老中醫章真如醫療經驗

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學說的繼承者和發揚者章真如鄭翔韓樂兵整理 編者按章真如主任醫師，江西南昌人，初承「新安學派」傳人許壽仁先生，對清 代程鍾齡學術頗多研究，及後上溯研究金元四大家之一的朱丹溪學說，並沿著 「丹溪之學」的思想，結合畢生的臨床經驗筆之於書，歷經十餘載，將滋陰、調 氣、痰證、瘀證、風證、濕熱、火證、養老、肝膽、腎學等論共８０餘萬字，合 編成《醫學十論》一書，前不久已由武漢出版社正式出版。該書以朱丹溪學說為 主體，溯古迄今，結合章氏個人見解予以剖析，從縱的方面闡述，從橫的方面吸 收，是學習和研究丹溪學說的重要參考書。 年近古稀的章氏，從醫５０個春秋，多年來致力於中醫內科雜病專業，他在臨證 中表現出鮮明的特色。如在診斷中強調時病重舌、雜病重脈；病機分析中提出風 火同為一氣，痰瘀並出一源，濕熱為患當以宣暢氣機為本；治療方面指出補血必 先益氣，開泄肺氣以通調水道等。此外，臨床中善以滋陰、調氣、腎肝同治等法 治療多種疾病且收效良好。 古之學者必有師……人非生而知之者，孰能無惑，惑而不從師，其為惑也，終不 解矣。 ———韓愈《師說》 章真如，男，出生於１９２４年９月，原籍江西南昌。幼年失怙，祖父月樵公， 為農村「土郎中」，在當地頗有醫名。章幼年時，乃祖曾教以長大後學醫，不久 乃祖病故。１９３８年日本侵略軍鐵蹄侵陷華東，家鄉淪亡，章隨老母、幼弟避 難贛南，生活瀕於危困，適逢當時江西名中醫許壽仁先生避難吉安，因診務忙， 公開張榜招收學徒，章因憶乃祖有學醫遺訓，遂報名應試，幸被錄取，從此踏上 了岐黃之路，隨師學習，白天協助診務，晚間則焚膏繼晷，刻苦讀書，寒暑三易， 在許公指導下，學完了《內經知要》、 《傷寒論》、 《金匱要略》、 《溫病條辨》、 《醫宗金鑒·雜病心法》、《珍珠囊藥性賦》、《湯頭歌訣》等書。許公安徽歙 縣人，為「新安學派」傳人，特別對「新安學派」傑出繼承者———清代程鍾齡 學術頗有研究，推崇程著《醫學心悟》為臨證不可多得的著作，言簡意賅，有實 用價值。章氏秉承師意，對《醫學心悟》內容亦多研討，該書中許多寶貴處方， 為章氏臨床所常用，其中如止嗽散、半夏白朮天麻湯、益母勝金湯等，臨證效果 很好。他通第一卷１過研究「新安學派」，上溯到研究金元醫家朱丹溪學說。從 地區看，丹溪家於浙江義烏，浙東與皖南，地土相連，人情風俗基本相近，丹溪 學說很快流入新安地區，成為「新安醫學」的基礎。 明、清以來，皖南許多醫學家研究朱丹溪學說後，自成一家，如程鍾齡在《醫學 心悟》中強調丹溪「氣、血、痰、瘀」學說，可見一斑。近１０餘年來章氏潛心 於朱丹溪學說的研究，他對朱著《格致餘論》、《局方發揮》等書，反覆琢磨， 從而悟出「陽有餘而陰不足論」、「相火論」是朱學的精髓。 朱氏是滋陰學說的奠基者，章在此基礎上，根據自己多年臨證經驗，頗有發展， 創著《滋陰論》；丹溪在臨床重點發揮「氣、血、痰、瘀」四傷學說，他則分別 著《調氣論》、《痰證論》、《瘀證論》；丹溪認為血虛生熱，熱生風，章則作 《風證論》；丹溪認為「濕熱相火為患最多」，章則作《濕熱論》、 《火證論》； 丹溪曾有《養老論》，開老年醫學的先河，章繼丹溪之志，略事發揮重著《養老 論》；丹溪重視肝腎辨證，章則遵其旨，著有《肝膽論》、《腎學論》。以上共 約８０餘萬字， 合編為 《醫學十論》 已由武漢出版社正式出版。 ， 章氏發表的「滋 陰療法及其有關幾個問題」一文，不僅在國內產生良好影響，而且在日本神戶中 醫藥研究會編纂的《中醫臨床講座》第一輯予以譯載。此外，他為研究朱丹溪全 面歷史和學術價值著述的 《朱丹溪學術考論》 一書， 將由中國中醫藥出版社出版。 於此可知，章氏為朱丹溪學說繼承和發揚者，是當之無愧的。 章氏為了掌握現代醫學知識， 曾於１９５８年參加由武漢醫學院舉辦的「業餘醫 學院」學習達６年之久，學完了西醫本科全部課程，並獲得畢業證書。 章氏臨床多年來進行肝膽病的研究， 其成果「消石利膽丸」治療膽石症及慢性膽 道感染，獲湖北省武漢市科委三等獎。目前正在進行「乙肝」的臨床研究。 章氏原為武漢市中醫醫院內科主任，業務副院長，於１９８０年晉陞為中醫內科 主任醫師，現為武漢市中醫醫院名譽院長、中華全國中醫學會理事、湖北中醫學 會副理事長、武漢中醫學會理事長。１９９１年榮獲國務院首批頒發的有突出貢 獻專家特殊津貼證書。 其主要學術思想，重點研究「陰」，其基本點在「陰虛」，認為「陰精為人身之 本」、「陰虛為百病之因與果」、「滋陰為臨床常用手段」。陰虛導致的疾病， 臨床屢見不鮮，如高血壓、冠心病、慢性肝病、慢性胃病、糖尿病、慢性氣管炎、 肺結核、慢性腎盂腎炎等。 陰虛疾病必須採用滋陰療法，章氏常以三子養陰湯（女貞子、沙苑子、枸杞子、 生地、杭菊、黃連、棗仁、柏子仁）養心陰；以加味一貫煎（生地、枸杞、條參、 麥冬、當歸、白芍、鬱金、川楝子）養肝陰；以香砂益胃湯（生地、沙參、麥冬、 玉竹、玄參、花粉、白芍、山藥、石斛、廣木香、砂仁，便秘加熟軍）養脾（胃） 陰； 以養陰清肺湯等養肺陰； 以知柏地黃湯等養腎陰； 另如滋腎養肝湯 （女貞子、 旱蓮草、熟地、當歸、白芍、玄參、生龍牡、麥冬、草決明、杜仲、白蒺藜）治 療肝腎陰虛的疾病，以滋陰養液湯（生地、玄參、麥冬、鉤藤、桑枝、石斛、懷 牛膝、草決明、狗脊、杜仲、海桐皮、當歸）治陰虛熱痹等。以上方劑屬滋陰法 的基本方，應用恰當則臨床效果頗為顯著。 其次也討論「陽」，氣屬陽，在理論上討論「氣」比「陽」的範圍更廣。《調氣 論》雖以論調氣為主，而補陽亦在其中矣。所謂調氣，即調理氣機，是根據《內 經》「百病皆生於氣」、「調氣之方，必別陰陽」、「調其氣，使其平也」的理 論為基礎，疾病的發生和發展，無非是「氣機失調」，因而調理氣機，應為臨床 主要手段之一。 章氏認為：調氣關鍵是「氣化」問題，人的生理病理及疾病轉歸過程，就是「氣 化」過程。人體陰陽失去平衡的情況下，氣化必然會出現亢進與衰退，當氣化作 用亢進時，就會發生病理上的實證，如氣逆、氣結、氣鬱、氣滯等，因而在治療 上就要應用宣氣、鎮氣、降氣、行氣、破氣等理第一卷２氣法則；當氣化作用衰 退時，就會出現病理上的虛證，如氣虛、氣脫、氣陷等，因而在治療上就要應用 補氣、固氣、斂氣、納氣、提氣等法則，這就是調理氣機。 例如補氣即補陽氣，包括固、斂、納、提等法，以達到補虛固脫的目的。肺為氣 之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，肺主周身之氣，脾主中氣，為後天之 本，故「補氣」著重於肺、脾、腎三臟。氣與血有密切關係，故補氣葯與補血藥 結合應用，因而在補血藥中必須重用黃芪，如患者偏於陽虛，可在補氣葯中增加 附片、肉桂，起溫陽作用。補氣葯易於壅滯，因此在補氣方劑中，少佐行氣之葯， 以達到補而不滯之目的。 章氏在臨床中除分別應用「滋陰」、「調氣」兩項大法外，對老年人疾病有新的 體會，發現老年人疾病兼證多，既有陰虛，也有氣虛；既有氣虛，也有血瘀，或 氣滯。例如老年中風不遂，幾乎氣陰兩虛、痰瘀並存，治療方法，必須審查標本 緩急，始則化痰開竅，宜導痰湯，次則益氣化瘀，宜補陽還五湯。最後育陰平肝， 用天麻鉤藤飲。或中風前期育陰平肝，中風初期化痰開竅，中風後期益氣化瘀。 又如老人消渴重證，既表現有氣虛，如頭昏、肢體睏乏、多尿，又表現有陰虛， 如口渴多飲、皮膚乾燥、善飢而瘦、脈弦、舌赤、苔黃等，章氏自製「氣陰固本 湯」（黃芪、山藥、花粉、生熟地、麥冬、蒼朮、生牡蠣、白芍、茯苓、五倍子、 葛根、五味子），對氣陰兩虛的糖尿病，收到一定的效果。當然也有個別老年人 消渴既久，陽氣衰微，必須用金匱腎氣丸以溫陽益氣，亦有效果。又如老年癃閉 （前列腺肥大），小便涓滴難下，用利尿葯愈利愈閉，里急外迫，甚為痛苦，章 用「提壺揭蓋」法以補中益氣湯益氣利尿，三劑而小便通，臨床屢見不鮮。又如 老年胸痹（冠心病），患者胸悶氣短，善太息，動則心悸，脈遲或結代，舌淡苔 白，多為胸陽不振，心氣不足，章常用寬胸通絡，補心益氣法，用自製五參養心 湯（南北沙參、党參、玄參、苦參、丹參、麥冬、五味子、棗仁、柏子仁）或用 栝蔞薤白半夏湯合生脈飲，往往收到殊功。 學術精華 一、滋陰療法及其有關問題 滋陰學說的理論依據創始於《內經》，臨床實踐源於仲景，發揚於金元醫學家朱 丹溪，此後張景岳、李中梓等歷代醫學家對滋陰療法均有新的貢獻，及至清代葉 天士、吳鞠通等溫病學家對養陰多有發揮，因而形成理論與實踐相結合的、完整 的滋陰學派。 滋陰療法應用範圍廣泛，不僅用於外感溫熱病，還常用於內傷雜病。在臨床辨證 過程中，全面地考慮病人的陰陽盛衰，邪正消長情況，靈活地應用本療法，可以 提高臨床療效。 （一）滋陰療法的應用範圍滋陰療法是遵《內經》「損者益之」、「虛者補之」 而發展的。《素問·至真要大論》說「諸寒之而熱者取之陰」，王太僕說「壯水 之主，以制陽光」，都是補陰的法則。滋陰療法應用範圍頗廣，常用的有： １．滋陰解表法：由養陰葯與解表葯組成，治療素體陰虛，感受外邪，出現頭痛 發熱、微惡風第一卷３寒、無汗或有汗不多，或咳嗽、心煩、口渴、咽干、舌赤、 脈數等證。其代表方劑如加減葳蕤湯。 ２．滋陰清熱法：是用滋陰葯治療陰虛發熱的一種治療方法，對於陰虛勞熱、骨 蒸潮熱、盜汗、咳嗽咯血、形體消瘦、脈細數、舌紅，形成癆瘵者有效。其代表 方劑如清骨散。 ３．滋陰利濕法：是治療熱邪傷陰、小便不利、尿血、口渴欲飲者，或有咳嗽嘔 惡、心煩不得卧，皆屬陰傷。代表方劑如豬苓湯。 ４．滋陰熄風法：是以滋陰為主，消除因陰虛而動風的方法。在溫病後期，熱傷 其陰，表現為身熱不甚，但羈留不退；手足心熱，面紅、虛煩不眠、咽干口燥、 心慌神倦，手足蠕動，或抽搐、舌干絳少苔、脈細數。代表方劑如大定風珠。 ５．滋陰清火法：是指直折相火過旺的方法。相火過旺表現強中、夢遺、心煩失 眠、口咽乾燥、口舌糜爛、目赤、耳鳴、舌紅、脈細數。代表方劑如知柏地黃湯。 ６． 滋陰生津法： 是用甘寒養陰葯， 滋補胃的津液耗傷的方法。 溫熱病里熱過盛， 損耗胃的津液，症見口中燥渴、脈數、舌紅、苔黃等。代表方劑有五汁飲。 ７．滋陰清營法：是清除溫熱病的營分熱邪的方法。熱邪入於營分，以高熱煩躁 為主，神昏譫語、夜卧不安、舌絳而干、脈細數。代表方劑如清營湯。 ８．滋陰涼血法：是清除血分熱邪的方法。適用於熱性病，熱迫血分，血熱妄行， 或發斑疹、衄血、便血、舌色紫絳。代表方劑如犀角地黃湯。 ９．滋陰通絡法：亦稱甘寒通絡法，是治療陰虛痹痛（熱痹）的方法。適用於關 節疼痛，得涼則舒，得熱痛甚，皮膚乾燥，口渴咽干，脈細數，舌紅。代表方劑 如滋陰養液湯。 １０．滋陰補心法：是治療心陰虛的方法。適用於心慌心悸、失眠、心煩易怒、 五心煩熱、健忘、舌紅少苔、脈細數。代表方劑如補心湯。 １１．滋陰柔肝法：是治療肝陰虛（肝血不足）的方法。肝陰虛，表現為視力減 退、兩目乾澀、夜盲、頭暈、耳鳴、爪甲色淡、夜寐多夢、口乾少津、脈細弱、 舌淡紅、苔薄黃。代表方劑如補肝湯。 １２．滋陰疏肝法：是滋陰葯與疏肝葯合用，使肝氣和暢的方法。肝腎陰虛，氣 滯不行，症見胸脅竄痛、腹脹頭昏、睡眠不安多夢、舌上無津液、咽喉乾燥、脈 弦細。代表方劑如一貫煎。 １３．滋陰平肝法：是治療陰虛而肝陽上亢的方法。肝陰虛或腎陰虛，都能表現 肝陽上亢、頭昏頭痛、耳鳴耳聾、心煩易怒、面部烘熱、失眠多夢、口燥咽干、 脈弦細、舌紅、苔黃。代表方劑如資生清陽湯〔桑葉、丹皮、竹葉、柴胡、天麻 （玄參代）、白芍、白蒺藜、鉤藤、石斛、杭菊、薄荷、石決明、生地、甘草〕。 １４．滋養肝腎法：是滋腎陰以潤養肝陰，即滋水涵木法。此法多用於腎陰虧， 肝木旺的證候，如頭目眩暈、眼乾發澀、耳鳴、口乾、五心煩熱、腰膝酸軟、遺 精、白帶、月經不調、舌紅苔少。 代表方劑如杞菊地黃湯。 １５．滋陰養胃法：是治療胃陰不足的方法。胃陰虛，表現胃中灼痛，或胃中不 舒、易飢或不知飢、大便燥結、口咽乾燥、舌紅少苔、脈細數。代表方劑如益胃 湯。 １６．滋陰潤腸法：即潤便緩下，老年或婦女血虛，大便燥結難解、舌紅苔少、 脈沉細無力，治當潤腸通便。代表方劑如脾約麻仁丸。 １７．滋陰補肺法：亦稱肺腎兩補法。肺腎陰虛的證候是咳嗽、氣上逆、動則喘 氣、咳血、聲啞、午後低燒、盜汗、遺精、腰酸、腿軟、口乾、身體消瘦、舌紅、 脈細數。代表方劑如百合固金湯。 １８．滋陰清肺法：是治療陰虛肺熱的方法，表現為發熱、咳嗽、痰中帶血、咽 喉乾燥疼痛，或第一卷４咽喉白膜成片、舌紅少苔、脈細數。代表方劑如養陰清 肺湯。 １９． 滋陰補腎法： 是治療腎陰虧損的方法。 腎陰虧損表現腰酸遺精、 口燥盜汗、 四肢痿軟、頭目眩暈、耳鳴耳聾、齒牙動搖、消渴、舌燥咽痛、脈沉細、舌紅少 苔。代表方劑如六味地黃丸。 （二）滋陰療法臨床應用舉例 １．慢性肝病：慢性肝病包括慢性肝炎、遷延性肝炎或各種原因引起的早期肝硬 化。一般認為以肝氣鬱結為多，因兩脅痛、胸脘脹悶、不思飲食、脈弦、舌淡紅、 苔白，這些癥狀是符合肝氣鬱結的，但多見於肝病早期，有的還合併濕熱內蘊現 象。章氏通過臨床觀察認為：慢性肝病以肝氣鬱結見證的反而不多，多見的大都 是兩脅隱痛，皮膚乾燥、頭昏、面色黧黑或不澤、口乾而渴、大便秘結、飲食尚 好、睡眠較差、脈弦細或數、舌赤或暗紅、苔薄黃、唇紅等，完全符合肝腎陰虛 的表現。 章氏認為慢性肝病的病機以肝腎陰虛為主，是因肝主疏泄，喜條達，早期若因濕 熱內蘊，情志抑鬱，肝失條達，自易出現肝氣鬱結的證象，宜用疏肝理氣之劑， 但因時日遷延太久，肝鬱化火生熱傷陰，或服疏肝理氣之葯太多，陰津暗耗，腎 水不足，水虧不能涵養肝木而出現肝腎陰虛之象。同時因陰血不足，也可出現血 虛氣滯，氣滯血瘀等證。因此他常使用加味一貫煎（即一貫煎加鬱金、白芍）以 滋水涵木，並能疏肝，如兼有瘀阻，可加丹參、鱉甲以軟堅化瘀。 如馮某某，男，３５歲，１９７９年３月突患黃疸型肝炎，病情危重，在某醫院 住院治療，經中西醫搶救３個月後逐漸恢復健康，出院時肝功能檢查：黃疸指數 ５個單位，谷丙轉氨酶９單位，麝濁５單位。出院不到一月，肝區疼痛加劇，腹 部脹滿，口乾口苦，食慾減退，精神不振，夜不安寐。複查肝功能：谷丙轉氨酶 ３００單位，余項在正常範圍內，乃求治於中醫。經查：肝大２厘米，脾可觸及， 未發現移動性濁音，脈弦細、舌質紅、苔薄黃、面色黧黑、腹部脹滿。辨證：大 病初愈，正氣未復，出院後生活失調，情志憂鬱，肝體屬陰，郁久使陰血更耗而 出現陰虛諸症。 治法：養陰疏肝，以一貫煎加味。 沙參１５克、麥冬１０克、當歸１０克、白芍１０克、鬱金１０克、川楝子１０ 克、生地１０克、枸杞子１０克、白蒺藜１０克、山藥１５克、丹參１０克、廣 木香１０克。５劑。 