個人總結，圍手術期處理

急性胰腺炎恢復期的膳食營養腹痛和嘔吐基本消失後，可先給予不含脂肪的純碳水化合物流食，包括米湯、稀藕粉、杏仁茶、果汁、菜汁等。待胃腸道適應後，在此基礎上適當增加過蘿粥、沖蛋清（不用含脂肪的蛋黃）。緩解後改為無脂肪（或極低脂肪）的半流食，內容除流食食品外還包括米粥、素麵片、挂面、麵包、餅乾（少油）及少量碎軟蔬菜、水果等。應保持維生素供應充足。忌用引發胃液及胰液分泌的食物，如肉湯、雞湯、魚湯、牛奶、蛋黃等。禁止飲酒、忌暴飲暴食。脂肪的攝入量可從嚴格限制（20克/日）過渡到中度限制脂肪膳食（40克/日），病情好轉能耐受時可輕度限制脂肪。必要時也可用中鏈甘油三酯取代部分長鏈甘油三酯，在烹調方法上多採用蒸、煮、燴、燉等用油少的烹調方法。附：2 患者，男性，72歲，主因急性上腹疼痛15小時急診入院。患者於2008年9月28日無明顯誘因突發上腹疼痛，呈持續性脹痛，伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物，不伴發熱、腹瀉、黃疸等癥狀，就診於我院急診，查血生化示：血脂肪酶 830u/L，血澱粉酶 1300 u/L，血糖 9.08mmol/L，血細胞分析示：白細胞 12.2×109/L,NEU% 88.5%；腹部B超示：胰體尾部大，顯影不清，膽囊結石，膽囊炎；上腹部CT示：胰腺炎、膽囊炎、肝右葉低密度佔位。急診以「急性胰腺炎，膽囊結石，膽囊炎」收住普外科。入院時查體：體溫 38℃，呼吸 22次/分，脈搏 78次/分，血壓 150/102mmHg，神志清，全身皮膚粘膜未見黃染及新鮮出血點，未觸及淺表淋巴結腫大，雙肺可聞及少量濕羅音，心音有力，律齊，腹部稍膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹肌稍緊張，全腹無明顯壓痛，叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，聽診腸鳴音弱。入院後早期給予禁飲食，持續胃腸減壓，解痙陣痛，靜脈營養支持，抗生素預防感染等非手術治療措施，治療一周後，患者病情基本穩定，複查CT示胰腺假性囊腫形成，考慮患者年齡較高，一般情況較差，繼續給予上述非手術治療措施，治療12天時給患者留置空腸營養管，結合腸內與腸外營養支持治療，經過74天的治療，患者各項生命體征平穩，可以經口正常進食，複查血細胞分析、血生化等實驗室檢查，各項指標基本正常，複查上腹部CT示胰腺假性囊腫基本吸收，患者痊癒出院。2 腸內腸外營養支持治療方案患者入院後早期給予靜脈營養支持，按照TPN處方（2號）配製營養液，由中心靜脈管24小時滴入，患者病情穩定後在入院第12天留置空腸營養管，（紐地西亞復爾凱鼻腸）如下圖所示，為留置空腸營養管時攝腹部立位平片明確空腸營養管位置：腸內營養混懸液（百普利）24小時持續泵入，滴速由20ml/小時逐漸增加到58ml/小時，同時相應減少靜脈營養液，讓患者由腸外營養逐漸過渡到腸內營養，在入院第56天時開始讓患者經口進少量流食，逐漸增加進食量，同時空腸營養管輔助治療，在治療結束時，患者經口進食可以基本滿足生理需要。整個治療過程營養供給情況如下圖所示：圖1：腸內與腸外營養支持治療情況 3 相關實驗室指標及分析患者接受營養支持治療後開始對其各項實驗室指標進行監測，對血細胞分析，肝腎功能以及血尿澱粉酶進行不定期複查，間隔時間為3—7天。對各項實驗室指標的變化趨勢進行分析，結果如下：（1）胰腺炎診斷的兩個重要指標為血尿澱粉酶和脂肪酶，患者入院後查尿澱粉酶11367U/L，第二次複查迅速下降，為390U/L，恢復正常，遂未進行進一步的檢測，此處主要對血澱粉酶和脂肪酶進行分析，結果顯示，兩項指標呈明顯下降趨勢，結果如圖2所示：圖2：血澱粉梅和脂肪酶變化趨勢 （2）血細胞分析中白細胞整體呈下降趨勢，表明感染癥狀逐步緩解，淋巴細胞有略微升高趨勢，起初淋巴細胞低於正常值，經過一段時間的治療後，淋巴細胞逐漸恢復正常，表明免疫功能有所增強，結果如圖3所示：圖3：血細胞分析變化趨勢 （3）反應腎功能的兩項主要指標為肌酐和尿素氮，患者入院時肌酐和尿素氮均高於正常，經過治療後整體呈下降趨勢，說明患者腎功能逐漸好轉，結果如圖4和圖5所示：圖4：腎功能變化趨勢（肌酐）圖5：腎功能變化趨勢（尿素氮） （4）患者入院時肝功能無明顯異常，隨著治療的進行，患者逐漸出現轉氨酶升高，蛋白低於正常等癥狀，考慮可能與藥物應用對肝功能的損傷有關，另外患者禁飲食，可能氮補充不足，導致蛋白低下，營養不良，給予保肝，輸注人血白蛋白等對症治療，複查肝功能，各項指標逐漸好轉，結果如圖6和圖7所示：圖6：轉氨酶變化趨勢 圖7：蛋白變化趨勢4 影像學改變（1）2008-9-28：此為入院時腹部CT，提示胰腺周圍炎性滲出。（2）2008-10-13：此為入院治療14天後複查腹部CT，提示胰周假性囊腫形成。（3）2008-10-23：此為入院治療24天時複查腹部CT，提示假性囊腫有所吸收縮小。

圍手術期抗生素的使用抗生素作為臨床醫生重要的治療手段，在臨床實際運用中起到重要的作用，臨床上圍手術期抗生素的使用目前還是比較混亂的，主要突出的就是抗生素使用浪費，片面追求抗生素的大劑量，長時間，要麼就是療程不足，要麼就是不能按照致病微生物的生長規律、抗生素在體內實際有效時間而科學合理使用抗生素，導致抗生素濫用，大量微生物產生其耐藥性等，一系列嚴重後果，國家衛生部在2003年組織全關重要的醫學機構實驗室制定出詳細的抗生素使用原則，現作者將根據文件精神和作者自己的思考，將抗生素在圍手術期的使用總結如下：合理使用抗生素外科手術預防用藥 （一）外科手術預防用藥目的：預防手術後切口感染，以及清潔－污染或污染手術後手術部位感染及術後可能發生的全身性感染。 （二）外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。 １． 清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎症、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（１）手術範圍大、時間長、污染機會增加；（２）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重後果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（３）異物置入手術，如人工心瓣膜置入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（４）高齡或免疫缺陷者等高危人群。 ２． 清潔—污染手術：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由於手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。 ３． 污染手術：由於胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。 術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用範疇。 ４． 外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術後切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。 給藥方法：接受清潔手術者，在術前０．５～２小時內給葯，或麻醉開始時給葯，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過３小時，或失血量大（＞１５００ ｍｌ），可手術中給予第２劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束後４小時，總的預防用藥時間不超過２４小時，個別情況可延長至４８小時。手術時間較短（＜２小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔—污染手術者的手術時預防用藥時間亦為２４小時，必要時延長至４８小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。

心臟瓣膜替換術圍手術期的影響因素1　心臟瓣膜病瓣膜替換手術時機選擇　1感染性心內膜炎繼發瓣膜損害者,盡量在感染控制後3個月進行手術。否則,在亞急性期手術。術中將贅生物徹底清除,並用稀釋碘伏沖洗。2風濕性心臟瓣膜病風濕活動期,控制風濕活動1～3個月後進行瓣膜手術。若病情危重,可立即手術。3心臟瓣膜病並發栓塞時,若為腦梗塞,待梗塞後2～4周手術。若並發四肢或腸系膜梗塞,需急診瓣膜替換手術,同時處理局部梗塞病變。4心臟腫瘤、外傷合併瓣膜損害,要急診手術。5重症心臟瓣膜病。心臟功能分級是術後早期死亡的獨立因素,是預測手術療效的重要指標。凡術前左室射血分數低於35%、心胸比率>0.70、NYHA心臟功能分級為 級者,需用正性肌力藥物,待心功能改善後進行手術。若心衰不能控制,可立即手術。2　術中注意事項　1既往有心臟手術史者,術中下腔靜脈可用1次性氣管插管內阻斷,效果良好。2MVR時,大多數經右房、房間隔入路,可順利完成手術。3瓣膜的縫合方法。MVR時,一般保留後瓣的部分腱索,2/0滑線連續縫合。AVR時,採用間斷褥式縫合,若瓣環較小,則採用Nicks法瓣環加寬後置入瓣膜。4合併三尖瓣中度以上返流者,術中採用Devega成形術。5MVR同時又有主動脈瓣的輕度關閉不全,是否要AVR術,是判斷的難題。若體外循環前探查主動脈根部震顫不明顯、並行循環時左室不張、灌注停跳液時主動脈根部張力不明顯、左室不張、心臟能迅速停跳,說明主動脈瓣關閉尚可,即使有輕度關閉不全,程度也輕,一般不主張主動脈探查或AVR術。3　人工瓣膜的選擇　由於生物瓣膜耐用性差,目前多選用機械瓣膜。在MVR並AVR時,兩瓣膜匹配原則是:AVR瓣膜的型號不能小於MVR瓣膜的兩個型號。如MVR是25號,AVR的型號最好是23號。4　術後處理　1維持循環穩定:a.術後8～12h控制心率在90次/min以上,以增加心博出量。b.正性肌力藥物的應用。術後常規使用多巴胺、多巴酚丁胺,同時聯合使用硝普鈉,維持8～12h。若為重症心臟瓣膜病,可適當延長正性肌力藥物的使用時間。若經以上處理,循環不平穩,應改用付腎素。c.水電解質、酸鹼平衡。術後補充膠體,維持中心靜脈壓在8～15cmH2O。血清鉀離子的穩定是預防心律失常的關鍵環節。細胞內鉀與細胞外鉀的平衡,在正常情況下需要15h,心臟瓣膜置換術後的患者,則需要更長的時間。因此,術後15h內,血清鉀不完全反映細胞內鉀或總體鉀的水平。為了預防瓣膜替換術後心律失常的發生,血鉀維持在4.0～5.5mmol/L。術後8h是補充血鉀的關鍵時期。一般補充氯化鉀要求每小時不超過20mmol/L。術後根據血氣分析調節酸鹼平衡。2抗凝治療:瓣膜替換術後晚期的併發症主要與抗凝治療引起的出血或血栓有明顯關係。文獻報道,栓塞率僅為出血率的1/16。說明出血是抗凝的主要併發症。因此要適當降低抗凝的強度,保證患者的PT值是正常值的1.5倍,或INR在2.0～3.0之間。若口服華法林5mg/d後,仍未達到臨床抗凝標準,可加服阿斯匹林50～100mg/d,不建議大量口服華法林,防止出血的發生。

術後疼痛治療1. 術後疼痛發生主要原因？（1） 切口創傷；（2） 腸脹氣，腸痙攣；（3） 引流管道對傷口和神經的刺激；（4） 骨、滑膜、骨膜損傷，止血帶引起缺血再灌注損傷，組織血管損傷導致致炎、致痛物質（如P物質、PGE、組織氨、細胞因子等）等釋放；（5） 創傷周圍肌肉痙攣；（6） 創傷引起的炎症反應使外周神經敏感化。2. 影響術後疼痛因素有哪些？（1）手術種類及手術範圍：凡涉及胸部、上腹部和骨骼的手術疼痛程度最強； （2）患者年齡和性別：女性比男性對疼痛更敏感，；（3）既往病史、用藥史；（4）患者心理狀態，對疾病和疼痛的認識；（5）術前是否合併疼痛：術前伴有疼痛的患者比不伴疼痛的患者術後疼痛評分高。3. 術後疼痛對預後有哪些不良影響？手術和創傷引起的中度至重度疼痛，無論疼痛在什麼部位，都可對幾乎所有器官功能產生影響，對手術和創傷的恢復極為不利。（1）．呼吸系統：疼痛可使氧耗和二氧化碳生成增加，對於合併肺部疾患的病人，可使呼吸作功明顯增加。特別是胸部和腹部的疼痛，由於被動的制動，胸、腹部活動減弱，使潮氣量和功能殘氣量下降，從而促進了肺不張的發生、肺內分流增加和低氧血症。另外，由於病人恐懼疼痛，不願咳嗽和活動，導致排痰不利，妨礙肺功能恢復。（2）心血管系統：主要表現在血壓增高、心率增快、外周阻力增加。心功能正常時，疼痛可使心輸出量增加，而對於左室功能減弱的患者，可使心輸出量下降。另外，由於疼痛增加了心肌耗氧量，可加重心肌缺血。（3）消化系統：疼痛引起交感神經張力增加，使胃腸系統和泌尿系統蠕動減弱，導致腸麻痹或尿瀦留。也可引起噁心、嘔吐和便秘。