探討老年人尿路感染臨床特點及證治

尿路感染是老年人群中的一種常見病，在老年人感染性疾病中僅次於呼吸道感染，列第2位，其發病率為1.6%～43.3%[1]。老年人尿路感染的發病率較青壯年高，且隨著年齡增大，兩性之間差異逐漸減小。其主要原因為：①全身和局部防禦功能下降。論文百事通②尿路梗阻。據統計老年尿路梗阻是誘發尿路感染最主要的原因之一。梗阻主要是由於前列腺腫大引起，其次是尿路結石、腫瘤等。與老年人長期尿流不暢、渴覺減退而飲水減少、卧床時間較多、中老年易患高尿酸血症及泌尿系腫瘤有關[2]。 　　1臨床特點 　　1.1 癥狀不典型 　　老年尿路感染患者無典型的尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，其首發癥狀常呈現出多樣化的特點。據觀察，老年尿路感染患者，其首發癥狀分別以尿路刺激征：發熱、腰痛、腎區叩擊痛陽性；血尿、白細胞尿、蛋白尿等為主要表現，因無典型臨床表現，極易忽略而延誤診斷，不能及時治療，病程遷延而慢性化。 　　1.2多為複雜性尿路感染 　　所謂複雜性尿路感染是指伴有下列情況之一的尿路感染：尿路結石、囊性腎病、尿路梗阻、尿路結構異常、膀胱輸尿管逆流及神經源性膀胱功能不全等，其他如糖尿病、腎移植或其他免疫性疾病患者發生尿路感染。因老年患者往往均患有尿路結石、前列腺增生、糖尿病、腫瘤等疾病，因此，老年尿路感染多為複雜性尿路感染。 　　1.3病情較重 　　老年人因抗病能力下降，故一旦發生尿路感染，多數都成為腎盂腎炎。且多並發菌血症、敗血症、腎功能衰竭等危重疾病。 　　1.4生理性渴感減退，導致飲水量減少 　　飲水量減少以及腎小管尿濃縮稀釋功能的改變均對其易感尿路感染有一定影響。 　　1.5女性發病率明顯高於男性 　　因女性尿道短，快速排尿後的終末尿液被尿道口周圍的細菌污染，在膀胱收縮終了後，又被吸回膀胱引起上行性尿感；又由於老年女性絕經期後激素水平明顯衰退，尿道黏膜發生退行性變，膀胱的黏液層粗糙不平，細菌移行聚積和黏附在黏膜上皮引起感染。 　　2中醫藥治療 　　2.1病因病機 　　尿路感染的臨床表現以尿頻、尿急、尿痛以及腰痛、血尿、膿尿為特徵，依據這些臨床表現，一般認為本病屬中醫「淋證」範疇。從中醫理論來看，本病的病位在腎與膀胱，與脾臟關係密切，其病因病機主要為濕熱蘊結下焦，膀胱氣化不利。老年人由於臟腑功能下降，脾腎虛衰，脾虛則中氣下陷，腎虛則下元不固，因而小便淋瀝不已。故老年人尿路感染的發病機制主要是以正虛為本，以感邪為標，即「正虛邪實」。 　　2.2 治療要點 　　標本兼顧。老年人尿路感染為本虛標實之證，急性期表現多以邪實為主，治療時不可苦寒、清利太過，以免重傷腎氣，邪熱一旦解除，即以補腎為法，調補真元。慢性期則以腎虛表現為主，但多有餘邪稽留，治療時不可一味進補，以免礙邪，須佐以祛邪之品，標本兼顧。 　　2.3辨證治療 　　根據具體癥狀的不同，可分急性發作階段和非急性發作階段二型來辨證論治。 　　2.3.1急性發作階段臨床上以突然發作的寒戰發熱、全身酸楚不舒、尿頻、尿急、尿痛、腰痛、膿尿為主要癥狀。治療上以利濕清熱、通淋解毒為基本原則，治以清熱利濕通淋方為主方（q蓄、瞿麥、苦參、紫花地丁、魚腥草、燈心草、白花蛇舌草、敗醬草、車前草、蒲公英）。合心火下移者，加導赤散；見有血尿者，加大、小薊，蒲黃炭；濕邪偏重者，加淡滲利濕之品，如薏苡仁，茯苓；伴見寒熱往來者，為邪犯少陽，酌加小柴胡湯。 　　2.3.2非急性發作期老年患者由於腎氣漸虛「正虛於內」故治療既要考慮在急性感染時遵循急則治標，以祛邪為主的治療原則；又要考慮老年正虛特點，顧護正氣，不過用苦寒攻伐之品，此期患者臨床主要表現為腰酸腰困、時輕時重、睏倦無力，無明顯尿路刺激征，但菌尿尚未轉陰，此時應以補為主，祛邪為次。陰虛者用六味地黃湯，腎陽虛者可選金匱腎氣丸，氣虛下陷者以補中益氣湯為主，酌加通淋之劑。脾胃虛弱者，可用香砂六君子湯。　根據多年臨床經驗，筆者認為老年尿路感染患者均存在陰虛內熱之象，故各證型皆可加用白茅根、地骨皮、銀柴胡這三味葯，能使治療效果明顯提高。三葯合用，虛熱可退，陰津不傷，實為治老年尿路感染的必用藥。 　　3老年人尿路感染治療中應重視的幾個問題 　　①由於老年尿路感染大多是複雜性尿路感染，因此，在治療過程中應注意尋找本病的易感因素，並積極予以治療。如因結石、狹窄、腫瘤、前列腺增生等疾患導致尿路梗阻、畸形及膀胱輸尿管返流，應予以糾正；患有慢性感染病灶者，如盆腔炎、尿道旁腺炎、前列腺炎等，應儘快清除感染灶；對患有全身性慢性疾病，如糖尿病、慢性結腸炎、慢性腎臟疾患、各種腫瘤等病者應積極治療，以儘快控制或治癒。②平時應多飲水，以促使排尿，有利於細菌和炎症滲出物及早排泄，減少細菌在尿路繁殖。③用中藥治療尿路感染，多數尿菌轉陰需1～3個月時間。因此，在治療本病時要注意守方，守方一般以4周為宜，對已見效者，不要驟然停葯，需繼續治療3～6個月，這樣，尿菌轉陰後病情不易複發。④積極鍛煉身體，以增強機能免疫力，提高抗病能力。⑤治療應根據培養和葯敏試驗選擇適當的藥物和治療方法，療程應適當延長，並避免使用對肝腎有毒性的藥物，劑量酌減。 　　[參考文獻] 　　[1]劉繼紅.老年人尿路感染臨床治療體會[J].中國中西醫結合腎病雜誌，2001，2（3）：177. 　　[2]蔣曉璇，郭勝旋.200例老年人尿路感染臨床特點分析[J].中國療養醫學，2004，13（3）：165.
推薦閱讀：