二診：服前方後，肝區疼痛減輕，精神飲食略有好轉，惟腹脹未減，難以入寐， 按原方加雞內金１０克、珍珠母３０克，再服１０劑。 三診：自述服前方後頗感舒適，乃連服２０劑，癥狀相繼消失，口不幹，腹脹大 減，精神飲食大有進步。脈仍弦細，舌紅少苔。辨證：癥狀雖有好轉，而陰虛未 復，仍應滋補肝腎之陰，效不更方，原方去廣木香，加知母１０克，囑再服２０ 劑。 四診：時過２個月，前方已服３０劑，精神飲食倍勝往昔。肝區不痛，腹不脹， 睡眠亦安。複查肝功能：谷丙轉氨酶為８０單位，余皆陰性。肝功能正常，脈弦 細，舌轉淡紅，有薄白苔，此陰氣已復，按原方１０劑，製成丸劑，便於長期服 用。 ２．熱痹：痹證相當於現代醫學風濕性關節炎等疾患。中醫分風寒濕痹與熱痹兩 大類。風寒濕痹用疏風、散寒、祛濕等法辨證治療，用藥得當，收效較快，但熱 痹與上述論治迥然有別。 有初起關節部分紅腫熱痛成為熱痹者；有病久由風寒濕痹轉為熱痹者；有過服溫 燥葯以致傷陰化熱成為熱痹者。前二者為實熱，後者為虛熱。熱痹無論是實熱或 虛熱，在癥狀上有某些共同第一卷５點，如痛勢劇烈，口乾口苦，全身燥熱，脈 象弦細或沉細數，舌赤或紅，少苔或黃苔。虛熱尤為頑固，實熱奏效較快。實熱 相當於風濕熱， 有發熱汗多， 關節腫痛， 或出現紅斑和結節， 易引起醫患的注意。 虛熱則痛處如虎咬，皮膚乾燥，肌肉瘦削，治療很不理想，若辨證不確，甚至越 治越劇烈。章氏治療熱痹，常採用甘寒養陰通絡法，收效滿意。其方法是：實熱 型以甘寒清熱，和營解肌法，用桂枝白虎湯加味（生石膏９０～１２０克、知母 １５克、生甘草１０克、桂枝６克、白芍１８克、丹皮１０克、銀花１５克、玄 參１５克、生地１５克）。虛熱型以養陰通絡法，方選滋陰養液湯（方葯組成見 前）。若久痹不愈，按本法辨證治療，療效較好。 如龔某某，男，３４歲。１０年來經常肌肉關節痛，初不介意，其後反覆發作， 逐步加劇，乃四處求醫，前後採用中醫藥物、針灸、按摩、理療效果不佳。近兩 月來發作更甚，痛勢如虎咬，不敢動彈，在某醫院檢查：抗「Ｏ」及血沉均在正 常範圍以內。脈弦數，舌赤無苔，口乾、汗多、津枯液少、大便乾結、皮膚乾燥、 形體消瘦，日夜呼痛不能入寐，據了解，原服方葯均屬溫燥通絡藥物。 辨證：風濕侵犯經絡，留連不去，久則化熱，加以藥物耗津損液，經筋失養，脈 絡受阻，其疼痛者可知。 治法：滋陰養液，生地１５克、玄參１５克、麥冬１５克、桑枝３０克、石斛１ ５克、生石膏６０克、牛膝１０克、杜仲１０克、知母１０克、鉤藤１０克、忍 冬藤１５克、海桐皮１０克。３劑。 二診：上方服後疼痛有所減輕，已能入睡片刻，余症同前，囑再服３劑。 三診：前方共６劑服後，疼痛大有緩解，每夜能睡５小時，口中津回，脈弦細微 數，舌紅苔薄黃，囑再服５劑。 四診：前葯服後，疼痛消失，諸症均愈，但陰虛內熱現象未全部解除，乃按原方 去生石膏、海桐皮，加當歸１０克、白芍１０克，囑服１０～２０劑。 兩個月後，患者因他病來診，自述已服３０餘劑，癥狀消失。 ３．萎縮性胃炎：萎縮性胃炎的特點是胃脘悶痛，乾噦不適，不思飲食，甚至無 食慾感，是慢性胃炎中最頑固的一種，胃酸缺乏，嚴重影響了胃的納食能力，還 有皮膚枯皺，肌肉萎縮，舌瘦帶赤，唇乾齒枯，屬「陰虛胃痛」。仲景立麥門冬 湯，葉天士立養胃方，吳鞠通立益胃湯，皆為養胃陰而設，對本病均有療效。章 氏在臨床上發現此病除有上述見證外，還有大便燥結，腹部脹氣，如用通便的承 氣湯等，則越通越結；如用消導理氣的平胃散等，則越導越脹；如用止痛通瘀的 金鈴子散、失笑散等，則越止越痛；如用健脾的六君子湯等，則越健越不思食。 只有用養陰益胃之法，使陰氣復，津液生，則胃氣自復。 章氏根據古方立法訂「香砂益胃湯」（由玄參、沙參、麥冬、山藥、花粉、石斛、 生地、白芍、玉竹、廣木香、砂仁組成），便結加熟軍。此方補而不膩，潤而不 涼，能使滯者行，秘者通，誠屬胃陰不足導致胃病的有效方劑。用之臨床，獲效 屢見不鮮。 如龍某某，男，３２歲，１９７９年３月初診。胃脘疼痛反覆發作５年余，伴有 食欲不振，脘腹脹滿，口乾不欲飲，不泛酸水，大便稀溏，神疲肢軟。１９７３ 年曾在某醫院作胃液分析，其遊離酸、總酸均偏低。１９７８年在某某醫院附屬 醫院作纖維胃鏡檢查，胃竇部見多數散在血疹樣改變，十二指腸球部粘膜光滑， 略充血，提示：胃竇淺表———萎縮性炎症，十二指腸炎。歷經西藥治療罔效。 檢查：面色萎黃，形體瘦弱，脈沉細，舌質暗紅，苔薄黃，中脘部有壓痛。 辨證：脾主運化，胃主受納。今胃虛則納少，脾虛則失健運，水谷不化，食停氣 滯，久之化熱第一卷６傷津。 治法：扶脾養胃。藥用：南、北沙參各１５克、白朮１０克、茯苓１０克、甘草 ８克、山藥１５克、麥冬１０克、苡仁２０克、廣木香１０克、草蔻６克、百合 １５克。 二診：服上方１０餘劑，胃脘痛稍減，飲食漸增，精神轉振，大便軟溏，每日一 至二次，脈沉細，舌暗淡，苔薄黃，此乃脾氣虛弱，失於固澀，再循原方佐以固 澀之品：條參１５克、白朮１０克、茯苓１０克、甘草８克、藿香１０克、廣木 香１０克、葛根１０克、苡仁２０克、山藥１２克、蓮肉１０克、赤石脂１０克、 芡實１０克。 三診：上方進２０劑，胃脘不痛，腹脹消失，知飢思食，大便成形，但尚口乾嘈 雜，脈沉細，舌質暗紅，苔薄黃。此脾氣已復而胃中仍有虛熱，津液暗耗。擬用 扶脾養陰之法：條參１５克、白朮１０克、茯苓１０克、甘草８克、山藥１５克、 百合１５克、玉竹１５克、白芍１０克、熟地１０克、蓮肉１０克、廣木香１０ 克、砂仁６克。 四診：上方連服３０餘劑，卓有成效，精神振作，每餐１５０～２００克，大便 正常， 病已向愈， 囑患者注意飲食， 避免辛辣刺激之品， 仍守前方加減以善其後。 １９９７年１２月及１９８０年４月兩次隨訪均未複發。 （三）滋陰療法與有關問題１．關於滋陰與補液問題：中醫「滋陰法」與現代醫 學「補液法」（包括血液、糖、氯化鈉等）有無共同之處，章氏在臨床中作了一 些觀察。例如高熱病人有汗出，口渴思飲，脈洪數，舌絳紅少苔或黃苔、少津等 症，屬熱甚耗津傷陰，急宜清熱滋陰生津，此時如不用中藥，而用「補液法」糾 正電解質失調，補液後，高熱很快下降，而汗出、口渴也有所改善，絳紅少津的 舌質和黃苔也轉為淡而有津， 嚴重出血和貧血病人給予輸血後， 其病情很快恢復， 說明補液與滋陰雖不能完全等同，但有相同之處。可是，在某些陰虛患者身上， 補液則無多大作用，例如心陰虛的病人，心悸、失眠、心慌、情緒急躁、易怒， 此時必須使用滋陰養心的方葯，如補心丹、生脈飲之類，方能陰復煩除，心安能 眠，補液法與之相比則遠莫能及。又如肝腎陰虛患者，症見頭昏、眩暈、腰痛、 遺精、失眠、健忘、脫髮等，則必須用滋養肝腎方葯，如二至丸、杞菊地黃丸等， 方能陰復症除，而用補液法則完全無濟於事。因此，補液雖寓有滋陰之意，但決 不等於滋陰，更不能代替滋陰。同樣，在緊急用藥的情況下，滋陰也不能代替補 液。 ２．關於舌質變化與陰虛關係問題：章氏在長期臨床實踐中，總結出一系列觀察 舌質變化與陰虛關係的經驗。他認為：臨床上辨別陰虛和陰虛程度如何，最快而 且比較準確的方法是觀察舌質。一般來講，舌質紅活而潤為正常舌，舌質淡為陽 虛（氣虛），舌質暗紅帶紫為血瘀，臨床多見的為陰虛舌。 章氏把陰虛舌質變化的程度分為四度，即：一度：舌質紅而少津，有苔；二度： 舌赤或鮮紅少津，舌邊有齒印，舌面有裂紋，少許苔；三度：舌絳紅無苔，裂紋 滿布（地圖狀），乾燥無津，或舌體瘦癟；四度：舌如鏡面，光剝暗紫如豬肝。 如果以臟腑在舌面分布區域劃分，則為：舌尖赤為心陰虛，心火旺；舌邊赤為肝 膽陰虛有熱；舌中赤為脾胃陰虛；舌根赤為腎陰虛，腎火旺。 ３． 關於滋陰與補陽相互關係問題： 章氏認為滋陰葯與補陽葯原則上是有區別的， 因而辨證第一卷７時陽虛則補陽，陰虛則滋陰。可是臨床上往往有陰陽俱虛，氣 陰兩虧，或氣血兩虛等現象。此時滋陰和補陽需要同時並舉，即陰陽兩補，氣陰 兩補，氣血兩補。因陰與陽，氣與血是密不可分的對立統一體，孤陽則不生，獨 陰則不長，陰平陽秘，精神乃治，氣無血則不生，血無氣則不長，氣為血帥，血 為氣母，說明了陰陽互根，氣血並存的規律，因而在臨床上用補陽葯時要照顧到 滋陰，用滋陰葯的同時也要照顧到益氣，如左歸丸中有鹿膠，右歸丸中有熟地， 當歸補血湯中重用黃芪等，這樣陽葯中有陰葯，陰葯中有陽葯，在療效上自然相 得益彰。 ４．關於滋陰法使用禁忌問題：一般來說，使用滋陰葯是沒有什麼禁忌的，但在 胃納不佳的情況下，應特別慎用滋陰葯。前賢曾有陰葯礙胃之說。在脾陽不振， 運化失職的情況下使用滋陰葯的確礙胃，並可使胃納獃滯，食欲不振。但如果在 胃陰不足的前提條件下，也會出現食欲不振。此時用滋陰養胃藥又是最恰當的， 因大量滋陰葯可使食慾恢復，胃納旺盛。不過在陽虛陰盛或寒濕之邪侵淫的情況 下，滋陰葯確能遏陽滯邪，臨床應當慎用。對於滋陰葯的使用，關鍵問題是辨證 是否準確，如辨證準確，自然用藥無誤。然而，養胃陰葯有它的選擇性。例如沙 參、麥冬、山藥、石斛、玉竹、花粉等葯對胃陰不足、胃津缺乏等是最理想的首 選藥物，如果遇有脾陽不振者，只需少加木香、砂仁，用之亦無害，胃中熱盛， 則宜選用甘寒瀉火劑，如石膏之類。 不過苦寒葯對陰虛人則需慎用，因苦能化燥，燥更傷陰，如遇臟熱燥結，必須用 釜底抽薪方法救陰，採用大承氣湯等，正是為了救陰。 二、調氣學說及其在內科的應用祖國醫學中的「氣」含義甚廣，反映在生理、病 理、病因、病機、辨證論治諸方面。如機體與自然界的關係，臟腑與經絡的運動， 肢體功能的動作，疾病的發生和發展，治療法則，藥物性能，針刺、氣功、太極 拳的運行等，莫不與氣有關。故《素問·舉痛論》有「百病皆生於氣」、「百病 生於氣也」等記載。 現就章氏在治療內科疾病中常用之調氣大法， 闡述如下： 一） （ 調理氣機在內科臨床中的應用在百病皆生於氣的病因思想指導下， 疾病的發生髮 展，無非是氣機失調，或正氣虛，邪氣盛；或氣虛血瘀，或氣虛血衰。總之陰陽 氣血偏盛偏衰， 皆成為致病的主要因素， 因而調理氣機是內科中常用的手段。 《素 問·至真要大論》說：「謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之， 虛者責之，必先五勝，疏其氣血，令其條達，而致和平。」這就是調理氣機的臨 床基礎。 《素問·陰陽應象大論》說：「因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之， 形不足者溫之以氣，精不足者補之以味……審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰 病治陽，定其氣血，各守其鄉，血實則決之，氣虛宜掣引之。」這就是調理氣機 的治療原則。千百年來，歷代醫家按照這些理論基礎和治療原則，作為臨證的指 導思想。及至今日，調氣仍不失為內科臨床的重要手段。除針灸、氣功外，臨床 主要使用方葯調氣， 方葯調氣應根據藥物的性味、 主治、 歸經、 升降浮沉等功用， 採用辨證論治的法則調達氣機，以達到氣血和平的目的。正如《素問·三部九候 論》所述：「必先度其形之肥瘦，以調其氣之虛實，實則瀉之，虛則補之，必先 去其血脈而後調之，無問其病，以平為期。」這就是方葯調氣的原則。 調氣法則很多，茲歸納為１０種，由博返約，分述如下：第一卷８１．益氣：亦 稱補氣，可分為三類：氣不攝血的則益氣以攝血；腎陽虛而小便不利者，則益氣 以利水；元氣虛脫而大汗亡陽者，則益氣以救脫。 ２． 提氣： 多指升發陽氣而言， 適用於氣虛下陷等證。 《內經》 所謂「陷者舉之」。 李東垣常用此法以治脾胃病，如中氣下陷，脾氣不振者，則昇陽以益氣，濕久困 脾，腹痛泄瀉者，則升清以降濁。 ３．納氣：適用於腎虛，氣化攝納無權，因下焦元氣虛虧，龍雷之火不能潛藏， 虛陽外越，上逆而喘，必須納氣以歸腎。 ４．斂氣：適用於氣散不斂，喘促自汗之證，主要是斂肺氣及腎氣。 ５．固氣：即固表，適用於氣虛肌腠不密，易於感冒和自汗、盜汗者。 ６．降氣：即下氣，適用於咳喘痰飲等症，如肺實喘息者，則降氣以定喘，痰氣 梗阻者，則開郁以下氣。 ７．鎮氣：即鎮逆，適用於氣逆上沖，咳喘吐血，如血隨氣涌，則鎮逆以止血， 奔豚上逆，則散寒以降逆。 ８．行氣：適用於一般氣滯、氣鬱、氣結之症，凡寒濕阻滯經絡，痰凝血結者， 以行氣之葯疏通。 ９．破氣：用於氣滯、氣逆諸症之重者，凡胸腹作痛，食滯不化，或症瘕、積聚 不散，可用破氣散結之法。 １０．宣氣：即宣通肺氣，適用於肺氣壅滯，咳嗽痰飲，表實無汗者。 脾虛氣陷案王某某，男，４１歲。兩年來因工作勞累，精神日益困頓，少思飲食， 經常頭昏目眩， 自覺神識恍惚， 夜不安寐。 數月前患重感冒一次， 至今尚未恢復， 手足乏力，不欲活動，呼吸氣短，動則喘氣，大便溏泄，近月來眩暈更甚。曾在 某醫院檢查，未找到陽性體征，診為神經衰弱。乃轉中醫治療。診見：脈沉細， 舌暗淡、苔薄白、面色不華。辨證：勞累過度，損耗脾氣，脾虛氣陷，清陽不升， 出現上述諸證。治法：補脾益氣，用補中益氣湯加蓮肉、制首烏、石菖蒲等，共 服３０餘劑， 症情逐步好轉。 再以補中益氣湯調理數月， 體力已恢復， 其病得愈。 肝鬱氣結案劉某某，女，３５歲。卧床不起半年余。因家庭失和，心情抑鬱不快， 以後精神萎靡， 最後發展到卧床不起， 不飢不食， 胸中如有石塊壓迫， 治療無效。 診見：脈沉弦，舌暗淡，苔薄白。辨證：情緒不佳，肝氣鬱結，胸脅氣滯，土受 木克。治法：疏肝理氣，行滯開郁。方葯：選逍遙散加鬱金、枳殼、香附、川芎。 服５劑後，自覺胸前舒暢，加之家庭關係逐步緩和，氣機得暢，其病遂得愈。 （二）臨床「調氣」應注意的幾個問題臨床應用「調氣」之法應使用適當，既不 能太過，也不能不及。現討論調氣中應注意的幾個問題。 １．補氣葯應用問題：用補氣葯應適當，適可而止，注意不要過量，以免造成壅 補，致患者氣脹不適。須知，「氣有餘便是火」，補氣葯多具溫性，過多易致口 干舌燥，甚至口鼻出血。如兼有陰虛者應配以養陰葯。古人在應用補氣葯時，往 往加入少量行氣葯， 以免補藥滯氣， 如歸脾湯中之木香， 補中益氣湯中之陳皮等， 就是立法遣葯的良好範例。 第一卷９２．陰虛體質應注意「耗氣」問題：陰虛之人，津液乾涸，陽氣相對亢 盛，臨床必須「壯水之主，以制陽光」，即使有氣虛、氣滯之象，也應當慎用補 氣、理氣之品，恐傷津耗氣。前賢對陰虛患者的治療，用藥立方非常慎重，如心 陰虛者的補心丹，肝腎陰虛的一貫煎，肺陰虛的補肺阿膠湯，脾（胃）陰虛的益 胃湯，腎陰虛的六味地黃丸等方劑均處處照顧陰精，避免損耗陽氣。 ３．老年病應注意「益氣」：老年雖多肝腎陰虛，氣虛的亦不少，臨床觀察年齡 越大，氣虛程度越重。如老人中風半身不遂，即氣虛於一側，老人小便癃閉，為 中氣不足或腎氣虛弱，老人健忘症為腦氣虛弱，老人動則氣喘為肺腎氣虛，食少 納呆為脾氣虛弱，心慌怔忡為心氣虛弱，失眠多夢為心肝氣虛，大便秘結為腸氣 虛弱。