腸脹氣還可對肺功能恢復造成不利影響，使肺活量降低。（4）凝血系統：應激可使血小板凝聚功能增加，纖溶降低，使術後病人的血液處於高凝狀態。有報道，術後強烈疼痛應激是術後血栓形成的原因之一。（5）內分泌系統：應激可使分解代謝的激素分泌增加，如兒茶酚胺、皮質醇和胰高血糖素等。合成代謝的激素分泌降低，如胰島素和睾丸激素等，導致病人創傷後成負氮平衡和脂溶解增加。皮質醇以及腎素、血管緊張素和抗利尿激素的增加還會使水鈉瀦留和繼發細胞外間隙擴張。（6）免疫系統：應激對患者的細胞免疫和網狀內皮系統有抑制作用，是創傷後容易感染的原因之一。（7）精神心理：對急性疼痛的最常見反應是焦慮和睡眠不良，長期疼痛還會產生抑鬱。（8）遠期影響：未積極治療的術後疼痛可增加術後慢性疼痛的發生幾率。4. 如何評估術後疼痛？（1）口述描述法：通過文字描述將疼痛的強度分為無痛，輕度，中度，重度和劇烈疼痛。此法缺點是分級不夠細。（2）數字分級法（NRS）：用0—10的數字代表不同程度的疼痛，將0定為無痛，10為所經歷的最劇烈疼痛。由病人評出最能代表其疼痛程度數字。此法簡單常用，可重複性強。（3）視覺模擬分級法（VAS）：與NRS類似，應用0-100mm的劃尺，一端代表無痛，另一端代表劇烈疼痛，讓患者在線上指出疼痛程度位置，由醫生讀出尺子反面相對應的數值。5. 不同手術術後疼痛程度？手術類型NRS評分手術類型NRS評分開顱手術4-6疝氣、闌尾4-5甲狀腺5-7會陰區8乳腺2-6開胸手術10上腹部（肝、胰、胃）7-9胸腔鏡手術6-8下腹部手術6－8縱隔鏡檢手術3-4骨關節置換8－10心臟手術6-9腎切除7-10關節鏡手術3-76. 如何評估小兒疼痛程度？是否哭鬧無是01姿勢體位放鬆緊張01表情放鬆、愉快憂傷01反應對話有反應無反應011. 輕微疼痛； 2.中度疼痛； 3. 重度疼痛；4. 劇烈疼痛7. 臨床上如何選擇疼痛評分方法？應用哪種臨床評分應根據患者年齡和認知能力來決定（1）口述描述法、數字分級法（NRS）、視覺模擬分級法（VAS）可用於成年人和7歲以上的兒童。（2）對於7歲以下兒童和不能合作使用上述三種評分方法的患者，可應用面部表情尺進行評估，從微笑到哭泣的一系列面部表情，代表患者的疼痛程度。（3）對於不能交流的成人、小兒和嬰兒，可通過一些行為學的改變評估，如活動度減低、痛苦面容、哭鬧或畏懼活動、易激惹、異常步態、無法移動肢體、情感淡漠。8. 積極術後鎮痛有何益處？（1）止痛，解除緊張焦慮 →患者能夠更好地休息（2）儘早功能鍛煉→加速康復（3）減少應激反應對免疫功能的抑制（4）降低血栓、炎症、感染併發症→降低醫療費用和縮短住院時間（5）減少護理工作量（6）提高患者治療滿意度9. 提高術後鎮痛治療滿意度的基本原則是什麼？（1） 術前患者的心理準備，告知患者可能發生的疼痛以及計劃採取的鎮痛措施，可獲得患者的配合，達到事半功倍的治療效果；（2） 正確評估術後疼痛強度；（3） 設立個體化鎮痛方案，因為不同個體對疼痛的感受可有明顯差異，同一個體在不同時期對疼痛的反應也可不同；（4） 採用超前鎮痛，在創傷發生之前即阻斷傷害性刺激的傳導，可使之後的鎮痛藥劑量降低，鎮痛效果增強。（5） 術後足夠長時間的鎮痛治療，並及時隨訪鎮痛效果。10. 術後鎮痛常用藥物有哪幾類？（1） 阿片類主要作用在位於脊髓和脊髓上中樞神經元上的阿片受體。 一般用於中度以上的急性疼痛病人。阿片受體激動劑包括嗎啡、芬太尼、度冷丁和可待因，其中前三者為強效鎮痛劑，後者是弱鎮痛劑。阿片類的主要副作用包括呼吸抑制、皮膚瘙癢、便秘、頭暈、嗜睡和尿瀦留等。副作用的發生率和嚴重程度與藥量和給葯途徑有關。（2） 局麻藥主要作用在神經膜上鈉通道，減少傷害性刺激引起的神經興奮性傳導，緩解疼痛。通過局部浸潤對神經末梢阻滯或通過椎管內對某一區域內的神經根阻滯產生鎮痛作用。常用局麻藥有布比卡因和羅哌卡因等兩種長效局麻藥。常用濃度為0.0625-0.15%。羅哌卡因為新型局麻藥，其心臟毒性和神經毒性較布比卡因低，它的另一優點是低濃度時感覺和運動阻滯分離，即對感覺神經的親和力較運動阻滯強，感覺神經阻滯同時運動神經無明顯阻滯。（3） 環氧化酶抑製劑其機制是通過抑制環氧化酶，抑制前列腺E素合成，主要作用部位在中樞和外周。主要藥物有對乙醯氨基酚（泰諾）、芬必得、酮洛酸、選擇型環氧化酶2抑製劑（西樂葆）。除對乙醯氨基酚外，環氧化酶抑製劑有較強消炎止痛作用，對伴有炎症反應的疼痛有效，同時可協同阿片類的鎮痛作用。但單獨應用時，不能有效緩解中度以上的疼痛。所有非選擇性環氧化酶抑製劑（對乙醯氨基酚除外）均對血小板有抑制作用。另外，由於前列腺素合成受到抑制，使胃粘膜分泌粘液和HCO3減少，易導致潰瘍形成。大量使用非甾體抗炎葯可促成急性腎功能不全，腎小球壞死，特別是對於腎功能本身有問題的患者。因此創傷較大的手術不宜在圍術期應用非選擇性環氧化酶抑製劑。（4） 其它：輔助葯鎮靜及抗焦慮治療目前的藥物治療中，多主張聯合應用兩種或兩種以上，作用機制不同的藥物，使鎮痛作用相互協同的同時減少每種藥物的藥量，從而降低副作用的發生率和嚴重程度。如阿片類與非甾體類合用，硬膜外阿片類複合局麻藥，硬膜外阿片類複合局麻藥同時加用口服非甾體類葯等。11. 選擇性環氧化酶2抑製劑在術後鎮痛治療中有哪些優勢？20世紀90年代證實環氧化酶（COX）有兩個亞型，COX1和COX2。COX1廣泛存在於組織中，主要是維護腎臟、血小板的正常生理功能以及保護胃黏膜。而COX2蛋白只有在組織損傷和炎症時才誘發產生，可見於滑膜、單核細胞、血管內皮細胞、成纖維細胞內，以及中樞神經系統神經元內，與炎症、疼痛、發熱有關。由於選擇性COX2抑製劑對COX1影響非常弱，因此對消化道、凝血功能的副作用很小，降低了消化道潰瘍的風險且不會增加圍術期出血，尤其適合術後鎮痛治療。目前上市的COX2特異性抑製劑有塞來昔布（西樂葆）。此葯半衰期長，每日1~2次，服用方便。12. 哪幾類手術和患者需積極鎮痛？（1） 創傷大、時間長的胸科、上腹部、骨關節手術（評分>7分）：嚴重疼痛可明顯影響患者的預後，如胸科患者因咳嗽排痰不利可致肺不張、低氧血症、肺部感染，骨關節手術疼痛可明顯影響關節功能康復，因此對於此類手術，術後鎮痛應作為術後治療的一部分（2） 合併有心、肺疾患、高凝患者的患者：術後強烈的炎症反應、疼痛等都會明顯增加患者的心肺負擔，並可激活凝血系統，從而增加心功能衰竭、呼吸衰竭、心梗、腦梗發生的幾率。最好選擇神經阻滯鎮痛，如有禁忌症，則術中應加大阿片類葯，降低應激反應13. 常用術後鎮痛給葯途徑有哪些？(1) 硬膜外：可用於脊神經支配區域的大部分手術術後鎮痛。主要藥物包括局麻藥（以布比卡因、羅哌卡因為主）、阿片類葯（主要有嗎啡、芬太尼、曲馬多），可單獨應用或聯合應用。(2) 靜脈：鎮痛起效快，常用藥物為阿片類葯（主要有嗎啡、芬太尼、曲馬多），由於阿片類藥物個體差異較大，需要及時調整劑量才能達到滿意鎮痛效果，否則對重度疼痛鎮痛效果欠佳。(3) 神經阻滯：臂叢神經、股神經可產生與硬膜外鎮痛類似的鎮痛效果，但副作用明顯減少。常用藥為局麻藥（以布比卡因、羅哌卡因為主）(4) 皮下：起效比靜脈慢，但副作用少。藥物同靜脈。(5) 口服：可用於胃腸功能恢復後或非胃腸手術（如骨關節手術）術後鎮痛。主要藥物阿片類（嗎啡、羥考酮、可待因）、非甾體類抗炎葯（芬必得、醋氨酚）、選擇型環氧化酶2抑製劑（西樂葆）。

