剖宮產子宮切口瘢痕妊娠診斷與治療指南 2014第一版

剖宮產子宮切口瘢痕妊娠診斷與治療指南

中華醫學會計劃生育分會

1978 年 Larsen 及 Solomon 首次報道提出剖宮產子宮切口瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）的概念【1】 。近 10 余年，其發 病呈上升趨勢，較之宮頸妊娠明顯增多。CSP 若未能及早診斷或處理 不當，可能發生嚴重出血及子宮破裂，以致為搶救患者生命而切除子 宮，使患者喪失生育能力，給婦女造成難以估量的健康損害。如果 CSP 繼續妊娠，則發生胎盤植入的風險增加 3-5 倍，且有發生腹腔妊 娠的可能【2】 因此認識這種特殊類型的妊娠並給予恰當的治療十分重要。 為了更好的診治 CSP，降低其對婦女生殖健康的危害，中華醫學會計劃生育分會參考國內外相關文獻，制定了「剖宮產子宮切口瘢痕 妊娠診斷與治療指南」 （第一版） ，建議城鄉各級提供人工流產的醫院 和計劃生育技術服務機構參照執行。武漢大學中南醫院婦產科王細文

一、目標

提高各級醫務人員對 CSP 的認識，做到早期發現、診斷 CSP，及 時治療，降低 CSP 併發症發生率；做好治療後計劃生育服務，避免再次意外妊娠發生。

為達到上述目標，醫務人員在接診有剖宮產史的孕婦時，需要做到以下四點：

1.具有可能發生 CSP 的風險意識，掌握診斷 CSP 的基本要點；

2.一旦診斷 CSP，應急診到有條件的醫院住院治療；

3.根據患者具體病情，選擇恰當治療措施；

4. CSP 治癒後指導患者立即落實合適的避孕措施。

二、CSP 的定義及風險

孕卵著床於子宮剖宮產瘢痕處稱之為剖宮產子宮切口瘢痕妊娠。 目前國內外學者一致認為 CSP 為異位妊娠的一種極為少見的特殊形 式，是一種特殊的肌層妊娠【3】 Vial 等（2000）又提出 CSP 有兩種 不同形式， 一種是孕囊向宮腔生長， 有繼續妊娠的可能， 但常常至中、晚期發生子宮破裂及嚴重出血等併發症。另一種是絨毛深深地植入瘢 痕中，孕早期即發生出血甚至子宮破裂，危險性極大【4】 。

三、CSP 的臨床病理類型

1.胚胎早期停止發育 （1）孕囊局部吸收：瘢痕處子宮內膜因剖宮產手術損傷而發育 不良，孕卵種植於瘢痕處，胚胎可因營養不良而較早停止發育。孕囊較小時，可自行退化吸收，不致引起明顯臨床癥狀，或僅有少量陰道 出血而已。 （2）孕囊絨毛剝離：①子宮出血：孕囊較大不易吸收時，絨 毛剝離可引起子宮出血，因著床處肌層較薄且為瘢痕組織，肌壁收縮 不良，斷裂的血管不易閉合。出血淋漓或持續，時多時少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，導致血壓下降、休克。②出血局部淤積： 出血與停止發育的孕囊混合形成包塊，包塊隨出血增加而長大，最終導致子宮破裂，腹腔內出血。③出血流入宮腔：出血向宮腔擴展可導 致宮腔積血，容易誤診為胎停育、難免流產、不全流產及葡萄胎等異常。 ④出血淤積頸管： 出血未及時流出而淤積在宮頸管內， 宮頸膨大， 可誤診為宮頸妊娠、難免流產等異常。

2.胚胎繼續發育 （1）早期子宮破裂：孕卵在瘢痕裂隙深處著床發育，由於囊腔 擴張，突破菲薄的肌層，甚至漿膜層，導致子宮破裂及腹腔內出血。 （2）中、晚期出血：孕囊若向峽部及宮腔生長，繼續發育， 遲早會發生胎盤前置、胎盤植入及一系列與之相關的妊娠中、晚期和分娩期併發症，如晚期流產、早產、子宮破裂、分娩後胎盤不剝離或剝離面大出血等。