因此，治療老年病患者當注意益氣，但益氣亦不能太過，益氣葯中應少佐 育陰葯，如此，則氣陰兩補，於老年病患者有利。 ４．「調氣」與「滋陰」關係問題：調氣與滋陰之間的關係較密切，是不可分割 的統一體，《素問·陰陽應象大論》謂：「陽病治陰，陰病治陽，定其氣血，各 守其鄉。」因此，臨床考慮滋陰時當不能忽視行氣，以防止氣滯，調氣時亦不能 忽視益陰，避免耗陰傷血，這是臨床調氣與滋陰的關鍵。在辨證論治時，應權衡 利弊，切合時宜，才能取得事半功倍之效。 三、「風火同氣」與「痰瘀同源」風、火、痰、瘀是臨床常見的四種病因，臨床 可以涉及多種疾病，如《素問·風論》說：「夫風者，百病之長也。」劉河間謂： 「火之為病， 其害甚大， 其病速， 其勢甚強。 」以及「怪病多痰」、 「怪病多瘀」 等說法，說明風、火、痰、瘀危害甚烈。它既可以單獨致病，也可聯合致病，臨 證可採用同病異治或異病同治的法則治療。 現就「風火同氣」與「痰瘀同源」的 辨證論治予以討論。 （一）風火同氣風與火，其性屬陽，同為一氣。風是春令主氣，而火則為夏暑、 秋燥轉化之氣， 風與火二者之關係非常密切。 在相互轉化上， 風屬木， 木能生火， 火性陽，火能生風，故有「風能化火」、「火能生風」之說，在相互作用上，風 借火勢，火助風威，猶如燃燒之火。借風力可使火勢迅速蔓延，而燃燒之焰，必 然火起風生。因而在人體病因病機上，確有「高熱動風」、「熱極生風」、「風 火相煽」、「熱去風熄」的現象。 劉河間強調「風火同氣」的關係，他認為風屬木，木能生火，故有「火本不燔， 遇風冽乃焰」之說。反之，病理上的風，又每因熱甚而生，所謂「風木生於熱， 以熱為本， 以風為標， 凡言風者熱也」， 「熱則風動」。 劉氏在解釋「諸風掉眩」 的病機時又說：「所謂風氣甚，而頭眩暈者，由風木旺，必是金衰不能制木，而 木復生火，風火皆屬陽，陽主乎動，兩動相搏，則為旋轉。」至於風火辨證，歷 代醫書均有記載。如《類證治裁·肝氣篇》說：「且相火附木，木郁則化火，為 吞酸脅痛，為狂、為痿、為厥、為痞、為呃噎、為失血，皆肝火衝激也。風依於 木，木郁則化風，為眩、為暈、為舌麻、為耳鳴、為痙、為痹、為類中，皆肝風 震動也。 故諸病多自肝來， 以其犯中宮之主， 剛性難馴， 挾風火之威， 頂巔易到。 」 又如《醫學心悟》中風寒熱辨說：「其人臟腑素有鬱熱，則風乘火勢，火借風威， 熱氣拂郁，不得宣通，而風為熱風矣。」有如上述，結合臨床所見，其「風火同 病」是屢見不鮮的。例如腎水不足，水不涵木，肝火上犯，必然導致肝風內動， 此為火能生風。另如風邪迫肺，必然導致肺熱內蘊，此為風能化火。諸第一卷１ ０如腫癰瘡瘍，均是風火結合，危害機體所致。 風火論治原則是疏風瀉火。 但在辨證過程中也有靈活的論治方法。 《類證治裁》 如 中說：「五志過極，陽亢陰衰，風從火出，宜柔潤熄風。……其火風上郁，熱重 脘痹，宜清金肅降。……其年高水虧，風火易升，頭暈便秘，宜壯水滋燥。…… 其陽明絡虛，風火易震，食少知飢，宜填實空際。」臨床所見與「風火同氣」有 關的陰虛陽亢，肝風內擾，此為虛象，治療原則是育陰清陽，平熄肝風，常用方 劑有資生清陽湯、天麻鉤藤飲之屬。又如常見的風火頭痛、風火眼、風火牙痛、 風火喉，以及其他一些風火腫痛，此為實象，治療原則是疏風瀉火，常用方有芎 芷石膏湯、銀翹散、普濟消毒飲、仙方活命飲等。這些方葯，都是清中寓疏，如 果單純瀉火是無濟於事的。 風火同病案錢某某，女，４５歲，患頭痛１０餘年，反覆發作，發時畏風，遇風 頭痛更甚，外出常裹頭，醫者斷為頭風痛。近年來頭痛發作更劇，痛甚則兩目紅 赤，口苦咽干，大便燥結，口鼻如有火上冒，脈弦、舌暗紅、苔薄黃。風為陽邪， 性喜升發，故易上犯巔頂，久則損陰化火，風火相煽，治以疏風清火，用芎芷石 膏湯合菊花茶調散，連服１０餘劑，風散火退，而頭痛亦逐步消失。 （二）痰瘀同源痰與瘀是兩種不同的病理產物和致病因素，其來源各異，致病亦 各自不同。痰是津液不化的病理產物，一般以稠者為痰，稀者為飲，又有「積水 為飲，飲凝成痰」之說。脾為生痰之源，如果脾失健運，則水濕停聚，而成飲成 痰。故水濕痰飲，同出一源。周學海說：「陽虛血必滯，陰虛血必凝。」《血證 論》說「氣結則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走」，說明瘀是人體血運不暢，或 離經之血著而不去的病理產物。 痰與瘀的病理變化似乎各有所源，然而追溯其本，痰來自津，瘀本乎血，津血同 源。陰精陽氣失其常度，則津熬為痰，血滯為瘀，說明痰與瘀實為同源。 痰瘀同源的理論，首見於《丹溪心法》，它說「肺脹而咳，或左或右，不得眠， 此痰夾瘀血，礙氣而病」，「痰夾瘀血，逐成窠囊」。《血證論》也說「血積既 久，亦能化為痰水」，「吐血、咯血，必見痰飲」。以上說明肺部疾病痰瘀為患 居多。又如曹仁伯《繼志堂醫案》載有：「胸痛徹背，是胸痹。……此病不惟痰 濁，且有瘀血交阻膈間。……」《臨證指南》亦有「痰瘀自下」的記載，說明痰 瘀同病可見於很多方面。 痰瘀既同出一源，病理上又息息相關，故臨床辨證必有共同之點。例如咳唾、痰 血、痢疾、帶下、疼痛、積聚、神識不清等症，都具有痰瘀特徵。就以痰血、痢 疾、帶下而言，凡紅、紫、黑色的多為血化，應從瘀辨證，黃、白色多為津液所 化，應從痰辨證。然而這些病往往赤白雜下，痰血相兼。又如痰瘀阻滯經絡，氣 血運行受阻，「不通則痛」，神識昏糊，多為「痰迷心竅」，「瘀血衝心」，因 此均應痰瘀同時辨證。 歷代醫書均有痰瘀論治記載，並創有許多痰瘀同治的方葯。如《金匱要略》說： 「胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣、寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白 白酒湯主之」， 「胸痹不得卧， 心痛徹背者， 栝蔞薤白半夏湯主之。 」兩方合用， 具有通陽宣痹，化痰行瘀之功能。又如「千金葦莖湯治咳有微熱，煩滿，胸中甲 錯，是為肺癰。」該方清熱潤肺，祛痰破瘀，是治肺癰良方。胸痹證的臨床表現 有胸悶、氣短、胸前刺痛，此為虛中夾實，有瘀有痰，胸中憋悶為痰擾心陽，胸 前刺痛第一卷１１為瘀阻心脈，痰擾心陽宜寬胸豁痰，用栝蔞薤白半夏湯合溫膽 湯，瘀阻心脈宜化瘀通絡，用血府逐瘀湯合失笑散。如果兩種證象皆具，則用兩 方化裁。 痰瘀同病案龍某某，男，５８歲，患胸前悶痛４年，反覆發作，患者素嗜肥甘， 身體肥胖，行動不便，每次發作則胸前有刺痛，並見心煩怔忡，四肢厥冷，睡不 安寐，有時頭昏，脈沉弦，舌質暗紅，苔黃膩。 心電圖檢查：心動過緩，頻發早搏，心率４８次／分，早搏５～１０次／分，右 束枝傳導阻滯，Ｔ波低平。血膽固醇３２０ｍｇ％。診斷為冠心病、高血脂症。 肥人多痰，痰擾心陽，病久必瘀，瘀阻心脈，痰瘀同病，胸悶心痛，病屬胸痹， 治以溫中化痰，寬胸通瘀。用溫膽湯合失笑散、栝蔞薤白半夏湯化裁進治。 服３劑後胸悶消失，胸痛減輕，再服５劑，痰祛瘀通，其餘證象逐步好轉，繼續 調治約兩月，心電圖複查，心率６８次／分，心律齊，Ｔ波恢復正常，未發現傳 導阻滯現象。膽固醇複查為２２０ｍｇ％。並囑患者配合作保健運動，半年後病 情未見反覆。 四、「乙癸同源」與「腎肝同治」「乙癸同源」與「腎肝同治」，語出《醫宗必 讀》。乙癸即指肝腎。前者指肝腎的生理、病理，後者指對肝腎的辨證論治。如 李中梓所說：「古稱乙癸同源，腎肝同治……相火有二，乃腎與肝。腎應北方壬 癸，肝應東方甲乙……。故曰乙癸同源。東方之木，無虛不可補，補腎之所以補 肝。北方之水，無實不可瀉，瀉肝之所以瀉腎……故曰腎肝同治。」章氏近年來 探究肝腎論治，多方驗之於臨床，獲得較好的效果。現將「乙癸同源」與「腎肝 同治」的應用體會分別論述之。 （一）乙癸同源乙癸系以甲乙屬木，壬癸屬水，而肝屬木，腎屬水，故「乙癸」 二字，分別作為肝腎代名詞，乙癸同源即肝腎同源，從而揭示了肝腎在生理、病 理上存在著相互資生、相互影響的密切關係。 現僅就肝腎之間有關生理、病理加以探討。 １．腎水肝木相生：《類證治裁》曰：「夫肝主木，腎主水，凡肝陰不足，必得 腎水以滋之。」在生理上，為水生木，木乃水之子，母實則子壯，水涵則木榮。 在病理情況下，水虧則木旺，肝火偏亢，肝陽化風，肝風上擾，臨床上可出現頭 痛、目花、眩暈等症。同時，肝的疏泄與腎的封藏，又存在著協調與相互制約的 關係。若肝木疏泄太過，子盜母氣，使腎水封藏失職而出現夢遺失精等病。腎水 肝木，母子相生，本為一源，故生則俱生，病則同病，毫無二致。 ２． 腎精肝血同源： 腎藏精、 肝藏血， 精血關係是乙癸同源的物質基礎。 《類經·藏 象類》言：「天癸者……人之既生，則此氣化於吾身，是為後天之元氣，第氣之 初生，真陰甚微，及其既盛，精血乃旺，故男必二八，女必二七，而後天癸至， 天癸既至， 在女子則月事以下， 在男子則精氣溢瀉， 蓋必陰氣足， 而後精血化耳。 」 提出天癸為男精女血，其源實出一處。《張氏醫通》謂：「氣不耗，歸精於腎而 為精。精不泄，歸精於肝而化清血。」認為腎司五臟之精，精在肝的作用下，化 生為精血。《病機沙篆》謂：「血之源頭在乎腎。」而封藏於腎的精氣也依賴肝 血的濡養和補充。腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，盛衰與共。臨床上肝腎兩虧 之證頗為多見，故失精與亡血亦互為因果。 第一卷１２３．腎肝各為先天：腎為先天之本，主生殖，故陽痿、遺精、早泄、 閉經、不孕等症皆責之於腎。 女子以肝為先天，婦女以血為本，經水乳汁為血所化，胎產孕育賴血妊養。而肝 為藏血之臟，司血海，主疏泄，肝職無失，氣行血暢，血海充盈，月事按時以下， 胎孕安然無恙，故肝在女性方面又有著特殊意義，所以先哲視肝為女子之先天。 《靈樞·五音五味篇》云：「任脈衝脈，皆起於胞中。」李時珍《奇經八脈考》 補充指出：「督脈起於腎下胞中。」三經出於一源，而胞中在男子為精室，在女 子為胞宮，均為肝腎所在。故葉天士說：「八脈麗於下，隸屬於肝腎，足厥陰肝 經，足少陰腎經，都循行於身體內側，並在三陰交等俞穴處交會。肝腎內傷，則 真陰衰，五液涸，亦必累及足經及奇經而致病。」４．肝腎同司相火：相火為肝 腎兩臟共同專司。朱丹溪說：相火「具於人者，寄於肝腎兩部」。 肝有此火，則血不寒，足以司氣機之升，盡疏泄之職，任將軍之官。腎有此火， 輸布一身之火，使水火俱濟，以奉生身之本。相火宜「潛」，腎精肝血充沛，則 相火得以制約， 靜而守位。 若水不制火， 則亢而為害。 朱丹溪稱妄動之相火為「邪 火」、「元氣之賊」。張景岳說：「夫相火者……熾而無制，則為龍雷之火，而 涸澤燎原，無所不至。」古代醫家認為龍火起於腎，雷火起於肝。龍雷之火，其 名雖異，實為一氣。若腎之龍火得潛，則雷火不至於妄動，肝之雷火得伏，則龍 火亦不會升騰。 ５． 肝腎同居下焦： 肝腎位處下焦。 凡下焦發生之病變均與肝腎有關， 如少腹痛、 疝氣、淋濁、崩漏、帶下等。病發於下焦，起源於肝腎。在溫病演變中，按吳鞠 通三焦辨證，下焦病位最深，病程亦長，病情較重。溫邪最易傷陰，邪羈下焦， 可致腎水劫爍，肝腎虧耗，必將虛風內動，以致循衣摸床，四肢拘攣等症出現。 《溫病條辨》云：「熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈。蓋少陰藏精， 厥陰必待少陰精足而後能生，二經均可主以復脈者，乙癸同源也。」綜上所述， 肝腎在人體生理功能上，是二位一體的關係，因此在病理變化上，也是相互影響 不可分割的整體。所以前賢確立的「乙癸同源」論對後世是有其指導意義的。 （二）腎肝同治如上所述，肝腎本為同源，其病理變化，按五行生剋學說，必然 是母病及子，子病累母，或母子同病。因此在臨證論治時，前賢已確立肝腎同治 這一原則，其規律是：虛則補其母，實則瀉其子。 《醫宗必讀·乙癸同源論》謂： 「東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝。北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所 以瀉腎。」高度概括了治療肝腎之大法。 必須指出：一般認為肝腎同治，均著眼於肝腎陰虛（包括陰虛陽旺）。實際肝腎 陽虛（指肝腎共同陽虛，包括肝氣虛，而腎陽虛除外）臨證並不少見，因此補腎 暖肝亦應屬肝腎同治。為了更確切地說明肝腎同治的作用，現舉常見病如眩暈、 脅痛、中風、耳鳴、耳聾、目疾、筋痹、淋證、疝病、溫病、婦女月經病等與肝 腎有關的疾病，用肝腎同治法則辨證論治簡述如下：１．眩暈證治：眩暈多來源 於肝腎不足。其證多頭目眩暈，身搖如坐舟車，時欲噁心。治宜滋水涵木。自擬 滋腎養肝湯（女貞子、旱蓮草、熟地、當歸、白芍、草決明、玄參、沙苑子、白 蒺藜、生龍牡、何首烏），對肝腎陰虛導致之眩暈有一定療效。 ２．脅痛證治：本證病位在脅，病變在肝，主要病因為肝氣鬱結，瘀血停滯和肝 陰不足。病機為情志失調，肝鬱氣滯，日久氣阻血瘀。阻塞脈絡，或久病傷血， 肝陰不足。臨證以肝腎陰虛為多，因此治療脅痛多以滋養肝腎為主。一貫煎為養 陰疏肝主方， 章氏在原方基礎上加鬱金、 白第一卷１３芍， 其養陰疏肝作用尤佳。 如挾瘀則酌加丹參。 ３．中風證治：中風以突然昏仆，不省人事，口眼?斜，語言不利，半身不遂為 主症。 其病因歷代醫家議論不一。 葉天士總結前人經驗， 確立本病為「精血衰耗， 水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢」。因而本病論治應滋水涵木，潛肝陽以熄肝 風，以天麻鉤藤飲為治療本病的代表方劑。 ４．耳鳴、耳聾、目疾證治：「腎開竅於耳」、「肝開竅於目」。故耳病、目疾 皆與肝腎有關。腎精虧損，水不涵木，肝經火盛均可導致耳鳴、耳聾、視力不清、 目赤等症。故治療耳疾、目病多以滋養肝腎為主。常用方首選杞菊地黃丸。 ５．筋痹證治：《素問·痹論》曰：「筋痹不已，復感於邪，內舍於肝。」筋痹 即筋脈痹阻之意。症見四肢厥冷，脈細欲絕，或四肢末端遇冷疼痛，指（趾）端 青紫，疼痛難忍。蓋因平素腎陽虛寒，不能溫養肝脈，肝血虧虛，復感外寒，以 致氣血運行不利，不能溫養四末，筋脈痹阻。治應溫腎散寒，養肝通脈。以當歸 四逆湯為主。 ６．熱淋證治：本證系以小便灼熱，頻數短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急，尿赤為主。 五淋均可並發本證。 《類證治裁》 云： 「腎有兩竅……淋出溺竅， 病在肝……。 」 總之，肝腎同居下焦，而本證病位亦居下焦。故熱淋為肝腎蓄熱所致，治應瀉肝 火而利腎水。龍膽瀉肝湯為治療本病的首選方劑。 ７．