直腸：主要藥物包括曲馬多、消炎痛、緩釋嗎啡。(7) 舌下：藥物吸收後直接進入循環，避免藥物的首過代謝。主要藥物有丁丙諾非，二氫埃托非。

肌肉注射：注射本身可有疼痛，且注射後藥物吸收波動大，需要30-60分鐘達到峰值作用。其結果就是接受注射治療的患者鎮痛不完全，副作用發生率高。主要藥物為阿片類（嗎啡、度冷丁、芬太尼、曲馬多）。(9) 局部浸潤（或關節腔內注射）：可用於淺表或小切口手術如闌尾切除、疝修補術、膝關節鏡檢術等。主要藥物為局麻藥和/或嗎啡。14. 有哪些給藥方式可供選擇？（1） 間斷給葯：根據藥物半衰期和作用時間間斷給葯，主要缺點是鎮痛不連續，當藥效減弱時，病人會反覆出現疼痛，特別是在護士緊缺或繁忙時刻，不能及時給葯，可因治療不及時給病人帶來痛苦。另外如果使用肌肉注射方法，病人可能更不易接受。（2） 連續給葯：是使用微量輸液泵連續給葯的一種方法。是靜脈、皮下和椎管內給葯途徑的常用給藥方法。此法鎮痛效果連續，滿意度高。缺點是如果藥量設置不當，長時間輸注後可能會產生藥物蓄積，血葯濃度過高，使副作用增加。（3） 病人自控鎮痛（Patient-controlled Analgesia，PCA）：是使用專門設計的多功能、具有安全控制系統的微電腦輸液泵，病人可以根據個人鎮痛需要，通過按壓給葯按扭自行給葯，以滿足鎮痛治療個體化需要的一種鎮痛治療方式。主要優點是能夠提高鎮痛效果和病人滿意度，並節省用藥且副作用較少。根據給葯途徑不同可分為病人自控靜脈鎮痛（PCIA）、病人自控硬膜外鎮痛（PCEA）、病人自控皮下鎮痛（PCSA）和病人自控外周神經阻滯鎮痛。（4） 超前鎮痛：在傷害性衝動產生之前給予鎮痛藥物，阻斷傷害性刺激後神經和神經元過度興奮和遞質過度釋放，從而降低疼痛強度。15. 應用可調試電子鎮痛泵劑量調整原則是什麼？（1） 遵循個體化治療原則（2） 首次設定劑量後，如果按壓次數>3次/h，根據疼痛評分應上調PCA量1/3-1/2。PCIA不用調基礎輸注量，PCEA可同時上調1/3基礎輸注量（3）如果出現明顯過度鎮靜，應減少PCA和基礎輸注量（4）如果出現呼吸抑制應立即停止鎮痛治療，並對症治療16. 硬膜外鎮痛有何優點？（1） 鎮痛確切（2） 降低應激（心血管、呼吸、內分泌、凝血）（3） 降低術後慢性疼痛發生率（4） 交感阻斷，改善血液循環，加速傷口癒合，促進腸功能恢復（5） 改善肺功能，降低肺部感染（6） 改善最大通氣量17. 硬膜外鎮痛有何局限性？（1） 操作技術要求相對高（2） 術後需嚴密觀察，特別是呼吸（3） 血小板低、脊柱畸形、局部感染、服抗凝葯者不能應用（4） 老年患者可能硬膜外穿刺困難（5） 導管脫落可影響鎮痛效果18. 胸科手術術後鎮痛治療（1） 肋間神經冷凍① 方法：關胸前切口、上下各1肋間、引流管等肋間神經，-50℃至-70℃冷凍90″② 病理改變： 可逆。軸索髓鞘腫脹變性、斷裂溶解和壞死，1周後減輕，雪旺細胞出現修復增生，1個月基本完成，3個月後完全恢復正常。③ 臨床表現：無痛達22%、輕度疼痛佔64%、中度以上疼痛14%。止痛時間為20-30天，切口周圍麻木感1-3月，最長6個月④ 優點：止痛效果明顯、簡便，單側阻滯⑤ 局限性：非肋間神經支配區疼痛，無胸部交感神經阻滯後的益處，如改善冠脈灌注，對術後轉歸影響有待進一步研究，部分病人感覺恢復慢，出現傷口周圍異常疼痛。（2） 硬膜外鎮痛① 鎮痛效果確切、減少應激、降低深靜脈血栓形成② 常用藥物有0.12～0.15％布比卡因（or 0.15～0.2％羅哌卡因）＋2μg/ml 芬太尼（or 0.05～0.08 mg/ml嗎啡）。（病人自控硬膜外：基礎輸注量2～4ml/h，PCA量2～4ml，間隔時間10～15分。連續輸註：6～10ml/h）③ 常見副作用：噁心嘔吐、皮膚瘙癢、血壓下降（3） 肋間神經阻滯：可用單次阻滯或連續阻滯（4） 椎旁神經阻滯19. 術後鎮痛治療中特殊人群的處理有哪些？（1）老年患者①與年輕人相比，老年人葯代動力學的改變，使得阿片類藥物對老年人的作用可能很難預測。②老年人腎小球濾過率下降，使有活性的阿片類藥物代謝產物如去甲哌替定和6－葡糖苷酸嗎啡蓄積並可產生認知功能障礙。③由於血漿清除時間延長，老年患者可經歷更高的峰值作用及更長的作用時間。（2）藥物濫用和精神依賴者①術前有藥物濫用者術後鎮痛治療較困難，宜先控制疼痛，後考慮治療藥物依賴②對於阿片依賴患者，術後首選阿片類藥物，禁用阿片拮抗劑③通過複合應用硬膜外鎮痛、局部神經阻滯和NSAID等降低阿片藥用量，但不宜完全取消阿片類葯，因為對精神依賴患者有可能產生戒斷癥狀④對於酒精、可待因和大麻等藥物濫用者，可能會對阿片類有交叉耐受，術後需增加阿片類藥物用量（3）心理、精神障礙患者此類患者可能難於交流和配合，對疼痛程度的評估和鎮痛效果的評價有困難，因此可通過面部表情、生命體征、姿勢、行為變化等來判斷疼痛和治療效果。（4）重症監護室內患者①多數患者因病情嚴重或接受鎮靜或人工通氣治療不能進行交流及疼痛程度的評估，患者的鎮痛方案可依手術創傷大小而定，②連續輸注阿片類葯除有鎮痛作用外，還可對人工通氣患者有鎮靜作用，③硬膜外鎮痛效果確切，有助於患者早期拔管。（5）哌替啶哌替啶的代謝產物去甲哌替啶是一種毒性代謝產物，其消除半衰期長達15-20小時。去甲哌替啶經腎臟排泄，在腎功能不良甚至腎功能正常患者很容易蓄積。去甲哌替啶毒性癥狀可在接受標準臨床劑量的情況下發生，包括煩躁不安、易激惹、反射亢進和驚厥大發作。因此，應用杜冷丁不應超過48小時，且第一個24小時劑量不應超過600mg。20. 骨科鎮痛方法主要有哪些？骨關節手術術後因骨膜切除、血管內膜暴露和止血帶引起的缺血再灌注損傷可手術部位發生炎症反應，腫脹明顯、疼痛劇烈，可明顯影響術後骨、關節功能康復。