四、診斷要點

（一）臨床表現 剖宮產子宮切口瘢痕妊娠的臨床表現因受精卵著床部位、種植深淺、有無出血、出血時間長短及出血量多少等而不同。 1.癥狀 （1）正常早孕反應：與正常宮內孕無區別。（2）陰道出血：患者就診時可無任何異常出血。若有出血，常 常是就診的主要癥狀， 可以表現為以下幾種不同形式： ①自然情況下： 陰道出血淋漓或持續不斷，出血量不多或似月經樣，或突然增多，或 表現為突然大量出血，有大血塊，血壓下降，甚至休克。②人工流產 手術後：表現為手術中大量出血不止，湧泉狀甚至難以控制，短時間 內出現血壓下降甚至休克。也可表現為術後出血持續不斷或突然增加。③藥物流產後：用藥後常無明顯組織排出或僅有少量膜樣組織排 出。 葯流後陰道出血持續不凈或突然增加， 行清宮手術時發生大出血。（3）伴隨癥狀：大多為輕微腹痛或無腹痛。如短時間出血較多， 可出現失血休克癥狀。 2.體征 大多無特殊體征，發生大出血或子宮破裂時，出現相應體征。

（二）輔助檢查 1.B 超顯像 B 超檢查是確定 CSP 診斷的可靠且簡便的檢查手段，經陰道超聲 更利於觀察孕囊與子宮剖宮產切口瘢痕的位置關係；經腹部超聲則利 於了解孕囊或團塊與膀胱的關係，測量局部肌層的厚度【5】 ；兩種超聲 聯合檢查可以更全面了解病情【6】 。 超聲顯像特點主要有以下幾方面【7】 ： （1）子宮腔與頸管內未見孕囊，可見內膜線。 （2）子宮峽部前壁內見孕囊或不均質團塊。（3）瘢痕處肌層連續性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。 （4）彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging， CDFI） 顯示孕囊或不均質團塊周圍有血流，流速增加。 2. 血 HCG 測定 血 HCG 值與正常妊娠沒有差別【8】 ，或因胚胎停育而低於正常。臨床上 血 HCG 測定主要用於監測治療效果。 3. 其他檢查：三維超聲、MRI 與腹腔鏡 一般不作為常規檢查方法，僅在特殊疑難病例，診斷困難時應用。

（三） 、鑒別診斷

1.子宮峽部妊娠 泛指所有孕卵著床於子宮峽部包括側壁或後壁的妊娠， 因此可以 沒有剖宮產史。孕囊向宮腔生長，峽部肌層連續性多無中斷，子宮形態正常。

2.宮頸妊娠 臨床表現與 CSP 相似，易混淆，主要依靠 B 超檢查鑒別。宮頸妊娠時，宮頸均勻性膨大使整個子宮呈上小下大的葫蘆狀，病變局限於 宮頸，不超過內口，宮頸內口閉合，峽部無膨大。宮頸管內可見孕囊 樣回聲，較少見胚芽、胎心，胚胎多停止發育。有出血者可為不均質中、低回聲團。宮腔內膜線清晰而無孕囊。子宮峽部肌層連續、結構 正常。

3.宮腔內妊娠的難免流產 難免流產時陰道出血常伴有陣發性腹痛，並逐漸加重，很少有嚴 重大量出血。B 超顯像有助於鑒別，孕囊一般在宮腔內，也可移至宮腔下部甚至頸管內，但與宮腔內組織相連。宮腔可有積血，宮頸內口 多開張，但峽部無明顯膨大，子宮峽部前壁肌層連續。孕囊排出後出 血即明顯減少，腹痛消失，B 超隨訪子宮很快恢復正常形態。

4.宮腔內妊娠的不全流產 陰道流血伴有組織物排出，此後持續出血，可有輕微腹痛。B 超 顯像不全流產時子宮小於停經周數，宮腔內有不均質回聲，也可伴有 囊區，峽部不膨大，前壁峽部肌層連續。

5.滋養葉細胞疾病 CSP 有出血淤積宮內時，有可能與葡萄胎混淆。葡萄胎時子宮可 明顯增大，軟。B 超顯像宮腔內多呈蜂窩狀或落雪狀、不均質回聲， 部分性葡萄胎時尚可見孕囊樣結構，無峽部擴張和膨大，子宮前壁峽 部肌層連續，。 對於胚胎停育、子宮出血，孕囊已不可見的 CSP 病例有可能誤診 為絨癌肌層侵潤。絨癌較易遠處轉移，血 HCG 水平一般較高，且有上 升的趨勢。必要時定期隨訪 B 超和血 HCG 測定，結合病史以及檢查排出的組織協助診斷。