疝病證治：本證是以少腹痛引睾丸，或睾丸腫痛偏墜的疾病。本病病位乃肝 經經絡循行所過，而睾丸又屬腎，其病機是：房勞過度傷腎，忿怒不節傷肝是其 主因，勞倦客邪為誘因。治宜溫腎暖肝。天台烏葯散、暖肝煎可以選用。 ８．溫病證治：溫病後期，病移下焦，致肝腎受累。《溫病條辨》謂：「熱邪深 入，或在少陰，或在厥陰……」，「熱邪久羈，吸爍真陰，或因誤表，或因妄攻， 神倦??，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫者，大定風珠主之。」溫病最易傷陰 耗液，邪羈下焦，可致腎水劫爍，肝腎虧耗，虛風內動。 其治療大法， 吳鞠通有「治下焦如權」 （非重不沉） 之說。 臨證多選用咸寒增液、 介類潛陽及血肉有情之品，以填補肝腎真陰，如大、小定風珠，加減復脈湯等。 ９．婦女月經病證治：沖為血海，任主胞胎，沖任二脈皆為奇經而隸屬於肝腎， 故月經病多責之肝腎。其病機有因情志失調，肝氣鬱結而經不行者；有因肝血不 足而月經稀少者；有因腎精虧虛，沖任受損而形成崩漏者。因此，治療月經病必 須首先調補肝腎。如肝鬱經閉宜疏肝調經，用逍遙散；如肝血不足宜補血調經， 用歸脾湯；如沖任虧損宜補血固沖，用膠艾四物湯。 實際上肝腎同治的病種遠不止上述諸證， 不過引述肝腎同病和腎肝同治的部分病 種而已。 五、論「內腎」與「外腎」中醫學論「腎」，其範圍極廣，腎屬人體最重要的臟 器，上連腦髓，下及二陰，內主五液，外達皮毛，對人體生理的作用可謂大矣， 無怪乎前賢有「腎為先天之本」之說，然而在解剖方面，僅僅指出腎有兩枚，在 腰椎兩側，「腎有兩枚，重一斤一兩」（《難經·四十二難》），此與現代醫學 解剖基本上是一致的。但在腎之生理功能方面，中西醫學對腎的認識則大相徑庭 矣。 中醫學認為腎之主要功能為主水與藏精。現代醫學則認為腎是生成尿液，排泄尿 液的器官，如果腎功能受到損害，排泄功能障礙，必然導致尿液瀦留，造成少尿 或無尿，此與「腎主水」是吻合的，可是對「腎藏精」這一最重要的功能，現代 醫學是不能接受的，因此有必要加以討論。 「腎主水」是不難解析的，從五行配五臟來說，水是屬腎，從五臟生理來說，腎 為水臟，腎主第一卷１４五液，「腎者主水」（《素問·上古天真論》），腎屬 少陰，水為陰物，二者同類相求，「腎開竅於二陰」、「腎合膀胱」，前陰與膀 胱是排尿通道，充分說明腎與水之間不可分割的關係。從病理上講，古人論述得 很清楚： 「少陰何以主腎， 腎何以主水， 腎者胃之關也， 腎為水腫。 （ 」 《素問·水 熱穴論》）腎為水之下源，腎氣虛則水液泛濫，水能傷陽，水腫必腎陽虛弱。從 論治上講，腎陽虛虧應溫腎陽方能利水。這與現代醫學腎臟生理功能、病理機制 原則上一致。 「腎藏精」此一重要理論始自《內經》，如「腎者……受五臟六腑之精而藏之」 （《素問·上古天真論》），「藏精於腎」（《素問·金匱真言論》），「腎藏 精」（《靈樞·本神篇》），「腎者主蟄，封藏之本，精之處也」（《素問·六 節藏象論》）。由於腎具藏精功能，無疑成為先天之本。其他如：「腎藏志」， 「腎主骨生髓」、「腎開竅於耳」等理論，皆源於「腎藏精」所產生的重要生理 功能，此一系列功能，成為中醫臨床辨證論治的重要依據。但腎何以藏精？何以 成為先天之本？不僅現代醫學無法理解，就是歷代醫家也只有人云亦云，未加詳 析。 章氏在學習前人理論的基礎上，結合現代醫學解剖生理而有新的體會，他認為： 腎有「內腎」與「外腎」之分，「內腎」即「腰者腎之府」（《素問·脈要精微 論》 ， ） 其解剖部位在腰部， 亦即「主水」之腎。 「外腎」則明確指出為睾丸 （女 性為卵巢）。睾丸為「腎子」，陰囊為腎囊，歷代醫籍均有記載，如《證治準繩》 載：「腎與膀胱，一臟一腑，其氣通於外腎，小腸繫於睾丸系合故。」《理瀹駢 文》記載：「睾即腎丸也。」說明前人早已明確睾丸為外腎。古代還有保護睾丸 的方法。如《菽園雜記》載有：「回回教門，善保養者，無他法，惟暖外腎，使 不著涼。 見南人著夏布?者， 甚以為非， 恐涼傷外腎也， 雲夜卧當以手握之令暖， 謂此乃人生性命之根本， 不可不保護。 」現代醫學亦認為睾丸為產生精子的器官， 因此，「腎藏精」的理論就不難解釋了。 再從解剖學方面看，腎有兩枚，其形如豆，位於腰脊兩旁，在體腔內，無疑是指 「內腎」而言，然而睾丸亦有兩枚，其形圓，位於陰囊，在體腔外，可以觸及， 應指為「外腎」。從生理學看，腎與睾丸均為腺體。腎的主要功能是排泄尿液， 調節水液代謝，維持酸鹼平衡，維持內環境相對穩定。近代還認為腎臟具有內分 泌功能。另外附著在腎之上緣的腎上腺是人體重要之內分泌腺體，腎上腺皮質的 存在，與人體生命有密切關係。睾丸主要功能是產生精子和分泌雄性激素，附著 在睾丸上緣之副睾則具有儲存和輸送精子的功能。於此可見，現代醫學腎與睾丸 之綜合功能，與中醫學「腎」之功能完全一致。 再從中醫古籍對腎與睾丸關係之記載加以闡述則更有利於睾丸屬外腎理論之完 整性。中醫學之睾丸名稱及其病證，始自《內經》，如《素問·至真要大論》謂 「太陽在泉， 民病少腹控睾， 引腰脊……」， 《靈樞·邪氣臟腑病形篇》 謂： 「小 腸病者，小腹痛，腰脊控睾而痛。」此兩條經文，文意相同，是指睾丸作痛時， 前引少腹，後連腰脊。腰為腎之府，睾丸疼痛時，必牽引及腎。《針灸甲乙經》 也繼《內經》之後謂：「小腸者，連睾系，屬於脊。」意旨與上述相似，說明《內 經》時代，就有睾丸腫痛之病而被記錄下來，此後歷代醫籍均有睾丸患病即腎病 的記載，如《景岳全書》謂：「疝氣病者，凡少腹睾丸為腫為痛，止作無時皆是 也。」此為景岳將睾丸腫痛定名為疝氣之一種。 《東醫寶鑒·外形篇》 治「木腎」， 謂： 「木腎之證， 脹大作痛， 頑痹結硬……」。 「木腎」顯然是指睾丸腫脹堅硬，屬於睾丸結核的範圍。《外科證治全書》謂： 「治子痛，腎子作痛，下墜不得上升，外觀紅色者子痛也，或左或右……腎囊子 或一個腫大，一個小。」此症明顯屬於急性睾丸炎。根據古籍論述，睾丸早已定 名於《內經》，後人根據睾丸性質補充定名為「外腎」，在癥狀上與「內腎」發 生聯繫，而在功能上，腎的部分功能，實際上是睾丸的功能。 第一卷１５通過臨床實踐證明， 許多腎虛腰痛的男性患者， 往往均伴有睾丸墜痛， 特別是性生活後，腰部空痛與睾丸空痛同時存在。治療睾丸方面的病證，也需要 從補腎的角度去考慮治法，足以說明「內腎」與「外腎」內外相通，密切聯繫的 現象。 總之，中醫學論「腎」，應包括「內腎」與「外腎」。腎與睾丸具有不可分割的 密切關係，在討論生理、病理以及辨證論治上，均應內外並提，腎睾相連，才能 使「腎學」具有其獨特的系統性和完整性。至於女性之腎與卵巢關係，即腎與 「任」、「沖」二脈關係。因婦女之生理、病理，都與「任」、「沖」有關，傅 青主有「經本於腎」之說。如此，女性之精（包括月經與天癸）如卵子、卵泡等， 藏之於卵巢，按周期排卵，若使「任」、「沖」受到損傷，致月經異常，排卵功 能障礙，甚至完全不能排卵。故臨證治療，應當補腎，則「任」、「沖」功能恢 復，卵巢排卵功能可恢復正常。因此，女性腎與卵巢與男性腎與睾丸的關係是一 致的。 臨證特色 一、時病重舌雜病重脈章氏臨證重視舌脈，在時病和雜病辨證時，各有側重。其 特點是：時病重舌，雜病重脈，但僅指一般規律而言。診治時病偏重舌象，雜病 偏重於脈象， 所謂「重」， 僅是相對而言， 指的是側重， 實際在辨證論治過程中， 舌、脈合參者多。 章氏時病重舌，雜病重脈的理由是：時病病程較短，邪在肺胃，在舌苔上能夠及 時得到反映。 例如溫病邪熱從衛分轉入氣分， 舌苔由白轉黃， 邪入營分， 其舌必絳， 邪入血分， 舌有出血痕迹。 濕熱內蘊時，其苔必黃厚而膩；濕濁中阻，苔必滑膩；膩苔漸化，表示濕邪將退； 光舌逐漸生苔，表示胃氣津液將復。在時病過程中，病情的進退，都能夠在舌象 上得到反映，此時脈象上雖有變化，但不如舌象的反映及時，何況脈象變化有時 不夠明顯。而舌象所表現的黃、白、滑、膩之有無等，是非常客觀明顯的，因而 觀舌質可以驗其證之虛實，察舌苔可知其邪之淺深、寒熱。濕邪一望而知，觀其 潤燥與否，以驗津液之盈虧。溫病學家葉天士、吳鞠通等最重視舌診（當然也非 常重視脈象），診脈重要之處，是在決生死，斷預後，無論時病雜病都不例外。 葉天士《溫熱論》論脈之處較少，但所論之處都很精細，如熱病大汗之後，症見 膚冷，他指出：「但診其脈若虛軟和緩，雖倦卧不語，汗出膚冷，卻非脫證，若 脈急疾，躁擾不卧，膚冷汗出，便為氣脫之症矣。」對汗解後身倦、神疲與突轉 虛脫之鑒別，其重點就在於脈。可見關鍵時刻，診脈比察舌更重要。 雜病辨證，診脈是首要一環，從脈的浮、沉、遲、數中，可以察明陰陽虛實，表 里寒熱，但也不能離開察舌，如氣虛、陽虛者，舌質多見淡胖；陰虛火旺者，舌 質多見干絳；蓄血於內，舌上多見瘀點；痰濕內蘊，舌苔多見厚膩。舌苔為胃氣 所生， 消化道有關疾病， 很容易從舌苔上反映出來。 章氏日常多接觸膽石症患者， 其舌苔幾乎都是黃膩苔，所以厭食油膩，但在脈象中就不容易反映出來。固然， 脈象也有其重要的一面，除浮主表、沉主里、遲主寒、數主熱而外，如胸痹患者， 其脈象沉遲；心悸患者，脈象急數；肝陽上亢患者脈象弦數；肝風患者脈來弦勁 有力；昏厥者脈沉細無力；氣脫者脈沉伏；妊娠者脈滑數等等，則非舌象上能完 全得到反映。 第一卷１６對舌脈的診斷有一點須注意，即須辨其真偽，舌有染苔，脈有斜飛、 反關，若孟浪從事，易致誤診。脈、舌、證三者須合參，無論時病雜病都一樣， 側重雖有不同，診斷還須互參，只持一端，鮮有不誤事者。 二、舍脈從證與舍證從脈章氏認為，舍脈從證與舍證從脈，是中醫臨床辨證論治 時的一種優選方法，靈活地加以運用，可以提高對疾病的治癒率。在臨證時，脈 證相符，辨證施治的準確性就大，但是臨證差異較大，往往脈與證不相吻合，醫 者當採取舍脈從證或舍證從脈的診斷方法。 舍脈從證，就是認證不認脈，因為證象與脈象不符，而證的表現又突出，於是舍 棄脈象。例如外感病惡寒發熱、頭痛身痛、舌苔白，而脈象反現沉細無力。其原 因是邪氣盛而正氣虛，正氣不能鼓動血脈流行之故。所謂虛人感冒之證、脈，必 須採用扶正祛邪的方法治療。又如老人痢疾，腹痛腹瀉，里急後重，瀉下赤白、 苔黃膩，脈應沉數而反浮大，脈證不符，正是邪盛於里，虛陽外脫之象，這時就 要舍脈從證，急清其里，後扶其正。 舍證從脈，就是認脈不認證，因為脈證不符，而脈象表現又突出，這時就應憑脈 舍證。例如脈沉遲無根患者，證候表現為面色潮紅，口咽乾燥，虛煩不得眠，雖 虛陽外越之象，此時應急扶其陰而斂其陽。又如大失血患者，血雖止而脈反浮大 而數，此時應舍證從脈，育陰寧絡，潛其浮陽。 臨床辨證施治時，醫者應細心診察病患，分析其脈證是否一致。若脈證相符，一 般說診斷的準確率較高。在脈證不符的情況下，對醫者的學術水平和臨床經驗要 求就高些， 應能在紛繁的脈象和證象中決定取捨。 因為只有正確地掌握脈因證治， 才能正確地運用理法方葯。章氏體會在脈證不一致的情況下，舍脈從證往往多於 舍證從脈。因為證象容易反映，表現客觀，而脈象的領會則往往隨人而異，缺乏 公認的標準。 三、 濕熱證治療原則朱丹溪認為「濕熱相火為患最多」， 薛生白著 《濕熱病篇》 ， 濕熱證也據此而加以闡發。濕熱證有外感與內生之分，外感濕熱多因霉雨季節， 久雨連綿，體虛之人，易為濕熱所中，如遇氣候轉暖，暑熱下迫，濕熱交蒸，中 之即病。始則病在衛分，微惡寒發熱，隨即轉入氣分，高熱汗出不解，脈濡數， 舌苔白膩夾黃。治療原則為芳香化濁，如雷氏芳香化濁法，或藿朴夏苓湯。如病 邪纏綿不解，壯熱不退，汗出溱溱，苔轉黃膩，脈仍濡數，治宜清熱化濕，方如 甘露消毒飲。 如濕熱證以熱為主，兼有濕邪，且濕未與熱合，治之較易，只須在治療熱邪方中 加入治濕之品即可。所以葉天士謂：「初用辛涼輕劑，……夾濕如蘆根、滑石之 流……滲濕於熱下，不與熱相搏，熱必孤矣。」即是衛分證中夾有濕邪的治療方 法。若氣分陽明無形熱盛，兼有太陰脾受濕困時，即在清氣諸葯之中加入燥脾濕 之品即可，如白虎湯加蒼朮之類。雖有熱盛但又夾濕者，不可過用寒涼滋膩，防 濕不化而成濕熱裹結之勢，其病必增重矣。 濕熱證是濕熱相互裹結，熱以濕為依附，徒清熱又因熱為濕阻，故清之不去，必 當濕邪去，而後熱隨之而解。若僅存孤立之熱，清之較易。至於祛濕，體內之濕， 皆沿三焦水道而行， 水液第一卷１７通暢， 皆賴於三焦氣化。 所以宣暢三焦氣分， 化氣以行水。只要三焦氣機通暢，濕邪自可分消。 所以治上焦濕熱，在於開肺氣，肺得宣降，濕邪自散。肺主一身之氣，氣滯則濕 停，氣化則濕化，氣行則濕行，濕熱在上焦，必得宣肺氣，化濕邪。方如藿朴夏 苓湯之類。 濕熱蘊結中焦，以脾胃為中心，且濕熱瀰漫三焦，從脈、舌、證之表現，分為濕 重於熱，熱重於濕及濕熱並重，治中焦濕熱根本原則仍是以治濕為主，必須開濕 邪以暢中焦，燥濕邪並不增熱，使氣機通，三焦氣暢，濕去熱清。葯宜辛香苦溫， 所謂辛開苦泄之法，方如加減正氣散之類。 若舌絳、脈數、口乾、心煩，可酌加苦寒清熱燥濕之品，如口淡身體睏乏無力， 脈濡，苔膩而滑者，可酌增苦溫淡滲而利三焦之品。但總要區分濕與熱之多少， 究有幾分濕、幾分熱、幾分郁？切不可以濕病而妄用溫燥，也不可以熱邪而妄用 苦寒。 下焦濕熱，以二便失常為主要證候，六腑以通為主，濕熱郁阻下焦，利便非其所 宜，肺氣不開，三焦氣機不暢，必然二便不通，仍宜宣肺氣，暢中陽，以利氣機 宣暢，則二便自調，濕邪自有去路矣。 濕邪滯阻於大腸，大便不暢，少腹脹滿，頭暈脹如裹，脘痞，舌苔垢膩，舌濡而 沉取滑者，全屬濕濁內蘊，可用宣清導濁湯，以晚蠶砂、皂莢子化濕濁，宣清氣， 暢三焦，通關利竅，使腑氣通則大便暢。 總之，治濕熱病原則，不忘以宣暢氣機為本，濕去則熱清，非快速所能達，必當 宣化輕疏，以三焦通暢，氣機調達，則病可向愈。 四、膽石症與膽道感染證治章氏擅治肝膽疾病，並專設肝膽病門診，其專科特長 是治療膽石症與膽道感染。他認為：膽石症多並發膽道感染，膽道感染又可成為 膽石症的發病誘因，因此膽石症與膽道感染往往同時存在。膽石堵塞膽道，可出 現阻塞性黃疸。 膽道疾患多表現有肝膽濕熱，因而肝膽濕熱可以作為膽道疾患辨證的主要病因。 如《脈經》說「肝之餘氣泄於膽，聚而成精」，無疑是指膽之功能為積存膽汁。 而膽汁來源於肝，肝氣疏泄正常，膽氣通降，則膽汁流暢，以助脾胃升降氣化。 反之，如果因情志抑鬱，或忿怒傷肝，或寒溫不適，或恣食肥甘厚味，蟲積等因 素，導致肝失疏泄，肝膽氣滯，使膽汁排泄不暢，並致脾土不運，濕熱內生，從 而導致肝膽濕熱，肝鬱化火，煎熬膽汁，久積成石，阻滯氣機，則產生「脅痛」、 「膽脹」之疾，由於木郁則土壅，使脾失健運，胃失和降，可出現口苦、惡油膩、 食欲不振、嘔吐黃水，腹中脹氣，便秘，脈弦，舌暗紅，苔黃膩等症，正是肝膽 濕熱的主要表現，如《甲乙經》說：「邪在膽，逆在胃，膽汁泄則口苦，胃氣泄 則嘔苦汁。」