（1）硬膜外鎮痛效果確切，鎮痛滿意度高，主要藥物為0.1％～0.15％布比卡因或羅哌卡因＋0.05～0.01mg/ml嗎啡或2～4μg/ml芬太尼，雙膝關節置換術後鎮痛中，複合嗎啡效果較芬太尼好。（2）神經阻滯股神經阻滯鎮痛效果優於傳統的肌肉注射。研究顯示股神經封閉可產生與硬膜外相同的鎮痛效果，但副作用少。（3）病人自控鎮痛（PCA）1980年代PCA的應用廣泛流行，很大程度上替代了肌肉注射用於術後鎮痛治療。PCA的主要優點包括個體化治療、鎮痛效果較傳統注射方法好。另外，患者對PCA的滿意度較注射鎮痛高。但對某些手術如雙膝關節置換術，鎮痛滿意度不如神經阻滯或硬膜外鎮痛（4）關節腔內注射主要藥物為0.2~0.5%布比卡因和/或嗎啡1～3mg，用於關節鏡檢手術術後鎮痛（5）口服鎮痛葯口服鎮痛葯可達到滿意的鎮痛，儘管口服鎮痛葯曾被認為僅僅對輕中度疼痛有效，但適時給予足夠量的阿片類葯亦可達到非常好的鎮痛效果。特別是非甾體抗炎葯，可明顯降低術後全身和局部炎性反應，降低阿片葯的用量。主要藥物有嗎啡、曲馬多、塞來昔布等。圍手術期鎮痛的進展：圍手術期疼痛治療的常用藥物：1　阿片類鎮痛葯　傳統的藥物主要有嗎啡、哌替啶和芬太尼。嗎啡和芬太尼鎮痛作用強、價廉,仍是目前國內開展術後鎮痛治療的主要藥物。繼芬太尼之後,又相繼合成了舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、卡芬太尼和羅芬太尼等一系列新型阿片類鎮痛葯。舒芬太尼、瑞芬太尼和阿芬太尼因為各自獨特的葯代和藥效動力學特性,在圍手術期疼痛治療中日益受到重視。其中舒芬太尼和瑞芬太尼2003年已在國內市場銷售,而瑞芬太尼國內已可生產。嗎啡雖然是最古老的鎮痛葯,但也是唯一一種椎管內用藥量較靜脈用藥量顯著減少的阿片類鎮痛葯,其硬膜外或蛛網膜下腔給葯的有效鎮痛藥量分別是靜脈有效鎮痛藥量的1/4和1/100;而芬太尼、阿芬太尼椎管內與靜脈內用藥的有效鎮痛藥量基本相等;舒芬太尼椎管內用藥所需鎮痛用藥量則大於靜脈內用藥。阿片類鎮痛葯不同用藥途徑產生不同鎮痛效應的機制比較複雜,主要與藥物的脂溶性相關。脂溶性越低,則藥物越不易通過硬膜和(或)蛛網膜,椎管內用藥產生鎮痛效應所需的藥量越小,維持時間越長。高脂溶性藥物由於易於通過硬膜和(或)蛛網膜,因而椎管內用藥起效較脂溶性低的藥物快,但在藥物通過水相區域時,卻嚴重阻礙高脂溶性藥物向脊髓上的運送,而且高脂溶性藥物與硬膜外腔脂肪組織或脊髓蛋白結合也多,只有很少一部分能與脊髓灰質上的阿片受體結合,因此,需要藥量較大、維持時間較短。此外,還有一些阿片類鎮痛葯的新型製劑,如嗎啡緩釋膠囊、芬太尼貼劑等,也有人將其試用於某些病人的術後鎮痛治療。2　局部麻醉藥　局部麻醉藥用於手術後鎮痛治療主要是通過椎管內用藥、區域神經叢或外周神經乾的阻滯,通常與阿片類藥物聯合應用。適用的局部麻醉藥主要包括布比卡因、左旋布比卡因和羅哌卡因。布比卡因作用時間長、價格低廉,是目前國內的主要用藥。左旋布比卡因的藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低於布比卡因,並且國內已可生產。羅哌卡因的顯著特點是產生有效鎮痛的藥物濃度對運動神經無阻滯作用,可使感覺和運動神經阻滯分離,且毒性低於布比卡因和左旋布比卡因,是目前用於術後鎮痛的最佳局部麻醉藥,但其價格較貴。目前國內已有多家醫藥公司研發的羅哌卡因進入或通過Ⅲ期臨床試驗,可望在短期投放市場。另外,近年還有局部麻醉藥的緩釋製劑問世,主要用於手術切口鎮痛。3　非甾體類抗炎葯　非甾體類抗炎葯通過抑制前列腺素合成過程中的環化酶(ＣＯＸ),從而阻斷花生四烯酸生成前列腺素,發揮抗炎鎮痛作用。傳統的非甾體類抗炎葯如阿司匹林、布洛芬等對ＣＯＸ 1和ＣＯＸ 2都有抑制作用,而ＣＯＸ 1主要分布在胃腸道,易引起胃腸道副作用。新型的ＣＯＸ 2抑製劑只選擇性抑制ＣＯＸ 2,因此副作用較小,可替代傳統非甾體類抗炎葯。ＮＳＡＩＤｓ可用於輕度至中度疼痛的治療,還可以輔助阿片類鎮痛藥物的鎮痛。ＮＳＡＩＤｓ禁用於有消化性潰瘍、胃炎、腎功能不全及有出血傾向的病人。4　ＮＭＤＡ受體拮抗劑　氯胺酮能阻斷與ＮＭＤＡ受體相關的離子通道,抑制傷害性刺激在中樞的短暫累積,從而發揮鎮痛作用。由於其副作用較大,一般不單獨用於術後鎮痛,可與嗎啡類或局部麻醉藥聯合應用,不僅增強鎮痛效果,也可減少各自藥物的副作用。5　α2受體激動葯　可樂定(右美托咪啶)能抑制脊髓后角水平的傷害性刺激的傳導,使突觸前膜去極化,抑制突觸前膜Ｐ物質及其他傷害性感受性肽類的釋放,具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮、抗嘔吐作用。加入局部麻醉藥液中用於椎管內或外周神經阻滯,可增強鎮痛效果、延長作用時間。主要作為輔助其他局部麻醉藥或阿片類鎮痛藥用於椎管內術後鎮痛,其缺點是可引起低血壓及嗜睡。　圍手術期鎮痛的基本原則：圍手術期鎮痛的藥物種類、給葯途徑和技術方法等繁多,只有遵循一些基本原則,才能既達到最佳鎮痛效果,又減少或避免其引起的併發症和副作用。 1　重視對病人的教育和心理指導　病人積极參与是取得良好鎮痛效果的前提。術前加強溝通,讓病人了解術後疼痛情況,術後鎮痛的利弊,以及可選擇的鎮痛藥物和方法,並與病人共同商定術後疼痛治療的方案,以取得病人的積極配合,是術後鎮痛取得成功的關鍵。2　加強合作、協調管理　術後鎮痛涉及麻醉醫生、外科醫生和護士,只有加強合作和協調,才能達到更好的鎮痛效果。目前,國內開展術後鎮痛質量不高的原因,並不是新技術或新藥品發展和應用不足,而是由於手術後鎮痛管理不當所致。在美國、德國、英國等發達國家,從上世紀80年代中期開始,相繼成立了急性疼痛服務的專門機構,專職負責疼痛的治療和管理,大大提高了術後的鎮痛效果,降低了併發症的發生率,使手術後鎮痛治療的安全性有了根本的改善。 3　根據病人的個體需要,定時評估和調整鎮痛方案　由於對疼痛的感受及疼痛治療的反應個體差異很大,因此,鎮痛方案要因人而異,並在鎮痛治療過程中及時對疼痛程度進行評估,觀察鎮痛的副作用,以便及時調整鎮痛方案,達到個體化鎮痛的目的。另外,在進行鎮痛治療的同時,還需加強全身情況監測,以免因鎮痛而掩蓋其它癥狀。 4　應用多模式鎮痛或平衡鎮痛技術　多模式或平衡鎮痛就是聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物,或不同的鎮痛方法,通過多種機制產生鎮痛作用,以獲得更好的鎮痛效果,同時使併發症或副作用降至最低。