五、治療原則

治療原則為去除病灶、保障患者的安全。根據患者年齡、病情、 超聲顯像、血 HCG 水平以及對生育的要求等,提供下列治療方案。治 療前必須與患者充分溝通、簽署知情同意書。

1.期待 主要適用於一般情況好、無癥狀、孕囊向宮腔生長，患者強烈要 求繼續妊娠者。但因繼續妊娠可能發生流產、早產、胎盤前置、胎盤 植入、子宮破裂、子宮切除等危險，一般不採用。應建議患者早期終止妊娠。

2. 甲氨蝶呤（MTX）治療 適用於一般情況良好的各種類型的 CSP。最常用的藥物為 MTX。 (1）全身給葯 劑量按體重 1mg/kg 計算，或按體表面積如 50mg/m2， 單次或多次肌肉注射。 每周重複一次， HCG 下降大於 50%， 血 停葯觀察。 (2）局部應用 劑量為 5-50mg 不等，以 16-20 號穿刺針行囊內 或包塊內注射。 (3）MTX 治療的注意事項 MTX 治療有效，但療期長，並且有治 療失敗的可能。治療期間隨時會發生嚴重子宮出血，必須在有條件進一步處理的醫院進行； 在藥物治療中必須採用陰道彩色多普勒超聲監 測孕囊或包塊周圍血流信號的變化，定期測定血 HCG 水平，以了解治療效果。 如治療效果滿意， 則包塊明顯縮小， 血流明顯減少甚至消失。 血 HCG 下降不滿意或高速低阻血流信號持續存在，提示患者對治療反 應差，應增加藥物治療次數或劑量，或改變治療方法，同時應注意隨 時有大出血的可能【11】 ；應用 MTX 保守治療的 CSP 患者，在血 HCG 下 降至 50IU/L 或正常後可在 B 超監護下行清宮術【12】 以縮短治療時間， ， 減少大出血的風險；MTX 有致畸作用，治療後需停葯數月後方可再次妊娠。

3. 局部穿刺：適用於同時合併宮內孕，要求繼續妊娠者【8】 。以 16-18 號穿刺針穿刺孕囊， 可以單純吸取囊液， 不用其他藥物治療【10】 ； 或直接針刺胎心搏動處，也可注入適量的氯化鉀， 促使胚胎停止發育。

4.手術 （1）負壓吸宮或刮宮術： 對 CSP 行吸宮、刮宮手術常常導致嚴重的難以控制的子宮出血，因此，一旦確定為 CSP，不可輕易做吸宮或刮宮手術。 對於絨毛種植較淺、孕囊較小並向宮腔生長的病例、或在 MTX 治 療滿意後的病例，可以在 B 超監視下行刮宮。 術前應備有急救方案，如備血、紗布填塞、Foley 氏尿管（18F） 子宮插入局部壓迫（注入 30-90ml 生理鹽水，保留 12-24h） 、鉗夾宮 頸（3、6、9、12 點）90°旋轉宮頸及子宮動脈栓塞等，儘可能保留子宮。 （2）腹腔鏡或開腹子宮局部切開取囊及縫合術： 在直視下取出孕囊，直接縫合傷口或將原瘢痕切除後重新縫合。該手術有大出血的危險，因此應有選擇性地採取這種治療方法。對於 已在局部形成較大包塊、 血管豐富的患者可在子宮動脈栓塞後行此手 術。 （3）子宮動脈栓塞術【13】 ： 經股動脈插管向子宮動脈注入栓塞劑能迅速、有效止血。明膠海綿顆粒為最常用的可吸收栓塞劑。子宮動脈栓塞可以與 MTX 聯合應 用，即術前或術後應用適量的 MTX，以加強治療效果。 子宮動脈栓塞 24 小時後在 B 超監視下行刮宮手術，盡量清除胎 囊絨毛，加快病變的吸收。此時手術安全，出血很少，超聲監視下可 減少子宮穿孔的危險。 （4）髂內動脈結紮或子宮動脈上、下行支結紮：髂內動脈結紮 有效，但子宮動脈分支的結紮有時效果不理想。 （5）子宮次全切除或全子宮切除：這種方法僅在因短時間大出 血， 為挽救患者生命， 限於條件， 無其他辦法可行而採取的緊急措施。

六、隨訪

1.患者出院後應定期隨訪，行超聲和血清 HCG 檢查，直至 HCG 正常。 2.有生育要求婦女，告知再次妊娠有發生 CSP、妊娠晚期子宮破裂、胎盤植入的風險。 3.無生育要求婦女，應立即落實合適的避孕措施。

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