若少陽膽道未通及陽明胃家熱結，甚至出現黃疸，均屬肝鬱膽熱， 濕熱蘊結，陽明腑實所致。 膽道疾病的辨證論治：章氏分為氣滯、濕熱、火毒三型。以濕熱型為多見，因為 肝鬱氣滯可以導致濕熱，而濕熱蘊結既久則可化火，從而導致火毒。所分三型實 際上是膽道疾病發展的三個不同的階段、不同的癥狀表現而已。如氣滯型表現為 脅痛、噯氣、胸悶、納呆、厭油、便結、脈弦細、苔薄黃。治則為疏肝利膽。方 用章氏自擬之疏肝利膽湯（柴胡、枳殼、赤芍、甘草、木香、黃芩、黃連、雞內 金、炒二芽、鬱金、川楝子、川朴、法夏，便秘者加熟軍）。濕熱型表現為右脅 下絞痛，口苦、納呆、便結、溺赤、惡寒、發熱，甚至出現黃疸、脈弦、舌質暗 紅、苔黃膩。治則為疏肝第一卷１８利膽，清利濕熱。方用疏肝利膽湯合茵陳蒿 湯化裁。火毒型表現為寒戰壯熱，黃疸、脘脅絞痛，便結，尿赤，甚則出現神昏 譫語，脈弦數，舌赤，苔黃粘。治則為瀉火解毒。方用茵陳蒿湯合黃連解毒湯加 味。 五、消渴病治療原則「消渴」這兩個字的含義，形象地概括了患者體液消耗與體 型消瘦的情況，以及渴而久飲、多尿善飢的證候。消渴病是內科臨床常見的疾病 之一，但由於患者病程長短的不同和治療方法的各異，病情表現很不一致，有消 而不渴，有不消不渴，有渴而不消，有既消且渴，因此，必須辨證清晰，庶不致 誤。 一般認為消渴病就是「糖尿病」，雖言之有理，但不盡然。消渴病雖然多數為糖 尿病，古人對消渴病也有尿甜的記載，但糖尿病人並不都具有三消癥狀，消渴病 也並不會都是糖尿病。例如「尿崩症」，大渴而多尿，屬於中醫所稱的消渴，但 不屬於西醫的糖尿病。因此，對於消渴一病的概念必須明確。不過，本節所討論 者，是屬於西醫所稱之糖尿病之消渴病。 古人將消渴分為上、中、下三消，上消屬肺，口渴多飲；中消屬胃，多食善飢； 下消屬腎，多尿如脂。因而臨證從肺、胃、腎辨證，並採用三消分治之法。但從 臨床看，有上消渴飲，就必然有下消多尿，治療上也不宜截然分開。近代治療糖 尿病廣泛使用降糖劑，許多患者的消渴癥狀不夠明顯，有的患者甚至無任何消渴 癥狀，無形中給臨床確診造成困難。章氏近年來設立糖尿病專科門診，在總結前 人辨證論治的基礎上，結合自己的經驗，制訂出治療本病的四項法則，即：既消 又渴，法在養陰；不消不渴，法在益氣；渴而不消，氣陰兼治；消而不渴，重在 補腎。 （一）既消又渴法在養陰既消又渴，包括口渴多飲、多尿，善食易飢且瘦，多見 於病久失治者，暴病者間或有之，其人皮膚乾燥，全身肢體肌膚有如針刺樣疼痛 或麻木，咽燥唇乾，四肢睏乏，甚則發生癰瘍，視力昏蒙等症，脈細數，舌暗赤， 苔干黃，其病機為陽明熱盛，蘊結化燥，消爍肺胃津液，或腎燥精虛所致。治宜 養陰潤燥。方用章氏自擬之養陰潤燥湯（生地、熟地、天冬、麥冬、石斛、花粉、 沙參、玉竹、地骨皮、山藥、萸肉、黃精、枸杞）。加減法：口渴特甚者加生石 膏，心煩胃中灼熱、失眠者加黃連，舌赤苔反白者加蒼朮。 （二）不消不渴法當益氣按說不消不渴者不應診斷為消渴。但事實上許多消渴患 者，由於病程日久，治療時間較長，又長期服用各種降糖的中西藥，特別是採用 胰島素治療後，成為「胰島素依賴型」患者，消渴癥狀以致全無，證象是不消不 渴，實際上陰傷氣耗，出現精神睏倦，肢體乏力，食納不佳，面部虛浮，睡不安 寐或嗜睡，少語懶言，脈沉弱無力，舌淡苔薄白。儘管形不消，口不渴，尿不長， 食不多，但因病久耗氣傷元，肺、脾、腎元氣皆虧，機體失養。治則以益氣扶元。 方用章氏自擬之益氣扶元湯（黃芪、党參、白朮、茯苓、炙甘草、蒼朮、山藥、 黃精、枸杞、萸肉、白芍、何首烏）。加減法：食納不佳者加雞內金、砂仁，睡 不安者加棗仁、夜交藤。 第一卷１９ （三） 渴而不消氣陰兼治渴而不消者， 一般病程較長， 在長期時斷時續的治療中， 往往有渴而欲飲，或不多飲，並不消瘦，小便偏多，飲食基本正常，精力較差， 不能耐勞， 午後疲乏較甚， 控制飲食較嚴格。 從表象上看病情不十分嚴重， 血糖、 尿糖接近正常或起伏不大。脈沉細或弦細，舌暗紅、苔薄白。其病機為病久耗氣 傷陰，氣陰兩虛。治則為益氣養陰，方用章氏自擬之益氣固本湯（黃芪、山藥、 花粉、生熟地、麥冬、地骨皮、生牡蠣、蒼朮、茯苓、五倍子、葛根、南北沙參）。 加減法：口渴多飲者加石斛，頭昏神疲者加党參。 （四） 消而不渴重在治腎消渴病久， 病情變幻莫測， 但萬變不離其宗， 正所謂「窮 必歸腎」。本病後期，以腎消方面表現突出，其症形寒畏冷，精神委靡，形容枯 槁，肢體睏乏，陽痿不舉，語言無力，食少便溏，口乾不渴，顏面及下肢浮腫， 四肢末端麻木，視力銳減，脈沉細無力，舌淡苔薄白。其病機為腎精暗耗，損傷 氣津，陰陽俱虧。治則為補腎益元。方用加味金匱腎氣丸（肉桂、附片、熟地、 山藥、萸肉、澤瀉、丹皮、茯苓、黃芪、蒼朮、枸杞、淡大雲）。加減法：食滯 納呆加雞內金、砂仁；大便稀溏去熟地、大雲加補骨脂、吳萸、肉蔻；下肢腫甚 加牛膝、車前子。 名案評析 一、清熱化濕治療「痛風」案 鄧某，男，８０歲，離休幹部。 患者於半年前突然右踝骨部腫痛， 影響行走和活動， 有時還出現低燒， 反覆發作， 神情頗為痛苦，乃往某醫科大學附屬醫院檢查，發現血尿酸為９?３克，診斷為 「痛風」，乃用布洛芬、消炎痛等葯治療，服藥後數天腫痛消失，乃停葯觀察， 不久腫痛復作，更甚於前，於是繼服前葯，有時服藥期間也反覆發作，服藥時血 尿酸可降至正常，但停葯一二日則復高如前，並出現反覆腹瀉。 住院３月余，時愈時發，終未根治。出院後特邀章氏往診採用中藥治療。 診見：脈沉細，舌暗淡，苔黃膩，精神尚佳。血壓及心、肺檢查未見異常，因經 常腹瀉，不敢進食葷腥，食慾及睡眠一般，左下肢外踝微腫，壓痛明顯，手不能 觸，停用西藥則腫痛更甚，出院時查血尿酸為８?１克。 辨證：老年脾土本虛，脾虛則生濕，濕久化熱，濕熱蘊結，壅滯經絡，為腫為痛， 服藥後對腸道刺激，引起腹瀉，脾虛明顯增甚，使濕熱糾纏不已。 治法：健脾化濕，清熱通絡。 處方：蒼白朮各１０克、牛膝１０克、黃柏１０克、苡仁３０克、木瓜１０克、 忍冬藤１０克、夜交藤１０克、細辛３克、秦艽１５克、茯苓１０克、威靈仙１ ０克、桑枝３０克、木香１０克。３劑。 第一卷２０二診：上方服１０劑後腫痛全消，囑停服西藥，停葯後腹瀉漸止。治 療之中曾因飲食不慎又腹瀉三日，乃囑停用上方改用健脾止瀉藥先理中州，瀉止 後仍用上方加減。 三診：前後共服清熱化濕葯３０餘劑，更方６次，以上方為基礎，略有加減，一 月來腫痛未再發作，兩次查血尿酸均在正常範圍，未見反覆，後因去外地探親， 改制膏藥一料，以後又按原方作丸藥一料。 處方：黃芪８０克、白朮６０克、茯苓６０克、條參６０克、蒼朮６０克、牛膝 ６０克、川柏６０克、細辛２０克、秦艽６０克、靈仙６０克、苡仁１００克、 防己６０克、桑枝１００克、丹參６０克、川芎６０克、當歸６０克、赤芍６０ 克、山藥１００克、川斷６０克、獨活６０克。 上藥濃煎兩次去渣加冰糖１?５千克收膏，每服一湯匙，每日３次，開水沖服。 療效：兩年來經常追訪，痛風未見複發，患者身體健康。 〔評析〕痛風既是中醫病名又是西醫病名，是一種嘌呤代謝紊亂所引起的疾病， 臨床上的典型表現有急性或慢性痛風性關節炎伴反覆急性發作， 血液中尿酸的濃 度增高，久病患者有痛風石沉積，常導致關節畸形，並有腎臟病變，常並發腎石 症等。其發病機理主要環節是尿酸代謝失常，所引起的血尿酸過高，當尿酸鹽濃 度超過其飽和溶解度時，可沉積於關節、軟組織、軟骨、骨骺、腎臟等組織而引 起多種臨床表現。 中醫學論痛風，以朱丹溪論述較詳。如《丹溪心法》謂：「痛風，四肢百節走痛 是也，他方謂之白虎歷節風證，大率有痰、風熱、風濕、血虛……。」《丹溪手 鏡》謂：「痛風血得熱，感寒冒濕不得運行，所以作痛，夜則痛甚，行於陰也， 有血虛痰逐經絡上下作痛。」所以痛風病因不外風、寒、濕、熱、痰、虛，其病 機為風、寒、濕邪阻滯關節，久則化熱，生痰，壅滯肢節，以致腫痛，血虛亦能 作痛，故丹溪制有「上中下通用痛風方」以清熱化痰，消腫止痛。 本案患者年老脾虛，脾虛生濕，濕郁生熱，濕熱壅滯經絡，故反覆發作腫痛，方 中以蒼白朮、苡仁、茯苓、木香、牛膝健脾祛濕，佐以夜交藤、忍冬藤、秦艽、 細辛、威靈仙等通絡化瘀止痛，故腫痛很快好轉和消失，最後增加黃芪、當歸、 赤芍、川芎、山藥、丹參、條參等，補氣補血、健脾益氣、活血化瘀，製成膏劑 和丸劑既便於長期服用，又不刺激腸胃，更利於鞏固療效，葯證相符，故兩年後 亦未再發。 二、溫補脾腎治癒慢性再障貧血案 林某某，女，４０歲，?石區房管幹部，１９７２年８月１０日初診。 患者於５年前因病服用過多的磺胺類、止痛類西藥，後經常發生頭昏甚至暈倒的 現象，同時皮膚出現多處瘀斑，面色白光白，形容憔悴，精神委靡不振，經市某 醫院檢查，血色素５克，紅細胞２００萬／ｍｍ３，白細胞３０００／ｍｍ３， 血小板５萬／ｍｍ３，經作骨髓穿刺，確診為慢性再生障礙性貧血。西藥無效， 發展到每月需輸血３００～５００ｍ１以糾正貧血狀況。故邀章氏診治。 診見：脈象沉微，舌質淡，苔白少津，顏面蒼白，精神委靡，皮膚散在瘀點。指 甲枯槁，口腔潰瘍，常有低燒，納食不佳，眠多噩夢。血常規檢查：紅細胞２０ １萬／ｍｍ３，血色素５克，白細胞１９００／ｍｍ３，血小板計數：４５００ ／ｍｍ３。 辨證：腎陽虛弱，命門火衰，火不生土，脾胃不運，陽衰及陰，陰虛陽微，氣虛 不能攝血，血虛無以載氣，成為陰陽氣血衰微之證。腎主骨，腎虧骨弱，骨髓無 以生血；脾主肌肉，主統攝血液，第一卷２１脾虛則肌肉瘦削，不能攝血，使血 不循脈道而溢於肌膚。 治法：溫補脾腎，益氣生血。 方葯：熟地１５克、杜仲１０克、山萸肉１０克、茯苓１０克、淡大雲１０克、 巴戟天１０克、紅棗５枚、五味子８克、枸杞子１０克、黃芪１５克、當歸１０ 克、砂仁６克、雞內金１０克。５劑。 二診：葯後平穩，癥狀無大變化，舌脈同前，仍按前方加入山藥２０克、紅參１ ０克（另煎），再進５劑，並囑必要時仍可輸血以維持體力。 三診：前方共服２０劑，精神有進步，食慾亦有增加，仍按原方進服。 四診：服藥約５０劑後，精神面色均大有好轉並能適當活動，食慾雖增但無滯脹 感，仍按原方加入龜膠１０克、鹿膠１０克、阿膠１０克，另熔化後兌入前葯。 五診：前方繼服４０餘劑，精神體力又有恢復，至１９７３年初已能勉強上班工 作，但每月仍需輸入全血２００ｍ１，後來兩月輸血一次，並將原服煎劑改制膏 滋一料：龜膠６０克、鹿膠６０克、阿膠６０克、枸杞６０克、冬蟲草６０克、 紅參６０克、黃芪１２０克、山藥１２０克、熟地１２０克、當歸６０克、巴戟 天６０克、白芍６０克、淡大雲６０克、白朮６０克、茯苓６０克、杜仲６０克、 萸肉６０克、天冬１２０克、炙甘草６０克、廣木香６０克、紅棗５００克。 上藥濃煎去渣，加糖２千克收膏（龜、鹿、阿三膠不入煎，直投藥汁內熔化）， 每日３次，每服膏一匙，開水溶化飲服。 患者至１９７４年已能堅持上全班，面色轉潤，血常規檢查：紅細胞３４萬／ｍ ｍ３，血色素７克，血小板計數：６萬／ｍｍ３，白細胞４０００／ｍｍ３，體 力恢復正常，８０年代至今１０年中，工作基本正常，仍堅持服用膏滋方。 〔評析〕慢性再障屬中醫虛勞範疇，虛勞有陰、陽、氣、血虛損之分。從臟腑辨 證，本病多脾腎陽虛，腎為先天，脾為後天，腎陽虛弱，命火衰微，火不生土， 脾陽亦虛，陽損及陰，陰氣亦弱，氣為血帥，血為氣母，氣虛必然血虧，血虧氣 亦必微，此陰陽氣血之虛為本病的主要病機，而陰陽氣血又來源於先後二天，所 以溫補脾腎是治療本病的基本法則。 本案的病因為服藥不當，致氣血化生障礙。本案服藥時間雖較長，但中藥促進骨 髓細胞生長，恢復產血功能的效果是肯定的。本例治則為溫補脾腎，用楊氏還少 丹脾腎兩補，益以紅參、黃芪、當歸益氣攝血，龜、鹿、阿三膠滋陰補陽，使氣 血恢復，虛象早蠲。 三、益氣養陰治療糖尿病案 陳某某，男，５２歲，工廠幹部。 患者近年來因工作勞心，家務勞形，生活又極不規律，平日飲食喜食肥甘炙?之 品，近半年來常感口燥咽干，渴而欲飲，食慾亦旺盛，食畢輒飢，及晚則飢餓更 甚，食飲共進，仍不解饑渴，始則飲一溲一，繼而飲一溲二，大便反硬，數日一 行，身體逐漸消瘦，精神疲憊，五心煩熱，睡不安寐，頭昏目眩，心悸不安，肢 軟乏力，視力模糊。曾至某醫院檢查，空腹血糖２８０ｍｇ％，尿糖（－），診 斷為糖尿病，給服降糖靈及Ｄ８６０，效果不明顯而來求治。 診見：脈沉數無力，舌質暗淡，苔薄黃，口唇乾裂，指甲枯燥，面色無華，皮膚 皺縮， 頭髮稀疏脫落， 視力減退， 語聲低微， 形容憔悴， 當時檢查小便， （－） 尿糖 ， 血糖３２０ｍｇ％。 辨證：平日飲食不節，胃熱內蘊，心形勞傷，腎火偏熾，火熱上蒸，肺經受邪， 肺、胃、腎均受第一卷２２邪擾，證成三消，上消肺燥，故渴飲無度，是為消渴； 中消胃熱，善飢而瘦，是為消谷；下消腎燥，小溲無度，精髓枯竭，是為腎消。 且三消之病，亦可陰陽轉化，始之由於火盛，稱為陽消，久之氣血虛耗，轉為陰 消，統稱消渴。 治法：益氣養陰，扶正培本。 處方：黃芪２０克、山藥２０克、生地１５克、熟地１５克、蒼朮１０克、茯苓 １０克、生牡蠣２０克、五倍子１０克、烏梅１０克、玉竹１５克、石斛１０克、 花粉１０克、葛根１０克、黃連６克。５劑。 二診：服前方５劑後，口渴有所減輕，飢餓感亦有好轉，精神亦轉佳，仍以原方 繼進５劑。 三診：服前方１０劑後，精神繼續好轉，飲水量大減，小便量亦減，因患者感葯 味難入口，原方去五倍子加地骨皮１５克，再進１０劑。 患者以三診方為基礎，每診略有加減，更方達１０餘次，共服藥８０餘劑。諸症 逐步減輕或消失，精神倍增，食慾恢復正常，複查空腹血糖１３０ｍｇ％，尿糖 （－）。患者經遠期追訪，儘管病情曾出現反覆，尤以停葯稍長較為明顯，但注 意休息並間斷服用中藥，病情基本穩定。 〔評析〕消渴包括兩種不同的含義。如《傷寒論》中之消渴，指渴欲飲水的熱性 病而言。 《金匱要略》的消渴，是指多飲、多食、多尿為主證的消渴病，符合今日之糖尿 病。 本例治療是以益氣養陰潤燥法，參考朱丹溪「消渴方」養陰潤燥，其中以黃芪補 肺益氣；山藥補脾養胃；蒼朮健脾斂精；二地養陰滋腎；烏梅、葛根、玉竹、石 斛、花粉、黃連等生津固液；茯苓、生牡蠣、五倍子仿玉鎖丹意能攝精固液。章 氏將此方命名為「益陰固本湯」，以其能益氣養陰固本也。 消渴本為重症，治不得當，易成痼疾，本案病程較長，病情較重，服本方３個月 內病情緩解亦為臨證中不多見者。根據章氏經驗，輕型糖尿病堅持服用中藥者不 致發展為重症，重症使用中藥亦可使病情有所緩解。 四、養陰益胃治癒萎縮性胃炎案 曾某某，男，４０歲，工廠幹部。 患者３年前在部隊工作時，因饑飽不定而罹患胃病。胃脘經常疼痛，食少，胃脹 滿不適。 轉業後胃痛有增無已，每日進食較少，甚至毫無食慾。