這種模式代表了術後鎮痛技術的主要發展方向。疼痛的形成主要包括中樞神經系統的整合和感受、周圍神經對傷害性刺激的傳導以及神經末梢對疼痛信號的觸發。多模式鎮痛就是通過聯合應用能減弱中樞神經系統疼痛信號作用的阿片類葯、阻斷傷害性刺激傳導的區域或神經阻滯,以及抑制神經末梢疼痛信號觸發的非類固醇類抗炎葯而實現的。 5　儘早進行術後鎮痛　術前階段產生的有害性刺激和疼痛,術中皮膚、肌肉、神經等的切割所引起的傷害性傳入衝動,術後傷害性傳入衝動如炎症反應和某些神經損傷後的異位神經元活動,均可能促使中樞和末梢敏感化的發生。而一旦發生疼痛的敏感化,神經原對疼痛刺激的閾值降低,便可使疼痛的強度和持續時間增加。因此,有人提出「超前鎮痛」的概念,即在傷害性刺激發生前給予鎮痛治療,以防止神經末梢和中樞敏感化的發生,從而起到減輕術後疼痛和減少鎮痛葯的需求量。儘管對「超前鎮痛」的臨床效果還有爭議,但臨床上,術後疼痛一旦形成,則其治療更加困難,對鎮痛葯的需要量顯著增加。因此,目前臨床上對儘早進行術後疼痛治療以提高鎮痛效果已達成共識。充分認識手術後疼痛對病人恢復所造成的危害,及時啟動鎮痛治療措施,選擇適當的現代鎮痛方法和藥物,及時調整用藥劑量以取得最佳鎮痛效果,嚴密觀察病人接受鎮痛治療後的反應,避免各種併發症的發生,是所有參與圍手術期病人醫療和護理工作人員的不可推卸的責任。在現代科學技術飛速發展的今天,我們有理由要求所有開展手術治療的醫療機構,儘快建立和完善手術後疼痛服務機構,使所有接受手術治療的病人都能遠離疼痛,也使我們的醫療服務永遠不再是令人恐懼的服務。 老年人圍手術期監測及處理(一)術前對病情的估計1． 老年人術前應重點考慮其預期壽命。手術對壽命的影響及術後的生活質量。若手術不能延長壽命或不能改善生活質量時．不應施術，術前需向親屬說明手術的必要性和危險性。同時向老人徵求意見、獲准簽字後方可施行。2． 對老人健康影響不大或不影響生命的良性疾病．以觀察或有選擇地施術為易。3. 三個月內有惡性高血壓、未控制的心律失常、心絞痛、心肌搜塞、心力衰竭或嚴重呼吸系統疚病密．不宜手術。4． 「吹火柴試驗」可了解肺的通氣儲備量。無力吹滅考說明有嚴重通氣功能不全。應作肺功能測定『除嚴重肺功能不全避免施行大手術外，輕至中度損害不屬手術禁忌。5. 「登樓試驗」能糧估心膿的儲務功能。連續登上三層樓不感吃力者，可承受一較大手術。若登一層樓即氣喘、表明心臟儲備功能不全，需有效地處理。6. 老年人的麻醉選擇以局麻、神經阻滯為妥，在循環代償功能尚好時，可選用硬膜外麻醉。術中保持清醒與自主呼吸，可減輕對循環及代謝的影響。即使需全麻，亦不宜深，以防備種麻醉併發症的發生。(二)術前準備1． 老年人的手術最好擇期。急診手術應儘可能明確病變的性質和程度2. 術前停止吸煙至少二周。練習深呼吸雖咳嗽排痰。3. 常規作血氣分聽、胸部x線平片及肺功能測定，綜合判斷呼，通系統功能狀況4． 常規作心電圖。5． 高血壓病人經過正規治療後手術危險性小。6. 常規檢查血糖和糖耐量試驗。隱性糖尿病不需特殊處理，糖尿病的胰島素治療應持續到手術時。7． 老年人肝功能多正常，腎功能則有40％的人降低。男性應明確有無前列腺肥大及尿瀦留。8． 麻醉前用藥首選阿托品，因老年人常有心動過緩，用量為o．5—1mg；鎮靜用安定2．5—5mg im，避免使用可致呼吸、循環抑制的嗎啡和巴比妥類藥物。四、術中監測及處理(一)腹部手術盡量選用阻滯麻醉．麻醉劑以不引起低血壓和心律失常者為妥。(二)監測呼吸、脈搏、體溫、尿量和心電圖，了解有否心律失常、尿量不足及體溫過低。(三＞血壓力求維持平穩。防止術中過高、過低或脈壓差＜3．99kPa。若血壓升至31．92／14．63kPa，為防發生腦血管意外，宜用硝普鈉50mg溶於250mlGs中靜脈墒注。高血壓病人的血壓應維持在不低於基礎血壓構30％，如低於50％應立即糾正。(四)保持氣道通暢、定時吸痰，供氧流量為4—6L／min。危重病人應作血氣分析監測PaCo 2和Pao 2·防止呼吸抑制或過度換氣的發生。(五＞大型手術應作CvP測定，以指導輸血及補液。如CvP＞1．47kPa(15cmH 20)，但血壓低、尿少時，應考慮有右心衰竭，宜用強心藥物。(六)特殊情況下，可用Swam—Gan2漂浮導管測定PAwP和心輸出量五；術後監測及處理(一)一般處理L 老年人手術後應待呼吸、循環情況穩定後，的醫護人員繼續監測呼吸、心血管系統指標的變化。2． 術後協助老年人儘早活動，以減少尿瀦留，預防下肢靜脈栓塞等併發症。3． 對高齡病人需觀察精神是否正常，防止因高熱、脫水、酸鹼失銜、鎮靜葯過量路感染及毒血症導致的精神錯亂、抑鬱或過度興奮。4． 給予預防性抗生素，避免感染的發生。(二)呼吸監測及處理1． 鼓勵老人深呼吸和咳嗽排痰，定時變換體位，可減少術後肺炎、肺不張的發生。2． 供給濕化氧氣4—6l／min．若經鼻給氧不能糾正低氧血症時，可用呼吸機輸氧。3． 病情嚴重或有呼吸窘迫綜合征者．宜用呼吸機糾正低氧血症。使Pao 2維持在9.3l-13.3kpa。防止過度通氣招致鹼中毒。4． 老年人術後常有排痰困難、而呼吸道感染多與氣道不暢所致低氧血症有關。故應反覆抽吸氣管內分泌物，必要時行氣管插管短時保留吸痰，一般無必要施行氣管切開術。(三)循環監測及處理1． 如脈搏＞120次／Min．除外高熱、脫水、缺氧及感染，同心功能不全時．可酌情使用洋地黃。2． 依據手術前後測定的心率、血壓，計算ADP值：即心率收縮壓乘積的術後恆一木前值。ADP值＞532(苦血壓以rnmHs計則為4000)時，提示危險。3 持續心電固監測。老年人術後常出現房顫、早得初小動過速，經給氧、止痛後多能自行恢復。若無效或出現其他心律紊亂時，應請心血管內科醫師協助處理。4． 持續監測cvP、尿量．避免發生血容量不足、過量及心功能不全。(四)輸液問題1． 老人在木後2—3日，如無異常體液喪失，入量每日35—40ml計算補鈉為50一80mmol／g。應避免過量輸液和大量輸注生理鹽水，以防肺水腫及誘發心力衰竭。2． 老人術後常見低血壓，多因血容量不足所致而並非心肌梗塞。此時補液應視CVP達1．47kPa，尿量＞30m1／h時即為充足。3． 心功能不全者因心輸出量少，腎臟保鈉能力差，易致低鈉血症。故應限制水的入量及給予速尿40一200mR／g，以排除水分。 有關肝移植術後近期併發症及其處理的經驗 　　肝移植術後住院期間可能發生的五大併發症是：①腹腔內出血與血管併發症；②膽道併發症；③排斥反應；④感染；③供肝失活。術後腹腔內大出血和供肝失活多見於開展肝移植的早期和經驗較少的單位。