為胎兒的生命權雖然應當被承認，但不是絕對的，在胎兒發育早期或當胎兒的生存威脅母親的生命健康時，母親的權利應居於更高的地位。據此，20世紀70年代後，英、美、法、德、加拿大等國的法律一般允許婦女在懷孕三個月內，在醫生同意下合法人工流產，但流產的目的限於保護母親的身心健康和名譽，防止遺傳疾病和先天性疾病患兒的出生，反對把人工流產作為計劃生育的措施。過度醫療違背醫學倫理學原則，有造成患者醫源性疾病的風險當下我國醫藥界面臨過度醫療和醫患糾紛兩大倫理學困惑。過度醫療指違背醫學規範和倫理準則，超過病情實際需求，實施不恰當、不規範的醫療行為，包括過度檢查、過度治療、過度用藥等醫療行為。2011年初，國家發改委有關人士曾報道，2009年中國醫療輸液104億瓶，相當於13億人口每人輸8瓶液，遠高於國際上每人2.5瓶~3.3瓶的水平。據衛生部統計，中國68.9%的住院患者使用抗菌藥物，37.0%的患者聯合使用抗菌藥物，平均100名患者1天消耗80.1人份的抗菌藥物，是世界衛生組織發布的全球平均值的一倍以上。老百姓這樣形容看病貴的現狀：「生不起，剖腹一刀5000起；病不起，藥費利潤10倍起。」過度醫療違背醫學倫理學基本原則，違背節約醫療資源的原則，造成醫療費用高漲，國家不堪重負。過度醫療同時也違背以最小醫藥代價獲得最大醫療效果的優化原則，違背患者醫療自主權與知情同意權。過度醫療有造成患者醫源性疾病的風險，違背有利無傷原則，必然影響醫院與醫生的信譽。面對過度醫療的倫理困惑，我國醫藥衛生體制改革規劃已形成了整套對策：通過醫療體制改革，國家合理配置醫療衛生資源，剷除過度醫療的社會體制性土壤。同時建立健全完善的社會監督機制，增加醫療服務質量的透明度；重視普及醫藥衛生保健知識，引導患者清除不科學的醫療消費觀念；儘快建立科學規範的藥品定價體系，剷除藥品虛高定價；建立並推廣標準治療指南和疾病防治的科學臨床路徑；切實提高醫務人員的職業道德水平和業務能力；正確處理醫療衛生單位經濟效益與社會效益之間的關係，回歸醫學倫理學的核心理念，即醫學人道主義。唯此，醫療機構才能真正走出當下的信任危機。醫務人員強化醫學倫理理念，將成為化解醫患糾紛的內在動力醫患糾紛專指在患者與醫療機構之間發生的，包括醫療糾紛在內的所有民事權益的爭議。如涉及名譽、隱私、肖像、知情同意權受到侵害，甚至財物損失、意外受傷等，都可構成醫患間民事爭議。醫患糾紛事件已成為我國醫藥界乃至整個社會的關注焦點。醫患糾紛影響醫療秩序，傷害患者，傷害醫務人員，形成兩敗俱傷的社會亂象。醫患糾紛的成因複雜，涉及社會、醫療機構、醫務人員及患者諸多因素。醫方因素涉及醫院管理落後、醫德滑坡、服務意識淡薄、醫患雙方缺乏有效溝通等因素；患方因素則涉及缺乏醫學知識、對就醫期望值過高、醫患雙方溝通不暢等。有鑒於此，解決醫患糾紛需要醫療機構、衛生行政管理部門、勞動人事部門、教育部門、紀檢監察部門、司法機關、新聞單位等有關部門的共同參與，將其視作一項亟待認真實施的社會系統性工程。醫療機構及醫務人員強化醫學倫理理念，將成為化解醫患糾紛的內在動力。醫療實踐的本質是醫方為患方提供醫療服務的過程。在醫患關係中，醫方實際起著主導作用。據統計分析，醫患糾紛的起因約有1/3是醫患雙方缺乏及時有效的溝通或醫療服務不到位，服務態度不好。醫方在行使醫療職責的過程中，若態度冷淡、缺乏對患者權益和情感的尊重，就會阻礙醫患間的順暢溝通，成為引發矛盾甚至衝突的主因。在醫療實踐中，體現對患者的人文關懷，理解患者的權益和病患中的情感變化，盡其所能解除患者病痛，盡其所能讓患者知情，許多矛盾就可能化解在萌芽中。面對複雜的醫學和社會問題，為完善倫理決策，廣大醫務人員及管理者需要有意識地學習醫學倫理學和相關社會學知識。在現代社會價值觀多元化的情況下，各種不同的價值觀都會在醫療實踐中有所體現。了解各種價值觀的實質和表象，相互理解，揚清避濁，可有效避免不必要的醫患衝突。學習倫理學知識，有助於我們深入理解醫藥衛生實踐面臨的各類問題的倫理實質，發現問題癥結，有的放矢地解決問題。雖然各種倫理體系間存在理論差異，但人類倫理實踐所追求的基本目標——讓「人類生活更美好」，卻是我們共同的心愿。
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