腹脹脘痛，痛苦萬分，曾 作各種檢查均未能明確診斷，其後在某醫院作纖維胃鏡內窺，確診為「萎縮性胃 炎」，因服西藥無效，乃改求中醫藥治療。經人介紹，轉請章氏診治。 診見：脈細數，舌質暗紅，苔黃而燥，形體消瘦，精神委靡，面色少華，自述不 欲進食，毫無食慾，口咽乾燥，胃脹腹痛，大便數日不下，下亦量少，睡眠不安， 頭目昏眩，行動乏力，平日喜食辣味及煎炒食物。 辨證：飲食失節，胃陰損傷，加之工作勞累，腎陰亦虧，不能布津於胃，以致津 液不足，胃失所養，脾胃本為表裡，胃陰不足，必致脾陰不足，胃虛失納，脾虛 失運的不良後果。 治法：養陰生津，扶脾益胃。 處方：生地１２克、沙參１０克、麥冬９克、玉竹１２克、山藥１２克、花粉９ 克、石斛９克、玄參１５克、山楂１０克、廣木香６克、砂仁６克。 二診：服上方５劑後，自覺胃中舒暢，但大便４日未解，余無變化，仍按原方加 熟軍６克，囑第一卷２３再服１０劑。 三診：服上方１５劑後，胃脘已不痛，腹脹亦減，精神亦有起色，食慾稍有恢復， 仍按原方繼服１０劑。 患者照原方前後共服４０餘劑，飲食倍增，體力日趨恢復，脘腹痛脹基本消失， 大便隔日一行，仍堅持服藥，兩月後來告，自覺癥狀全部消失，身體較前壯實。 〔評析〕萎縮性胃炎，屬於中醫胃脘痛範疇。脾虛胃弱，納運失職，其病因無非 過於勞頓，飲食失節，導致胃陰不足，脾陰受損。章氏臨床治療本證較多，皆采 用養陰益胃法，仿葉天士養胃方、吳鞠通益胃湯化裁製訂本方，命名為香砂益胃 湯，以治療因胃陰虛所致的胃脘痛療效顯著。 本例發病原因是工作勞累，飲食失節，饑飽無常，胃氣受傷，加之平日喜食辛辣 煎炒食物，耗損胃陰，復損脾陰，故納少運滯，消化失職而成胃虛重證，經章氏 用養陰益胃法而獲轉機。 章氏指出： 萎縮性胃炎患者胃陰虛的固多， 脾陽虛者亦可見到， 其表現為胃脘痛， 食少腹脹，消化不良，大便溏瀉，口不渴，且胃鏡內窺已確診者，用香砂六君湯 加神曲、山楂、藿香、葛根，用之亦有良效。 五、養陰疏肝治療慢性肝炎案 孫某某，男，４５歲，幹部。 患者於２０年前有無黃疸型肝炎病史，以後遷延失治，轉為慢性，２０餘年來反 複發作，每至春季即出現脅痛、腹脹，食少納呆，多次檢查肝功能均在正常範圍 內，因時間長亦未介意，近來病情增重，經常脅痛，勞則加甚，腹脹納減。有時 出現鼻衄、齒衄，精神大不如前，面色黧黑，胸部可找到蛛紋，赤掌明顯，肝功 能無明顯變化，超聲波檢查，肝大０?５厘米，脾大１厘米，診為慢性肝炎，早 期肝硬化。轉請章氏用中藥治療。 診見：脈弦細數、舌赤、苔少，面色黧黑，耳前後及頸部均有散在蜘蛛痣，肝掌 明顯，自述腹脹，納少，肝區疼痛，口乾苦，睡不安寐。 辨證：肝鬱氣滯，日久失治，肝氣橫逆，脾土受戕，運化失權，以致食少，納呆， 腹脹；氣阻血瘀，肝脈瘀阻，以致脅痛，衄血，面黑，蛛紋，赤掌等。日久腎陰 不足，不能涵養肝木，肝木化火，肝陰虧耗。 治法：滋水涵木，養陰疏肝。 處方：當歸１０克、白芍１０克、生地１０克、枸杞１０克、鬱金１０克、川楝 子１０克、沙參１０克、麥冬１０克、丹參１０克、白蒺藜１０克、鱉甲１０克、 山楂１０克。５劑。 二診：服前方後尚無不良反應，囑按原方連服一月後複診。 三診：一個半月共服藥４０餘劑，脅痛腹脹逐步減輕，脅痛基本不作，精神飲食 均有好轉。 衄血已止，脈弦細，舌質紅，苔薄黃。前方有效，囑按原方繼服三月再複診。 半年後，患者欣然而至，自述諸症已消失，在市某醫院檢查，脾臟可觸及，肝無 變化，胸前蛛紋已不明顯，精力已倍於往昔。 〔評析〕慢性肝炎，往往因急性肝炎失治遷延而致。也有因血吸蟲肝病或中毒性 肝炎未經治療發展成為肝硬化。本病主症多為脅痛，納減，腹脹，頭昏，肢軟， 心慌，失眠，形體逐步消第一卷２４瘦，其重者可出現痞塊，噁心嘔吐、厭油， 甚至輕度黃疸，面色黧黑，蛛紋，赤掌，男性乳房發脹，衄血或出現鼓脹等。 章氏對肝膽病的治療頗具專長， 認為慢性肝病為肝病日久， 腎水不足， 肝失所養， 肝鬱陰虛，肝氣橫逆，脾土受戕，氣滯血瘀，治以魏玉璜一貫煎為主，並加白芍、 鬱金，名加味一貫煎，本方以沙參、麥冬、當歸、白芍、生地、枸杞滋腎養肝， 鬱金、川楝子疏肝理氣使肝體得養，肝氣條暢。 本案在前方基礎上加丹參化瘀通絡，白蒺藜育陰疏肝，鱉甲養陰軟堅，山楂入脾 助運，患者服藥三月後癥狀消失，精力恢復，臨床基本治癒。 醫論醫話 一、論朱丹溪「陽有餘陰不足論」 丹溪學說的基本觀點貫穿在《格致餘論》、《局方發揮》兩書中，其中心思想是 「陽有餘陰不足論」以及「相火論」。 丹溪著上二書目的之一是肅清《局方》辛燥之弊。他在《格致餘論》的開篇就開 宗明義地指出：「人之一身，陰不足而陽有餘。」他以程（程顥、程頤）、朱（朱 熹）理學觀點為依據，一方面以天地日月的關係進行類比，吸收了程顥「天地陰 陽之運，升降盈虛，未嘗暫息，陽常盈，陰常虧」和朱熹「天以氣運乎外，故地 惟在中間，聵然不動」（《中國哲學史稿》），月「但常受日光為陰」（《中國 哲學史資料選輯》）的觀點，認為「天地為萬物父母，天大也，為陽，而運於地 之外，地居天之中，為陰，天之大氣舉之，日，實也，亦屬陽，而運於月之外； 月，缺也，屬陰，稟日之光以為陰者也，人身之陰氣，其消長視月之盈缺」（《格 致餘論》）。另一方面，丹溪還以程朱理學天理人慾的觀點來說明陰易乏，陽易 亢，他認為：男子十六精通，女子十四經行，「有形之後猶待於哺水谷以養，陰 氣始成，而可以陽氣為配……可見陰氣之難於成」（《格致餘論》）。陰氣難成， 而人情慾無涯，心之君火感動而動，引動相火則耗陰精，所以陰氣不獨難成而易 虧，因此造成陽有餘而陰不足狀態。丹溪關於相火妄動導致陰虛陽亢的觀點，不 是個別結論， 而是他特彆強調且貫徹始終的基本思想。 譬如在 《養老論》 中認為： 「人身之陰難成易虧，六七十後，陰不足以配陽，孤陽幾欲飛越。」因為老人常 「陰虧性急」、「陰虛難降則氣鬱而成痰」。所以一切炙?厚味皆不宜食。 在《慈幼論》中認為「人生十六歲以前，血氣俱盛，如日方升，如月將圓，惟陰 常不足。」所以童子不宜暖服，恐妨陰氣和長，亦不宜食厚味發熱之品，「只與 干柿熟菜白粥」，因為「生粟味咸，干柿性涼，可為養陰之助」。在《茹淡論》 中認為「谷菽果菜、 自然沖和之味， 有食人補陰之功， ……烹飪調和， 偏厚之味， 有致疾伐命之毒」。所以提倡茹淡以收心降火。在《房中補益論》中強調修心養 性，以防相火妄動耗竭真陰，反對以房中為補，在《逆論》中主張以太極之理， 觸類旁通，此是朱熹的觀點。在《火氣屬金說》中引用邵雍的觀點，從天以氣運 於外攝水，地以形居於中浮於水，引申出「肺主氣外應皮毛……此天之象也。其 包裹體外臟腑於其中，此地之象」。這仍然是天大地小，地居天中的陰不足陽有 餘論。 第一卷２５丹溪不但在理論上主張陽有餘陰不足， 而且也把這種思想貫穿到實踐 中，從而提出節慾養陰的主張，如對許多疾病，丹溪都認為與飲食色慾有關。癰 疽之證，不但由於外因，而且也由於「過於色」。鼓脹病不但由於七情內傷，六 淫外侵，而且也因為「飲食不節，房勞致虛，脾土之陰受傷」（《格致餘論》）。 ?瘧之證，也與「恣意飲食，過分勞動，竭力房事」有關。婦人經血紫黑作痛， 是由於「性執而見鄙，嗜欲加倍，臟腑厥陰之火無日不起」（《格致餘論》）造 成的。 大便乾燥也與「勤於工作而有愛妻」有關。 陰虧陽脫兼滯下， 與奉陽受用， 又犯房勞有關。噎病是生於血干。如此等等，幾乎全部疾病都與色慾過亢，相火 妄動，損耗真陰有關。所以在治療上不但據證用藥，且皆須淡飲食，薄滋味，養 心節慾，以防相火妄動。從以上足以證明，丹溪在理論上明確主張陽有餘陰不足 的，並從各方面加以反覆強調，與其理論觀點一致，在實踐上也就合乎邏輯地導 出養陰主張，這就是丹溪學說的基本點和主流所在。 自從丹溪提出「陽有餘陰不足論」後，在醫學界產生了很大的反響，推崇讚譽者 自不必說，持異論者也大有人在，如明代張景岳為代表的溫補學派曾針鋒相對地 提出「陽非有餘而陰常不足」之說，從而在學術上展開一場論戰，不過景岳僅對 「陽有餘」提出了質難，而對「陰不足」則觀點基本一致。 近代以來，醫學界對丹溪「陽有餘陰不足論」發表許多新的見解，有謂丹溪「陽 有餘陰不足論」的提出與滋陰並無必然聯繫。其論點大致有二：一是認為「陽有 余陰不足」是天地萬物的自然造化之理，是人體正常的生理現象，因此如何會主 張滋陰以配陽。二是認為「陽有餘陰不足論」只是養生論，作為滋陰學說乃是一 場歷史誤會等等，因此，有必要對丹溪「陽有餘陰不足論」的實質加以探討。 中醫認為：「陰平陽秘」為人體正常生理狀態和健康標誌，「陰陽失調」則出現 反常病理狀況，故《素問·生氣通天論》謂：「陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決， 精氣乃絕。」丹溪在《格致餘論》中亦謂：「氣陽血陰，人身之神，陰平陽秘， 我體長春。」說明陰平陽秘是人體正常的生理狀態，而「陽有餘陰不足」則明顯 是指病理現象，如果把丹溪的「陽有餘陰不足」理解為生理現象，顯然違背了丹 溪的本旨。 「陽有餘陰不足」理論的確包含著某些生理內容，但主要是從病理方面進行闡 發。如他首先運用天人相應取類比象方法。《格致餘論》指出：「人受天地之氣 以生，天之陽氣為氣，地之陰氣為血，故氣常有餘，血常不足。」並以天大地小， 日實月缺的自然現象來加以證明。 實際上這些自然現象也是丹溪為「陽有餘陰不 足」的理論依據。其次，丹溪以《內經》有關人體生長發育的規律為依據，指出： 「男子十六歲而精通，女子十四歲而經行，是有形之後猶有待於哺乳水谷以養， 陰氣始成。……男子六十四歲而精絕，女子四十九歲而經斷，夫以陰氣之成止供 得三十年之視聽言動已先虧矣。」（《格致餘論》）如果說從陰氣最初在人體形 成時的情況來講， 可以理解為生理現象。 但陰氣的虧損則主要是病理因素所造成， 而「陽有餘陰不足論」正是在這個中心思想指導下進行論述的。 丹溪之所以提示 這些生理現象，無非是強調陰氣難成而易虧，從而更加突出病理因素容易耗損陰 精而已。由於丹溪在論述中未能嚴格區分生理與病理之間的界限，反以一般的自 然現象和人體的生理情況來證明「陽有餘陰不足」這一病理特點， 因而造成後世 醫家的誤解和非議。如張景岳同樣是以日月天地自然現象和人體生理現象為依 據，相反提出「陽非有餘」之說，明確指出：「天之大寶，只此一丸紅日，人之 大寶，只此一息真陽。」又說：「陰陽二氣，最不易偏，不偏則氣和而生物，偏 則氣乖而殺物。」（《類經附翼·大寶論》）很明顯，張氏第一卷２６所指「陽 非有餘」是人體正常的生理現象，即真陽之氣，而且丹溪「陽有餘」的含義則主 要指病理而言。丹溪為了更好地說明「陽有餘陰不足」這一病理現象，他從哲學 的動靜關係中認識到陽主動，凡動皆屬火。而人體動易而靜難，常處於「陽動」 的狀態中，最易耗損陰精。故他說：「主閉藏者腎也，司疏泄者肝也，二臟皆有 相火，而其繫上屬於心。心，君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動，動則 精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣。」（《格致餘論》）。丹 溪在這裡已明確指出陰精虧損的病理因素主要是妄動相火。 他還進一步指出妄動 相火不僅造成陰精虧損，甚至還可以危及生命。如他說：「相火易起，五性厥陰 之火相煽，則妄動矣。火起於妄，變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病， 陰絕則死。」（《格致餘論》）從這裡不難看出，丹溪的「陽有餘陰不足」並不 是人體正常的生理現象，而主要是從病理角度提出來的。丹溪這裡所謂的「陽有 余」，主要是指情慾引起的妄動相火，而決非指人體真陽之氣有餘。所謂「陰不 足」， 主要是指相火妄動而造成的精血虧損， 因此抑制相火， 保護陰精， 才是「陽 有餘陰不足」論的實質所在。 丹溪為了抑制相火，保護陰精，首先針對人體常為物慾所感的特點，融匯宋儒理 學思想，提出了「去欲主靜」的養生理論，主張「善攝生者，宜暫遠帷幕，各自 珍重， 保全天和」 《格致餘論》 。 （ ） 並且在該書中首列「飲食箴」、 「色慾箴」。 以此來規勸人們節飲食、戒色慾，養性修心，不使相火妄動，從而達到保護陰精 的目的。這裡不難看出，丹溪對於養生學是非常重視的。不過值得指出的是，如 果把丹溪的「陽有餘陰不足」理論僅作為養生理論看待則未免太局限。 實際上該 理論不僅提倡「主靜寡慾」的攝生， 更為重要的是為創製滋陰降火法則確立了理 論依據。 再說，丹溪畢竟是醫學家而不是養生學家，養生只是他學術成就的一個方面。他 提倡養生僅僅是作為保護陰精的預防措施，而創製滋陰降火法則才是主要目的。 由於陰精與相火二者之間實際上是水與火的關係，火旺則水竭，水足能制火。所 以通過滋陰能降火，運用降火可以達到保陰，從而使「陽有餘陰不足」的理論思 想與臨床治療緊密地結合起來。正如明代醫學家王節齋所說：「人之一身，陰常 不足，陽常有餘。況節慾者少，過欲者多，精血既虧，相火必旺，火旺則陰愈消， 而勞瘵、咳嗽、咯血、吐血等症作矣。故宜常補其陰，使陰與陽齊，則水能制火， 而水升火降，斯無病矣。故丹溪先生髮明補陰之說。」（《明醫雜著》）事實上 丹溪主張攝生保精和創製滋陰降火，三者在學術上是一脈相承的，都是為了抑制 相火，保護陰精，達到人體「陰平陽秘」這一根本目的。如果把二者割裂開來， 這種認識顯然是不全面的。因此說丹溪「陽有餘陰不足論」不僅僅是提倡養生， 更重要的是為滋陰學說奠定了理論基礎。 丹溪作為滋陰派的倡導者顯然是無可非 議的，更不是什麼歷史的誤會。 二、論朱丹溪「相火論」 丹溪在《格致餘論》中有兩大名論，除了上述「陽有餘陰不足論」外，就是「相 火論」，它是丹溪學說中的主旨理論之一，對後世影響較為深遠。 丹溪的相火論，就其內容來看有兩種含義：一是指正常的陽氣之動，所謂「天主 生物，故恆於動，人有此生，亦恆於動，其所以恆於動，皆相火之為也」。而且 這種陽氣之動———相火，對自然界，對人類均起著巨大的推動作用，所謂「天 非此火不能生物，人非此火不能有生」。這種相火，丹溪是從理學太極動靜立論 的。天人感應，在於天，泛指生陽之氣，或六氣之火，在於人，含第一卷２７有 「生氣之原」的意思，是臟腑之本，經脈之根，呼吸之門，三焦之原。另一是指 五志妄動，成為邪火，即思想為物慾所感，五志化火。丹溪指出：「火起於妄， 變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死。」這種相火，是陰虛火 旺的邪火———「元氣之賊」，即後世所謂「龍雷之火」。一詞二義，一言正， 一言邪，統稱相火。 關於相火之為邪火，內容遠不止如上述，丹溪設為問答，繼續發揮說：「相火天 人之所同。」