腹腔內大出血，多見於術後即期，但在72小時以後，仍有可能發生大出血。供肝失活表現為移植術後滲血不止、患者昏迷、神志不清、急性肝功能衰竭癥狀，需再次急診肝移植，切除失活肝，重新植入另一有活力的供肝。本節著重點討論前面四大併發症。 　　1.近期腹腔內大出血與血管併發症 　　(1)近期腹腔內大出血 系指發生於移植術畢72小時以後的大出血。常見原因有：①肝斷面組織發生缺血壞死，特別是減體積性或劈離式所帶第Ⅳ肝段的斷面；②血管結紮線脫落；③腹腔內感染，膿腫形成，腐蝕主要血管，多見的是肝動脈破裂而突發大出血，傷口引流管一瞬間有大量鮮血湧出，血壓迅速下降，需立刻進行急診手術搶救，視出血原因分別治療，如切除第Ⅳ段肝斷面、重新作妥善縫合、重新縫扎出血血管，若肝動脈破裂，則需考慮作血管移植術。 　　(2)血管栓塞 　　主要是肝動脈阻塞(栓塞)，特別是小兒肝移植和伴有血管變異、畸形或血管病變者; 門靜脈栓塞較為少見；肝上下腔靜脈腔因手術失誤作錯誤縫閉則屬偶見。 　　術後早期發生的血管栓塞性併發症十分危險，多引發廣泛肝組織壞死，導致肝功能衰竭而死。如屬肝動脈某一或多個分支栓塞，則形成區域性或多個局限性肝硬死，可繼發感染而成膿腫或敗血症死亡。晚期發生的血管阻塞可因感染等血管病變引起，慢性肝動脈血栓形成，則可導致慢性肝功能不全。 　　2.膽道併發症 　　膽道併發症是肝移植術後常見的併發症之一，發生率達30％，包括膽漏、膽管狹窄(吻合口、非吻合口)、膽管樹膽泥形成和膽道感染，是造成肝移植失敗及影響存活率的重要原因。 　　(1)膽漏 絕大多數膽漏見於膽總管端端吻合口，主要是吻合有張力或縫合技術不完善所致，常引起 T形管一臂滑脫，其旁有大量膽汁漏出。患者出現右上腹劇烈疼痛、有壓痛。此時需急診處理，予以補針或改行膽管空腸ROUX－Y吻合術。 　　膽漏也可以發生於拔除T形管時(術後2～3周)，系由於置放的T形管屬塑料製品局部不形成粘連，T形管拔出後，膽汁可漏至腹腔，引起急性膽汁性腹膜炎。此時需立即剖腹手術，重新置放橡膠T形管，其周圍日後易於形成粘連，如屆時膽總管遠端有不暢通時，拔管後則形成膽瘺，但非膽漏，無膽汁性腹膜炎。 　　膽漏的另一重要原因是膽管內供不足引起膽管壞死所致，如供肝的修整或患者病肝第一肛門處的分離過多，切斷或損傷膽總管的供血動脈均可引起膽漏。因此，不可對供、受者的膽總管周圍進行過多遊離，以免影響血供；供肝膽總管不可留得過長，要盡量短一些。 　　發生明漏後，應立刻手術，重作吻合或改行膽總管空腸ROUX－Y吻合術。膽漏也可發生在減體積性肝移植和部分劈離式肝移植，未將切面的膽管分支殘端作完善結紮時，也需重行手術處理。 　　(2)膽管狹窄 　　可以發生在吻合口或非吻合口，前者系手術技術失誤，縫合過密所致，後者則由於膽管供血不足、灌注損傷或供肝保存時間過久引起膽管壁損傷；ABO血型不相符的肝移植所致的血管性排斥也可引起。膽管狹窄往往繼發膽管炎症和膽泥形成。 　　膽管狹窄多發生於移植後1一4個月。患者可出現梗阻性黃疽和寒戰、發熱，GGT上升。 　　膽管狹窄一般需再次手術。如狹窄段局限、較短，可於切除後重新吻合，或改作膽管空腸ROUX－Y吻合。近年來，則採用內窺鏡下行氣囊擴張法，然後放置支架管，並可多次重複擴張，持續4一6周。如無效，則改行手術，手術方法同上文。 　　(3)膽泥形成 　　肝移植術後膽管內的膽泥形成可遍及整個肝內膽管，屍檢可見植入肝內大小膽管組織均為脆弱易碎、不易成形的墨綠色膽泥所充盈、淤塞，以致整個膽管樹為膽栓所鑄成。有兩種可能的解釋：一是長期不完全性膽管梗阻；二是因急性排斥或保存期內的熱、冷缺血損害，易伴發感染，使膽管粘膜壞死脫落所致。但據Starzl組研究，認為首先是與肝動脈病變有關，他觀察到15例因動脈病變於術後發生各種膽道併發症，而同時期的32例動脈正常者無1例發生併發症，因此認為肝動脈吻合不良、供血不足乃是發生膽道併發症的主因。 　　Punam、Starzl認為，解決膽道併發症應遵循以下4條原則：①膽道重建不宜利用膽囊管作吻合，因為膽囊管容易發生梗阻；②為了避免上行性感染，宜做膽汁通過Oddi括約肌的術式(膽總管膽總管端端吻合術)，或用膽總管空腸ROUX－Y吻合；③術後如出現黃疸，須做T形管引流或穿刺膽道以鑒別病因；④如確診膽總管阻塞，再次手術乃是唯一救治措施。 3. 急性排斥反應 　　(1)臨床表現與診斷 　　肝移植後的急性排斥反應常見於術後3個月內，但可以早在術後6～10天發生。早期表現為發熱，突然精神不適、委靡，肝區和上腹有脹痛，肝區觸診有壓痛、肝質硬；超聲波示肝體積迅速增大。繼而迅速出現黃疸，膽汁量銳減、色淡、稀薄；血膽紅素、血鹼性磷酸酶和γ一谷氨酸轉肽酶升高，還可看到白細胞介素一2受體、?2一微球蛋白也升高。但這些指標和癥狀都不具有特異性，確診須作細針穿刺活檢(FNA。 　　肝移植急性排斥反應的典型組織學表現為匯管區存在活化淋巴細胞(大單核細胞、小淋巴細胞、漿細胞)浸潤，並伸向肝實質和中央靜脈周圍，及由其引起的膽管上皮和靜脈(門靜脈和小葉中心靜脈)的內皮損傷，還有間質性水腫和肝小葉中央周圍淤膽。 　　急性排斥反應需與肝灌注和低溫保存過久損傷引起的原發性肝活力喪失相區別。後者發生較早，移植後即出現，多數患者沒有肝功能恢復期，移植後一直處於昏迷狀態，而急性排斥反應則發生於患者術後已有幾天清醒的功能恢復期。還需鑒別的是藥物引起的肝功能損害，主要是指環孢素A中毒。中毒通常發生於術後1周內，出現黃疸，肝功能酶學指標均上升，膽汁量逐漸減少。但此症發生緩慢，黃疸逐漸增加，不如急性排斥時起病急驟突然，而且多半在起病當初不伴有發熱、寒戰等感染癥狀，但有血CSA濃度谷值持續上升。肝穿刺活檢表現為肝細胞變性、濁腫，中心靜脈周邊區壞死明顯，伴有淤疸，但匯管區炎症反應輕微。此症發生後即應將CSA減量，或停葯換用單克隆抗體OKT3、抗淋巴細胞球蛋白(ALG)或FK506等。 　　(2)急性排斥的治療 　　自2O世紀80年代開始，以環孢素A(CsA)為主，聯合應用小劑量激素(潑尼松)和硫唑嘌呤(Aza)的新三聯方案，已完全替代沿用的舊三聯(Aza、激素和抗淋巴細胞球蛋白)，故稱環孢素時代。近年肝移植多採用FK506、MMF和激素三聯用藥，加上每周1次的系列肝穿刺活檢是提高長期療效的主要措施。 　　CsA的優點是毒性較小，無骨髓抑制作用，但仍有一定的腎、肝毒性，可產生多毛症與牙齦增生，尚有吸收不穩定、受膽汁和飲食影響較大、個體間差異較大等缺點。 　　新型環抱素A名為新山地明(Neoral)，是一種微乳劑新劑型，其特點是吸收穩定，不受膽汁、食物、脂肪和酸性物質的影響，吸收較快，血濃度峰值較早到來，且濃度穩定，與曲線下面積呈線性關係，個體差異小。