糖尿病患者圍手術期血糖管理

糖尿病與外科手術的相互影響： 1.手術對糖尿病的影響：患者焦慮、手術創傷、麻醉和術後疼痛等胰島素拮抗激素(如兒茶酚胺、皮質醇、胰升糖素、生長激素等)分泌增加，加重胰島素分泌障礙和胰島素抵抗；炎症因子(白細胞介素l、腫瘤壞死因子等)過度釋放，血管加壓素、催乳素等水平升高，導致糖原分解增多，肝糖輸出增加和糖異生作用增強，糖代謝紊亂加重。正常人體每天約需100—125g外源性葡萄糖作為能量支持。圍手術期禁食、手術創傷及術後分解代謝增加，導致蛋白質、脂肪的迅速動員和分解利用，使患者發生酮症酸中毒的危險增加。麻醉造成患者對低血糖反應性降低，禁食、術前對血糖的嚴格控制、胰島索劑量的不適當調整等均可導致糖尿病患者低血糖發生率增加。 2．糖尿病對手術的影響：糖尿病使外科手術的危險性顯著增加：病程較長的病患者往往合併有冠心病、高血壓、腦血管疾病以及糖尿病腎病等，手術耐受性較差，手術意外和麻醉風險均明顯高於非糖尿病人群。應激、失血、麻醉、酮症傾向及低血糖反應等均可使處於邊緣狀態的心腎功能失代償，從而導致糖尿病患者圍手術期死亡率增加。糖尿病患者術後的主要併發症是酮症酸中毒、高滲性脫水等代謝性紊亂，感染及傷口癒合延遲（白細胞的趨化、調理及吞噬作用受損，高血糖環境更有利於細菌生長；細胞正常的需氧代謝得不到充足的葡萄糖能量供應，糖代謝異常帶來的蛋白質分解增加、合成減少，導致傷口處成纖維細胞功能減退，膠原沉積減少，傷口的抗張力能力下降，造成組織修復能力減弱，術後切口不易癒合）。 術前血糖準備： 糖尿病患者的術前血糖水平應具個體化目標。一般建議擇期手術的糖尿病患者空腹血糖控制在7—10 mmol／L，急診手術時患者的隨機血糖應<14mmol／L；眼科手術對患者的血糖要求更加嚴格，建議控制在5．8—6．7 mmol／L。如果患者術前空腹血糖>10 mmo[／L，或隨機血糖>13．9 mmoL／L，或HbA1c水平>9％，則建議推遲非急診手術。合併酮症酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者禁忌手術。 對於單純通過飲食控制或口服降糖藥物血糖控制良好、無糖尿病急、慢性併發症的患者，如接受小型手術(手術時間1 h，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食)，應在術前3日停用長效口服降糖葯，改用短效或中效口服降糖葯；或於手術當日清晨停用短效降糖藥物，改為短效胰島素或胰島素類似物進行術前血糖準備；原來應用胰島素治療的糖尿病患者應於手術當日將餐前胰島素用量減少1／3～1／2。需要特別注意的是，磺脲類藥物除易誘發低血糖反應外，還可能增加手術期間心肌缺血的發生率；雙胍類藥物也應及時停用，以減低患者發生乳酸性酸中毒的風險。 對於血糖控制不佳、病程較長、合併有急、慢性併發症的糖尿病患者，均需於術前3日改為胰島素治療。治療方案可為三餐前短效胰島素+睡前中長效胰島素，或一天兩次預混胰島素注射治療，根據空腹、餐後2小時及睡前血糖水平調整胰島索劑量。禁食期間停止應用餐前胰島素。 對於急診手術的糖尿病患者，應同時監測血糖和酮體水平。如患者隨機血糖≥14 mmol／L，可予生理鹽水+小劑量胰島素(每小時每公斤體重0．1—0．15 U）持續靜滴，密切監測血糖水平(每小時1次)，保持血糖以每小時4—6 mmol／L的速度平穩下降至理想範圍。如患者合併有酮症酸中毒或高滲性昏迷等，則應首先糾正代謝紊亂，至血糖<14 mmol／L、酮體消失、滲透壓和pH值恢復正常後方可手術。 術中血糖管理： 小型手術：術程較短，不影響患者正常進食和術前降糖方案，一般無需特殊處理，術中盡量避免靜脈輸注葡萄糖，必要時可按每2—4g葡萄糖加入l U胰島素，進行中和。 大、中型手術：由於外科疾病、感染、疼痛可使患者基礎代謝率增高，術前常規禁食導致葡萄糖攝人不足、消耗增加，因此術中常規應補充葡萄糖，以5～10g／h的速度輸注以防止脂肪分解，同時按比例靜脈給予短效胰島素，將血糖控制在7—10 mmol/L。持續靜脈滴注胰島素具有安全、穩定、易於調節劑量等優點。目前多採用雙通道方法，即一通道給予生理鹽水加短效胰島素持續靜脈輸入(或泵入)，或胰島素泵皮下胰島素基礎量持續輸入，另一通道給予靜脈葡萄糖營養支持；也可給予5％葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀。術中葡萄糖需要量，成年人每分鐘每公斤體重為2—4mg，兒童每分鐘每公斤體重為5mg；葡萄糖與胰島素比例仍為2—4：l。開始應每小時監測1次血糖，根據血糖結果調整胰島素的輸入速度，血糖穩定後可改為每2小時監測一次。麻醉可使患者對低血糖的反應性降低，而低血糖反應可造成嚴重的神經系統損傷，導致休克、昏迷，甚至危及患者生命。因此，在嚴格控制高血糖的同時，也應警惕和避免低血糖的發生。特別是對於全身麻醉的患者，應每0．5—1小時監測一次血糖，使術中患者血糖不低於6．5mmol／L。 術後血糖管理： 術後患者處於高分解狀態，同時術後的常規禁食和較不穩定的血糖水平也都直接影響著患者的營養代謝和術後恢復情況，圍手術期的營養支持對糖尿病患者尤為重要。一般將總熱量供給維持在每天每公斤體重20～30kcal。對於接受小型手術、術後可常規進食的患者，可沿用術前降糖方案，通過調整口服降糖藥物的劑量和種類，將空腹血糖控制在6-7 mmol／L，餐後2 h血糖控制在<10 mmol/L，必要時可加用胰島素達到血糖控制目標。對於接受大中型手術的患者，由於術後肝、腎儲備功能較差，胰島素拮抗激素分泌增加，糖異生增加，胰島素分泌相對不足，以及術後禁食水引起血液濃縮，更易發生酮症酸中毒、高滲性脫水甚至昏迷。因此需持續靜脈滴注葡萄糖+普通胰島素，並保證每日葡萄糖輸入量不少於150g，以保障中樞神經細胞、紅細胞等僅依賴葡萄糖供能組織的能量供給。術後常規每3—4小時監測一次血糖，根據血糖水平調整胰島素劑量，將血糖控制在7—10 mmol／L。同時需密切監測肝、腎功能、酮體和電解質水平。待患者恢復進食後，可將胰島素改為皮下注射，以靜脈胰島素用量的80％作為初始總劑量，各1／2分別用於基礎和餐前胰島素量，一般採用三餐前短效胰島素+睡前長效胰島素的治療方案。待患者傷口癒合後，可根據血糖情況決定繼續胰島素或改為口服降糖藥物治療。
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