《內經》病機十九條，而屬火者五，皆相火為病之出於臟腑者，如 「諸熱瞀?」、「諸禁鼓栗」、「諸逆衝上」、「諸躁狂越」、「諸病跗腫」等。 又如《原病式》云：諸風掉眩屬於肝，是風之動；諸氣?郁病痿屬於肺，是火之 升；諸濕腫滿屬於脾，是火之勝；諸痛癢瘡屬於心，是火之用。亦皆相火之為病， 見於五臟者。 這些火證， 都是劉河間論五運六氣為病的內容， 再與上文綜合而觀， 則丹溪的相火論，就不僅僅是肝腎的陰虛火旺，而且包括五臟六腑之火。如他所 謂「前者為人慾之火，後者為天造之火」（《局方發揮·論相火》）。關於這一 點，往往為人們所忽略。總之，丹溪的相火論具有兩重性，即正火與邪火，邪火 中尚有虛實之分。 如何處理相火（邪火）？丹溪提出兩種治法。一種是從理學觀點出發處理相火， 即要求「人心聽命乎道心，而又能主之以靜，彼五火之動皆中節，相火惟有裨補 造化，以為生生不息之運用耳，何賊之有」？「蓋相火藏於肝腎陰分，君火不妄 動， 相火惟有稟命守位而已， 焉有燔灼之虛炎， 飛走之狂熱也哉」 《格致餘論·房 （ 中補益論》）。這是要求修身養性，從思想上下功夫，以理智克服慾念，使五志 不妄動。另一種是用藥物治療相火的方法，推廣河間、子和、東垣諸氏之法。劉、 張成功之處，在於降心火，升腎水（即用寒涼葯瀉火，火去則腎水自生），東垣 之成就，是瀉水中之火。總之是補水瀉火，這是「相火論」中提出的治療原則。 在《丹溪心法·火門》中，論治主要分別虛實，與《相火論》精神是完全一致的， 其附錄即是該書之文。認為實火可瀉，用黃連解毒之類，虛火可補，用人蔘、白 術、生甘草之類（《醫學正傳》）。 凡火盛者，不可驟用涼葯，必兼溫散，如風寒外來之邪化火以及鬱火，皆鬚髮散 方法乃佳，又如人壯氣實，火盛甚至發狂者，可用正治方法，如大黃、芒硝、冰 片之類。反之，人體虛而火盛，有虛狂者則不能正治，若用寒涼，其病立危。所 以陰虛火動較為難治，朱氏倡用補陰降火法，葯如炒黃柏、生地黃之類，或四物 湯加炒黃柏、炙龜板之類，臨床用之多獲救。 在《丹溪心法·補損門》中，更突出地反映了丹溪滋陰降火的成就。此門羅列２ ５方，其中有大補丸、補陰丸、濟陰丸、補虛丸、補腎丸以及三補丸、五補丸等 共計２２方。其典型方劑如大補丸，藥用黃柏、知母、熟地、龜板，有降陰火、 補腎水之功。余如補陰丸有７方，亦以黃柏、龜板為主葯，配伍知母、熟地、當 歸、白芍、牛膝、側柏、黃連等；三補丸有５方，其中４方是用黃芩、黃連、黃 柏、梔子，配以龜板、生地、白芍等，甚至一味黃柏亦名大補丸。但在運用時， 並不單方使用，而是「氣虛以補氣葯下，血虛以補血藥下」，其餘方劑，亦遵從 這個要旨，或佐陳皮，或佐乾薑，或加砂仁，或加香附，甚至加人蔘、白朮等等， 在滋陰降火的同時，時時注意保護胃氣，使清滋不礙脾運，苦寒不傷胃氣，這是 丹溪功力獨到之處。 丹溪在《格致餘論·序》中認為「濕熱相火，為病甚多」，試推論之。如中風之 病，有濕土生痰，痰生熱，熱生風者；有陰虛火熱，熱勝風動者。至於治療，認 為「子和用三法，有的系邪氣卒中，痰盛實熱者可用」。所以痰壅盛者用吐法去 風痰；陰虛火熱者宜滋陰降火，用四物湯加牛膝、竹瀝、黃芩、黃柏；有痰者需 加去痰葯。又如喘證，有火炎者宜降心火，清肺金，甚至用導水丸（大黃、黃芩、 黑醜末、滑石）治之。如陰虛夾痰喘者用四物湯加枳殼、半夏以補陰降火，理氣 第一卷２８化痰。又如咳嗽，夏季是火氣炎上，宜重用芩、連以清金化痰降火， 乾咳乃痰郁其火，邪在中，用苦桔梗開之，在下用補陰降火之劑，四物湯加炒黃 柏、竹瀝之類。上半日咳嗽者屬胃中有火，用貝母、石膏降胃火。午後嗽多者屬 陰虛，必用四物湯加炒黃柏、知母降火。又如吐血，是陽盛陰虛，血不得下行， 因火炎上之勢而上出者宜用山梔清胃脘之血，吐血覺胸中氣塞，上吐紫血者用桃 仁承氣湯下之。若陰虛火動，多先吐紅，後見痰嗽，以四物湯加去痰清火藥，吐 血夾痰，積吐一二碗者亦只補陰降火，四物湯加瀉火劑之類。但夾痰而用止血藥 則泥而不行，只要治火則血止，因吐血屬於火病。如虛火上浮，不宜於滋降者， 可用從治法，以交趾桂為末，冷水調服。大吐紅不止，亦可用炮乾薑末加童便調 服。又如發熱，傷寒寒熱當用表散，發熱惡寒亦宜解表。但傷寒熱甚而渴，表解 里實，漸熱引飲，可用三一承氣湯；如經熱不解，用黃連解毒湯或涼膈散。 如陰虛發熱，脈數而無力者，又當用四物湯加炒黃柏、黃芩、龜板等，這是降火 補陰之妙劑。如此等等，在丹溪書中真是層出不窮。朱氏鑒於「因《局方》之教 久行， 《素問》之學不講，抱病談醫者，類皆喜濕而惡寒，喜補而惡解利」（《格 致餘論》）的偏向，善於以火辨證治療，可謂獨樹一幟，對糾正時弊作出了貢獻。 由於相火「迅急」易動，非君火之溫和，引起人體「陽常有餘，陰常不足」，從 而潮熱、盜汗、骨蒸、眩暈、耳鳴、咳嗽、咯血、吐衄等症俱作，「脈象澀數， 口必乾燥」（臧達德《履霜集》補充此二症）。遵照《素問·六微旨大論》「相 火之下， 水氣承之」之旨， 並效法王冰 《素問·至真要大論》 釋文對水火的處理， 「逆者正治」，掌握其「遇草而熾，得木而燔，可以溫伏，可以水滅，逆其性氣 以折之， 攻之」。 一方面倡議茹素戒葷， 「淡泊是諳」， 另一方面學習張潔古 《家 珍》「養血益陰熱能自退」，投錢乙六味丸的經驗，甘涼潤滋，固護「本真」， 併兼苦寒清火，瀉以助補，其喜用方葯有地黃、龜板、知母、花粉、童便、豬脊 髓、瓊玉膏及西瓜、梨水、蔗漿、藕汁等，且必酌加黃芩、黃連、黃柏、青黛、 山梔之類瀉火，代表方為大補陰丸，屬著名的潛鎮游火，充陰降陽之劑。此方曾 風行一時。「海內沿染，競相傳習」（張琦《四聖心源·序》）。歙縣吳澄對丹 溪的這一學術成就評價十分中肯，他說：「丹溪治虛損之法，專主乎降，蓋為虛 損門中陰虛火旺者立法，亦非概括虛損症也。夫有東垣之升，自有丹溪之降，氣 下陷而不能升者， 當用東垣之法為先， 火上升而不能降者， 則用丹溪之法莫緩。 」 （ 《不居集》 「丹溪的遣藥方法和施治要點， ） 能發前人所未發， 補前人所未備」 （虞摶《醫學正傳》）。不僅應用於內傷雜證，且對溫病晚期的處理也開闢了一 條生津、 育液， 填補下焦的途徑。 或由於後世私塾者存有局限性， 「師守真而過， 則偏於苦寒，師丹溪而過，則偏於清降」（李中梓《醫宗必讀》）。致使有人片 面地認為，「自丹溪輩倡陽常有餘之說，後世醫者每為所囿」（焦循《雕菰集》 文錄「鄭素囿醫案」序）。更有人矯枉失正，濫施滋補，造成又一時弊。正如何 夢瑤針對這一傾向所批評的： 「河間言暑火， 乃與仲景論風寒對講， 丹溪言陰虛， 乃與東垣論陽虛對講， 皆以補前人所未備， 非偏執也。 後人動議劉、 朱偏用寒涼， 矯以溫補，立論過當，遂開酷烈之門，今日桂、附之毒，等於刀鋸，夢瑤目觀其 弊，不得不就正其失，初非偏執，讀者幸勿從辭害意。」（《醫碥·凡例》）丹 溪生於元代之江南地區，鑒於該時因於酗酒，縱慾，肥甘不節，且當地《局方》 盛行，香燥藥物充斥市廛，相火妄動者多，故在《素問·太陰陽明論》「陽道實， 陰道虛」的基礎上，結合臨床所見，提出了聞名後世的「相火」為害和「陽常有 余，陰常不足」的學說，他的治療方法能突破前人藩籬，極富創新之意，促進了 祖國醫學的發展。 第一卷２９ 三、論朱丹溪「濕熱」學說 丹溪注重濕熱學說，他在《格致餘論》寫有「生氣通天論病因章句辨」及「新定 章句」、「因於濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長 為痿」之文，糾正了王太僕句讀中的錯誤，至今成為後學者所遵崇。 丹溪受李東垣學說的影響，東垣曾在《脾胃論》中列有「長夏濕熱胃困用清暑益 氣湯」、「濕熱成痿肺金受邪說」之說，並在《蘭室秘藏》中也述及了濕熱，其 論述雖頗有見地，但他論濕熱並不詳備。丹溪在東垣論濕熱的基礎上對證治方面 作了較大的發揮，如清代張路玉在《張氏醫通》中謂：「濕熱一證，在所未詳， 到丹溪始大發其奧，故後世得以宗之，殊不知其是從東垣痹證諸方悟出。」此語 不為無據。 丹溪之師羅知悌嘗對丹溪有言：「醫學之要，必本於《素問》、《難經》，而濕 熱相火為病最多， 人罕有知其秘者， 兼之長沙之書詳於外感， 東垣之書詳於內傷， 必兩盡之，治病方無所憾，區區陳、裴之學，泥之且殺人。」（《宋濂集》）因 而丹溪在李東垣、 羅知悌所述理論基礎上， 對濕熱證治作了較大的發揮， 《格 故在 致餘論》中寫道：「濕熱相火為患最多。」對於濕熱的病機，例如中風，丹溪認 為「濕生痰，痰生熱，熱生風」，其病理過程始為濕，終為風。痿證的病機，他 認為：「濕邪為熱，熱留不去，大筋軟短者，熱傷血，不能養筋，故為拘攣。小 筋弛長者，濕傷筋，不能束骨，故為痿弱。」對於濕熱的治療，丹溪不僅繼承了 東垣用「清燥之劑」，「寒涼以救之」的觀點，並且據此而大加補充，增添了不 少行之有效的方葯。如他治痿證之屬濕熱者，用東垣健步丸加燥濕降火的蒼朮、 黃芩、黃柏、牛膝之類，並自製虎潛丸，既清火燥濕，卻又補腎堅陰，以治痿證 之屬肝腎陰虛為主者。此方是根據東垣「源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿 軟，癱瘓不能動」（《脾胃論·濕熱成痿肺氣受邪論》）之意而立方的，不用東 垣所擬的清燥湯，但更切合「腎虧」的病機。又如著名的二妙丸，治療「筋骨疼 痛因濕熱者」，亦治痿證，葯雖只黃柏、蒼朮二味，功效卻十分顯著。 另如丹溪的大補丸「去腎經火，燥下焦濕，治筋骨軟」，單用黃柏一味，後世醫 家如張介賓等因詞善義，對該方取「大補」之名而用於補損，實屬誤解，這是丹 溪據東垣「火傷元氣」之說而立方的，邪火退則元氣不傷，故僅此而言，可以稱 其為補，並非真有補元氣的作用，何況丹溪對本方的用法也說得很清楚：「氣虛 以補氣葯下，血虛以補血藥下，並不單用。」（《丹溪心法·補損》）在實際應 用中也是很靈活的，如治濕熱成痿，「氣虛，四君子湯加黃芩、黃柏、蒼朮之類； 血虛，四物湯加黃柏、蒼朮，煎送補陰丸」（《丹溪心法·痿》）。章法井然， 對後世頗多啟迪。 丹溪還擴充了濕熱證的範疇，如吐酸證的病機，《素問》言為熱，東垣言為寒， 丹溪則謂：「吐酸是吐酸水如醋，平時津液隨上升之氣鬱積而成，鬱積之久，濕 中生熱，故從火化，遂作酸味，其有積之於久，不能自涌而出，伏於肺胃之間， 咯不得上， 咽不得下， 肌表得風寒， 則內熱愈郁， 而酸味刺心。 （ 」 《局方發揮》 ） 故他說：「《素問》言熱者，言其末也，東垣言其寒者，言其未也。」並對東垣 提出直率批評：「東垣不言外得風寒，而作收氣立說，欲瀉肺金之實，又言寒葯 不可治酸，且無治濕熱鬱積之法，為未合經意。」（《局方發揮》）為彌補東垣 「無治濕熱鬱積之法」的缺陷，丹溪治此證以炒黃連為君，反佐炒吳茱萸，順其 性而折之，是即著名之「左金丸」，為後世所稱道。 第一卷３０ 四、論朱丹溪「氣、血、痰、郁」學說 遍閱丹溪著作，並無「氣、血、痰、郁」專論，氣、血、痰、郁均散見於諸書中， 因此，後世對丹溪氣、血、痰、郁學說承認者有之，持否定態度者亦有之。 「氣、血、痰、郁」學說從何而來，細考其學術淵源，實出於丹溪諸弟子之手， 由零散記錄而成。 真正記載並用於臨床的，最早見於《金匱鉤玄》，該書雖署名為丹溪，實際可能 出自戴元禮之手，其中載有用氣、血、痰、郁的病機，去分析、治療中風、郁證、 溫病、翻胃、痿證等疾病的內容前多冠以「戴雲」字樣，然而，《金匱鉤玄》和 《丹溪心法》諸書雖已在臨證中運用了氣、血、痰、郁去分析病證，指導用藥， 卻未在理論上作出明確的總結。明確提出以氣、血、痰、郁為雜病綱領的，最早 應是王綸，他在《明醫雜著·醫論》中謂：「丹溪先生治病，不出乎氣、血、痰， 故用藥之要有三：氣用四君子湯，血用四物湯，痰用二陳湯，久病屬郁，主治郁 之方，曰越鞠丸，蓋氣、血、痰三病，多有兼郁者，有郁久而生病，或久病而生 郁，或誤葯雜亂而成郁，則余每用此方，治病時以郁法多之，氣病兼郁，故用四 君子湯加開郁葯，血病、痰病皆然。故四法者，治病用藥之大要也。」因此，氣、 血、痰、郁為丹溪診治雜病，探討病因的總綱，後人將氣、血、痰、郁學說稱之 為「四傷學說」。 戴元禮、王綸二人系丹溪高足，其本人在學術上皆有成就，他們繼承了丹溪四傷 學說並加以弘揚。既在實踐中應用，又在理論上整理。因此，可以認為，氣、血、 痰、郁學說屬於丹溪學術的重要組成部分。故程鍾鰲謂：「雜證四字者氣血痰郁 也。」「在平時，將氣血痰郁四字反覆討論，曲盡其情，辨明虛實寒熱，輕重緩 急，一毫不爽，則臨證灼然，而於治療雜證之法，思過半矣。」劉伯驥曾指出： 丹溪治雜症「從氣、血、痰、郁四字由之，氣用四君子湯，血用四物湯，痰用二 陳湯，郁用越鞠丸，參差互用，各盡其妙焉」。《中醫各家學說講義》二版教材 認為：丹溪在臨證上以氣血痰郁為綱，六氣致病為目，對後世內科學影響深遠， 說明後世對丹溪的氣、血、痰、郁學說是肯定的，其意義也是深遠的。 （一）氣血辨證指導思想 丹溪師事羅知悌， 印象較深的有二事， 從對一病僧的治療過程中「大悟攻擊之法， 必其人充實，稟質本壯，乃可行也，否則邪去而正氣傷」，必致壞病。二是見羅 治病無一定之方，「大悟古方治今病，焉能吻合？」這兩個大悟深刻地影響了丹 溪的治療觀，一則重視正氣，奠定氣血論治的基礎；二則主張辨證用藥，不拘成 方，成為《局方發揮》的基調。丹溪以東垣思想為指導，總結羅知悌經驗，完善 了自己的治療思想，指出「攻擊宜詳審，正氣宜保護」。 保護正氣的思想基礎在於他對疾病發生機理的認識，提出虛證固須扶正，甚或邪 實的根本原因仍責其虛，因為「夫邪所客，必因正氣之虛，然後邪得而客之，苟 正氣實， 邪無自入之理。 」正氣主要指氣血而言， 「人之所有者血與氣耳」、 「血 氣者身之神也，神既衰之邪因而入，理或有之」。因此，在這種治療思想指導下 的氣血論治，其特點偏於補虛，多從氣血不足的角度考慮問題，所以王綸認為四 君子、四物是其氣血論治的代表方，正反映了這一特點。 （二）氣血辨證論治 《格致餘論》廣泛討論了內外婦兒各科疾病，而以重視氣血，保護正氣為特色， 瘧疾的發病第一卷３１特點是「弱質得深病」，胃氣之傷是病變發展的重要因 素，其治雖當汗解，卻須參術相助，尤忌傷正截瘧。神志錯亂總由「氣血兩虧， 痰客中焦，妨礙升降，不得運用」。處方用藥則補脾益氣居清熱導痰之先。婦科 諸疾尤重氣血，不孕「率由血少不足以攝精」，「欲得事者必須補其陰血，使無 虧欠，乃可推其有餘以成胎孕」。胎墮多由氣血虛損兼內火擾動，所謂白朮、黃 芩乃安胎聖葯，正由此著眼。「血少則脆弱不能自舉」而為轉胞，治用四物加參 術二陳。 產難責氣虛不運， 「補其母之氣則兒健而易產」， 立大達生散， 以參術、 芍草補虛治本，紫蘇、陳皮、大腹皮行滯為佐，「難產之後，血氣尤虛」。其治 胞損淋瀝，即以峻補成功。全書論病１８種，以虛立論即有九證。《金匱鉤玄》 論病１３９門，責病因病機之虛則有７０餘門之多，佔５６?