Altraif 1993年報告肝移植後用原CsA(山地明)和新山地明各20例進行對比，證明由於新山地明不受膽汁影響，在移植第1周後顯示吸收與血濃度穩定性均較原CSA為佳。 　　在發生急性排斥危象時，則可用甲潑尼龍(MP)1000～1500mg靜脈滴注，連續3一5天；但在耐激素難治性排斥反應時，則改用 ATG 5～10mg作衝擊，連續 4～5天。也有應用 OKT3的，如 Cosimi報告 28例肝移植急性排斥反應時甲潑尼龍衝擊無效，改用 OKT3後73％得以逆轉，未改用者存活率僅23％。 　　近年來有很多種新的免疫抑製劑問世，應用較成熟的有FK506和RS－61443，還有雷帕黴素用於急性排斥。 　　4．感染 　　感染是肝移植術後最常見的共發症和死亡原因。統計1985年當時國內57例肝移植，死亡原因中各種感染佔22例，居首位，其中化膿性細菌感染14例、真菌感染8例。 　　肝移植術後容易並發感染的原因有：①肝移植術中門靜脈被阻斷而使腸道淤血、缺氧，小腸粘膜屏障受損害，發生腸內細菌易位而進入腹腔；門靜脈血流重新開放後，腸道細菌及內毒素可進入門靜脈，而植入肝的功能尚未完全恢復，不能清除細菌而易發生肝膿腫；另外，內毒素還可激活補體並影響單核一巨噬系統功能；②術後腹腔積血，易為腸道細菌污染，或並發膽漏、腸瘺常導致腹膜炎或腹腔膿腫；③肝移植術中要施行膽道重建，特別是膽管空腸ROUX－Y吻合術，容易引發細菌感染；④免疫抑製劑的應用，尤其是長期大量腎上腺皮質激素的應用，大大削弱了機體的抵抗力，容易發生感染而不易被局限，極易並發敗血症。為預防感染而同時應用大劑量廣譜抗生素時，易發生真菌感染、真菌性敗血症。也有報道可出現致命性卡氏肺包子蟲感染。有時因感染癥狀與急性排斥相似，因判斷失誤而用激素衝擊時更易造成感染擴散，導致患者死亡。 　　一般而言，細菌和真菌感染多發生在肝移植術後2～4周，往往細菌感染在前，隨即引發真菌感染，1個月以後則以病毒感染為主，肺部卡氏肺包子蟲與軍團菌感染多見於術後2～3個月。 　　(1)細菌感染 　　最為常見。表現為局部腹腔感染、肝膿腫、膽道感染、肺炎、切口感染以及全身性菌血症和敗血症。供肝血管感染可導致感染性血栓形成。最常見的細菌是大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌、肺炎球菌和金黃色葡萄球菌等，但多半為混合感染。在全身性感染中，早期為混合的需氧菌與厭氧菌感染，晚期多轉向為單純厭氧菌感染。感染主要源自腹部創口、腸道、膽道和應用的中心靜脈管道，有時來自肝本身。為了預防細菌感染，宜在圍手術期應用廣譜抗生素，在已發生感染的情況下，根據細菌培養結果和葯敏試驗選換適當的抗生素。 　　(2)真菌感染 　　肝移植術後真菌感染髮生率高。Thief報告523隊44％發生真菌感染，其中16％為真菌敗血症。最常見的病原菌為念珠菌，其次為麴黴菌，也有隱球菌感染。Schroter認為，念珠菌可在口腔及上呼吸道寄生，如在創口、引流管、膽汁、腹水中發現則為感染。國內的報告以麴黴菌感染為重要，上述8倒真菌感染中發生麴黴菌敗血症者5例，單純局部麴黴菌感染3例，其中2例為肺部感染、1例為肝動脈的局部感染，導致肝動脈破裂而死亡。 麴黴菌不能在血及尿培養中生長，痰可能陽性，故診斷往往在屍檢時才確立。臨床上患者有高效，一般抗感染治療無效，胸部X線檢查可有陰影。在圍手術期內可作選擇性腸道清除細菌污染(selectivebowel decontamination)予以控制。預防和治療都可用大扶康，每日1次， 50mg口服，必要時可增至100mg，一般可用2周。 　　(3)病毒感染 　　目前主要是巨細胞病毒(CMV)感染。原因是2／3的自然入群系CMV無癥狀攜帶者，移植後活化或由輸血時帶入。CMV感染一般發生在移植術後2個月內，常引起持續性高熱、關節病、腹瀉以及肺部炎症，還與膽管消失綜合征有關。 　　診斷採用單克隆抗體與病毒早期抗原結合方法(有蓋小瓶技術)，通過間接免疫熒光試驗，孵化16小時，即可檢測出 CMV陽性。治療可用更昔洛韋靜脈滴注 2周左右。 　　病毒性皰疹，感染主要是單純皰疹與痘狀皰疹兩種。感染單純瘡疹者臨床表現為發熱、乏力、全身酸痛和肝功能受損，皮膚出現拖疹。感染痘狀皰疹者可引起原發性水痘，也可導致出血性肺炎或大腦炎，造成死亡。治療應用阿首洛韋，口服1次200mg，每4小時1次；或靜脈滴注更昔洛韋，連續7天。 　　(4)病毒性肝炎 　　l．乙型肝炎大部分屬於肝炎複發，通常於移植後6～8周出現臨床癥狀，如噁心、嘔吐、食慾減退、黃疽等，但病理學改變往往早於；臨床，表現為在肝細胞胞漿中出現乙型肝炎病毒的核心抗原。確診依靠肝細針穿刺活檢。乙型肝炎再發後，預後不定。Starzl曾報告39例長期隨診的乙型肝炎肝移植患者，其中6例僅有亞臨床的病理學肝炎改變，5例病情穩定，酷似臨床慢性乙型肝炎病毒攜帶者，而另有28例發展成慢性活動性肝炎，其中4例終於在1.5～5年內發展成為肝硬化。 　　乙型肝炎抗原陽性患者肝移植後屬高危複發人群，據德國漢諾威組報告，在移植前以肝炎疫苗接種，在移植術中和移植術後給特異性抗乙型肝炎免疫球蛋白，至少在6個月內可預防乙型肝炎再感染。 　　2.丙型肝炎發生率較乙型肝炎為低，有原丙型肝炎複發和移植後初發兩種情況，往往在移植後6周左右發生，但56％在肝移植後1年內並無明顯肝功能受損，約44％的患者有慢性活動性肝炎的病理改變，但臨床癥狀較輕，其中只有6％發生急性丙型肝炎。一般而言，3年存活率可達73％～87％，無需行再次肝移植。 　　3.其他近期併發症 　　(1)高血糖症 　　大多數與服用大劑量皮質類固醇激素有關，FK506或環抱素A也有促進作用。逐步減少類固醇類葯的劑量和適當控制飲食可望治癒此症。僅少數患者需用降糖葯和胰島素治療。 　　(2)高脂血症 　　也與大劑量類固醇治療和服用FK506或環抱素A、多次應用利尿劑等有關。高脂血症中多見的是高膽固醇血症，如患者同時有高血糖症，則容易引起心血管併發症。治療糖尿病、控制飲食和減少類固醇劑量是降低高膽固醇的重要措施。必要時可適當服用降血脂葯，如樂脂平。 　　(3)肺部併發症 　　主要是發生在術後早期的成人型呼吸窘迫綜合征(ARDS)，患者出現進行性嚴重呼吸困難、低氧血症，常因呼吸衰竭而死亡。肺部感染在術後多半為細菌、病毒或真菌的單獨或混合感染。其次是肺部及胸膜的結核感染，由於術後大量激素的應用，可使已穩定的結核病灶複發或出現新的病灶。