９％，足證從氣血 不足角度認病識證，是丹溪的一大特點。 氣血實證從熱從郁，丹溪仍顧及其虛。鼓脹由於氣化濁血瘀郁而為熱，濕熱熏蒸 成脹滿，根本原因卻在脾土受損，宜補脾為先，所附醫案均以補氣養血獲效，所 謂「知王道者能治此病」。 呃逆是木邪夾相火上沖的氣逆實證，其本在於土敗木賊，瀉火當兼扶土，諸案均 責其實，用大補丸、益元散等，而以人蔘白朮湯下，或以參蘆取吐，亦可見其意 之所在。 「氣用四君子湯，血用四物湯」。王綸在一定程度上道出了丹溪氣血論治注意補 虛的特點。 四物湯見於《金匱鉤玄》有２９門，其中明言血虛無血１４門，陰虛５門，混言 虛而不分氣血２門，病後調理２門，血虛血熱共用３門，合計２６門從虛著眼， 另有嘔血、腳氣、酒?鼻３門責之血熱，此外尚有用四物湯之葯而不出其名的， 如頭風「屬血虛，川芎當歸芍藥」，血虛頭痛，「必用川芎當歸湯」，痛風「多 用川芎當歸，佐以桃仁紅花」，痢疾亡血「倍用歸身尾，卻以生芍藥、生地黃、 桃仁佐之，復以陳皮和之」。諸方實屬四物化裁，合而計之，全書用四物湯就有 ３３門之多了。 東垣補氣健脾的特點是昇陽燥濕，喜用辛散的風葯。丹溪認為「東南之人陰火易 於升」，故補氣多兼血葯的陰柔滋潤而不取風葯的升浮溫燥。觀《金匱鉤玄》氣 虛而用升柴的，除傷寒鬚髮散外，即水腫、泄、濁、脫肛、小便不通、血崩等下 焦病，可知丹溪掌握這類藥物適應證之嚴。 甚至認為茯苓「仲景利小便多用之， 此暴新病之要葯也， 若陰虛者恐未為相宜」。 利水滲濕不甚合於陰柔滋潤的用藥風格，故一般補氣方中少用。因此，四君子並 非丹溪補氣主方。《金匱鉤玄》斷為氣虛３７門，其中有方葯３０門，用四君子 僅５門， 而２１門只出葯不名方， 用得最多的是人蔘 （２９門） 白朮 ， （２０門） ， 黃芪 （１０門） 用茯苓僅８門， ， 甚至連水腫也認為當以參術補， 使脾實氣運「則 水自行， 非五苓之行水也」， 「少佐以蒼朮、 茯苓使水自降， 用大劑白朮補脾」。 有人統計分析丹溪醫案３４４例，其中指出病機１６９例，有氣血虛６８例，占 ４０?２％， ３１９則出方葯的醫案中， 出現頻率最高的藥物依次是甘草、 白朮、 人蔘、陳皮、當歸、芍藥、茯苓、川芎，除陳皮外全是補氣養血葯。２１２則使 用成方的醫案中，四物湯為４４則，四君子湯僅６則，其他補氣血方１７則，運 用方葯規律與病機認識規律基本一致， 丹溪醫案從醫療實踐角度客觀地反映了丹 溪重正氣，重氣血的治療觀點。 （三）痰郁致病的起因 丹溪治病以氣血痰郁為綱，尤重痰郁。他認為凡氣血怫鬱，津液必停滯不化，凝 而為痰，痰郁又影響氣血調和，故不治痰郁，則氣血無以調和，而調理氣血又往 往是為了治痰郁，戴元禮在《推求師意》中指出丹溪論痰郁起因謂：「痰飲之初 起也，或飲食不謹，或外傷六淫，或內傷七情，或食味過厚，皆致谷氣不升資發， 營衛先郁滯而成膈熱，故津液不行，易於攢聚，因氣成積，積氣成痰。」第一卷 ３２丹溪認為痰之已成，隨氣升降，無處不到，或貯於肺，或停於胃，或凝滯於 心膈，或聚於腸間，或客於經絡四肢等等，其為病則為喘咳、為嘔吐、為泄利、 為眩暈，心中嘈雜，怔忡驚悸，為寒熱痛腫、為痞膈、為壅塞，脅間轆轆有聲， 或背心一片常冰冷，或四肢麻痹不仁，……諸般雜證，多與痰相關，所以他說： 「百病中多有兼痰者，世所不知也。」（《丹溪心法》）（四）痰郁辨證論治丹 溪認為辨治痰病，應根據痰的成因，痰病性質，以及痰在人體不同部位而定，強 調審證求因，審因論治的辨證方法，如論熱痰，則多煩熱驚悸，結於咽喉則喉痹 腫痛，結於胃中為嘔吐、為噯氣、為嘈雜。若七情郁而生痰動火，隨氣上逆為眩 暈，痰郁其火，乾咳難治。氣痰隨氣攻注，走刺不定，阻於咽喉，如絮如膜，甚 如梅核，咽咯不去，滯於膈間，為氣膈，積於胸腹，為症瘕積聚，為心腹塊痛。 風痰多見奇證，上攻頭目，為頭痛，為眩暈，為目眶痛，流注經絡，為肢節臂痛， 為偏癱。濕痰倦怠軟弱，體肥之人多有之，積於心下為痞，攻於頭部為重痛，在 腹為腹痛，為泄瀉，流於下焦，為白濁、為帶下、為疒貴疝，流於經絡為結核， 或在項、在頸、在臂、在身，其症不紅不痛，不作膿，若婦人體肥飲食過度，經 水不調者，乃是濕痰。驚痰多成心痛，癲疾；飲痰多成脅痛，臂痛；暑痰多成呃 逆，眩暈；冷痰可成骨痹；食痰多見瘧痢口臭，痞塊滿悶。脾虛生痰，食不美， 反胃嘔吐等等，其論痰之詳，可見一斑。 丹溪辨識疾病經驗豐富，認識獨到，每於平常處能見精微，很有卓見，如治浦江 洪宅婦一案，症見瘧三日三發，食甚少，經不行已三月，兩手俱無脈，時值臘月， 丹溪初疑為虛寒，用四物加附子、吳萸、神曲治之未效，繼觀其舉動正常，語言 行步並無倦怠，遂斷為積痰生熱，痰阻經血不行，結伏其脈，營衛失和，用三花 神佑丸逐下積痰， 治療旬日， 食漸進， 脈漸出， 後以食養而愈 《古今醫案按》 。 （ ） 丹溪對難治費理的痰證亦頗有認識，如他說：「久得脈澀者，卒難開也，必費調 理」，「痰成塊，或吐咯不出，兼氣鬱者難治」，「氣濕痰熱者，難治。」（《丹 溪心法》）蓋丹溪認為人體無時不處於「陽動」「陰虧」的局面，津液屬陰，乃 生血之源，病痰者生痰不生血，久得脈澀為陰血虧耗之證，此時若消其痰，則陰 越傷，滋其陰則痰越惡，只宜養陰化痰消息調理，決非一時取快所能奏效，故而 主張用六味丸、生脈飲、金水六君煎等治之。 至於痰兼氣鬱，則因氣鬱最易激發肝火，日久又可導致陰虧，氣鬱而血郁，生痰 動火，氣滯血瘀，如果肝、肺、脾、胃以及氣、血、津液諸病，所謂「一有怫鬱， 諸病生焉」（《丹溪心法》），豈不難治。且情志之病，徒恃藥石，效必不著。 氣濕痰熱者，「氣有餘，便是火」，濕為成痰之源，痰火濕熱相互煎熬，越結越 稠，粘著成塊，隨之而上，每多阻於胸膈，若去亦非易事，故云難治。 丹溪論痰並重視痰瘀（瘀、郁義通）相關，他認為：「痰夾瘀血，遂成窠囊。」 （《丹溪心法·痰》）在肺則凝滯肺氣，為肺脹喘咳，在脅則阻經絡，為脅痛不 適，若胃中有濕痰死血，則手麻木，膈間有瘀血動痰，可為噎膈，大腸有痰積死 血流注，可成腸癰，若痰與食積死血並於腹中，又能作塊成聚而為症瘕。 痰瘀相關在臨床上必然痰瘀同治。因氣血津液相輔而行，彼此相關，一旦氣滯不 運，或氣化不及，不唯津變成痰，同時也可血滯為瘀。且痰瘀能互為因果，痰涎 凝聚，使血運郁滯，蓄而為瘀，瘀血停積，阻塞脈道，「脈道不通，氣不往來」 （《素問·玉機真臟論》），津液隨之聚為痰涎。 丹溪治痰， 常與祛瘀並施。 如中風之治， 主張「治痰為先， 次為養血活血」， 「若 不先順氣痰，第一卷３３又不活血，吾未見能治也」。中風偏癱見於右者以二陳 為主， 見於左者則用「四物加桃仁、 紅花、 竹瀝、 薑汁」 《丹溪心法·中風》 。 （ ） 凡人體內外所生包塊，皆是痰濁死血積聚而成，因為「氣不能作塊成聚，塊乃有 形之物，痰與食積死血而成也」（《丹溪心法·積聚痞塊》）。制方如血塊丸即 用海石、三棱、莪術、桃仁、紅花、五靈脂等破血消瘀化痰散結治療積聚成塊。 再如癰疽之成， 《內經》責之營血稽泣，熱甚血肉腐敗，丹溪則釋為「厚味之先， 侵及經絡」，使「血為之滯，氣為之亂」，同時津液稠粘，為痰為飲，進而痰飲 死血互搏，壅滯發熱，以致肉腐成膿，治療不惟解毒涼血活血，還當化其痰濁， 因此他在自製的乳癰方中，就以青皮、栝蔞、橘葉行氣化痰，與皂刺、連翹、甘 草清熱散結活血同用（《脈因症治·癰疽》），正由於痰多夾瘀，治療上一般治 嗽吐痰亦用活血化瘀，並論「肺脹而嗽，或左或右，此痰夾瘀，礙氣多病，四物 加桃仁、訶子、竹瀝、青皮、薑汁之類」（《丹溪心法·咳嗽》）。丹溪運用痰 瘀並治法，廣泛微妙，療效神奇，茲舉一例，以窺一斑。「一少年，食後必吐出 數口，卻不盡出，膈上作聲，面色如常人，病不在脾胃，而在膈間。是因大怒未 止，輒食麵，故有此證，想其怒甚則血菀於上，積在膈間，礙氣升降，津液固聚， 為痰為飲，與血相搏，用二陳加香附、韭汁、蘿蔔子，二日以瓜蒂散吐之，痰中 見血一盞而愈」（《名醫類案·卷四》）。噎膈之因頗多，丹溪認為本案是因血 菀礙氣生痰，痰血互搏而成，見解獨到，可見其痰瘀理論有著堅實的實踐基礎， 從而為痰、瘀治療開拓了新思路。 總之，丹溪的「氣、血、痰、郁（瘀）」學說，零星貫穿在他的整個理論、他的 辨證論治中，前後由門人系統地串成「氣、血、瘀、郁」學說，成為丹溪滋陰外 又一學術特色，此種特色成為後世醫家辨證論治的準繩。 五、論朱丹溪調氣學說 丹溪為滋陰學家，數百年來已成定論。然而丹溪並非唯滋陰論者，除上述外，他 對氣與調氣之法有一定研究和成果， 其論氣的主導思想來源於理學和李東垣的氣 學觀，茲論析如下：（一）統攝天地萬物和人體惟一是「氣」丹溪的醫學哲學思 想明顯導源於理學， 而理學中極其重要的內容———論氣， 有「太虛邪氣」之說， 曰：「太虛無形，氣之本體，其聚其散，變化之客形爾。」（《正蒙·太和篇》） 又曰：「凡可狀，皆有也，凡有，皆象也，凡象，皆氣也。」（《正蒙·乾象篇》） 認為氣是充斥宇宙萬物之實體，由於氣的存亡聚散，而有萬物之生死變化，強調 人與物皆稟天地之氣而生，無氣則無生命萬物。丹溪承理學論氣之說而運用於醫 學， 曰： 「天地自相依附……大氣常舉之也， 夫自清濁肇分， 天以氣運於外而攝， 地以形居於中而浮於水者， 是氣也， 即天之謂也， 自天無極者觀之， 故曰大氣。 」 （《格致餘論·天氣屬金說》）他進一步又闡述：「天地以一元之氣化生萬物， 根於中者曰神機，根於外者曰氣血，萬物同此一氣。」（《格致餘論·夏月伏陰 在內論》）他認為天地之沉浮運行，皆由大氣所統領提挈，而天地之氣，又能化 生生命萬物，乃至人身氣血，如曰：「人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之 陰氣為血。」（《格致餘論·陽有餘陰不足論》）著重說明人之氣血分別源於天 地之氣。丹溪從氣的認識，導出他的著名論點，即陰常不足，陽常有餘。又曰： 「天，大也，為陽，而運行於地之外，地居於天之中，為陰。」（《格致餘論·陽 有餘陰不足論》）認為天屬陽而大，地屬陰而小，天大包於外，地小含於內，故 陽有餘而陰不足。 第一卷３４ （二）人體之平衡惟賴氣之升降 天地運行賴大氣的維繫，人體平衡賴氣機的升降，丹溪謂：「夫周流於人之一身 以為生者，氣也，陽往則陰來，陰往則陽來，一升一降，無有窮已。」（《局方 發揮》）明確指出人身陰陽氣血之往複出入，津液水火之升降平衡，無不由氣來 完成，並具體指出：「氣為陽，宜降，血為陰，宜升，一升一降，無有偏勝，是 為平人。」（《局方發揮》）氣（陽）血（陰）在升降運動中必須保持不偏不勝， 相對平衡，才能使人體健康無病。可見丹溪並非片面強調養陰論，而是強調氣血 陰陽平衡這一觀點， 在臨床用藥中也時時受到氣血陰陽平衡的指導。 丹溪謂： 「氣 血虛，皆以味補之，味陰也，氣陽也，補陰精以求其本也，故補之以味，若甘草、 白朮、地黃、澤瀉、五味子、天門冬之類，皆味之厚也。」（《格致餘論·茹淡 論》）治氣血之虛葯，有甘草、白朮之補氣者，有地黃、天冬養陰血者，兼有五 味子之斂，澤瀉之滲，雖名之「補陰精以求其本」，實則氣血兼補，以期陰陽升 降之平衡。 進一步， 丹溪又明確指出， 氣和陰的相互依存關係， 氣虛可導致陰虛， 陰虛亦會造成氣脫，如丹溪謂「氣不上升，則在下之陰甚弱」（《格致餘論·春 宣論》），指出氣虛可導致陰弱；又謂「陽氣暴絕，當是陰氣先虧，陰先虧，則 陽氣無所依附，遂致暴絕」（《局方發揮》），指出氣脫之證，多見陰竭於下。 由此可見，丹溪關於氣的論述是相當完整全面的，從氣的重要意義及其在人體中 的作用，到強調陰陽、氣血、津液、水火，必須在氣機升降中維持平衡，再到指 明氣與陰的依存關係，直到調補氣血平衡的用藥法則，這一整套的以氣為契機的 關於自然、生理、病理、治療和預防的論述，形成丹溪全面、正確的醫學學術體 系。 （三）脾胃之氣為人身正氣之本 丹溪四十而棄儒習醫，他初讀子和之書，對汗吐下三法攻邪療疾之論欽佩不已， 以為「醫之法盡矣」，但是在實踐中遇到許多病證，依子和之法治之未能得效， 因此困惑不解，遂游遍江南，「決意於得名師以為之依歸」，幾經拜求，方得入 羅知悌之門，侍診之初，「觀羅先生治一病僧，……每日以牛肉、豬肚、甘肥等， 煮糜爛與之，凡經半月余，且時以慰愉言勞之……察其形稍蘇，與桃紅承氣，一 日三帖下之， 皆是血塊痰積方止， 次日， 只與熟菜、 稀粥將息， 又半月其遂如故。 」 此案丹溪至晚年不忘，並記錄在《格致餘論》中，可見影響至深。分析此案，病 僧之痰似因氣鬱而致血結、瘀血成積聚之證。論病證當用攻瘀消積之劑，但因正 氣衰不耐攻伐，亟須食糜養正，正復方可攻瘀，邪去六七，不可再攻，扶正而邪 自去。丹溪原思「惟務攻擊」之時聞此高論，茅塞頓開，因「大悟攻擊之法，必 其人克實， 稟質本壯， 乃可行也， 否則邪去而正氣傷， 小病必重， 重病必死」 《格 （ 致餘論·張子和攻擊注論》）。認為人身之氣，首重脾胃之氣，丹溪引《內經》 「飲食入胃」一節後， 強調「是脾具坤靜之德而有乾健之運， 故能使心肺之陽降， 腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無病之人」（《格致餘論·鼓脹論》）。又 謂「胃為水谷之海，多血多氣，清和則能運」（《局方發揮》）。人身之陰陽氣 血，臟腑之斡旋升降，全賴脾胃之滋養與運化，特別指出陰精與胃氣密切相關。 丹溪謂：「人之陰氣，依胃為養，胃土傷損，則木氣侮之矣，此土敗木賊也……， 言胃弱者陰弱也，虛之甚也。」（《格致餘論·呃逆論》）這裡進一步提出，補 陰精必先補胃氣，胃氣得以滋養疏通，方可達到養陰之功。丹溪並著重分析飲食 養正的具體方法，如「粳米，甘而淡者，土之德也，物之屬陰而最補者也……或 慮過多，因致胃損，故以菜助其克，足取其疏通而易化。」（《格致餘論·茹淡 論》）胃氣的強弱通滯，不僅影響到臟腑、氣血、陰陽，甚至胃氣的能復與第一 卷３５否， 是生死的關鍵， 如丹溪謂： 「傷敗之胃氣無復完全之望， 去死近矣。 」 （《格致餘論·大病不守禁忌論》）並舉兩例痰瘧重症為戒，一、憲金詹公，與 劫葯後，瘧病遷延半載，丹溪診之以為「惟胃氣未完，又添寒汗未適，遂以白朮 粥和丸，與二斤，令其遇飢時且未食，取一、二百丸與熱湯下，只與白粥調養， 盡此葯，當大汗而安，已而果然」（《格致餘論·?瘧論》）。二、丹溪之族叔， 患?瘧，又患痢，「自恃強健能食，恣口大嚼，遇渴又多啖水果，如此者月余， 後雖欲求治， 不可著手矣， 淹淹又月余而死」 《格致餘論·大病不守禁忌論》 。 （ ） 此二例，一生於胃氣之復，一亡於胃氣之敗，胃氣之可貴，豈不發人深省！ （四）六郁皆因於氣機失調 丹溪擅治郁，立氣、血、痰、火、濕、食六郁之論，創六郁之方———越鞠丸， 為後世名方之一。 細讀丹溪之書，郁雖為六，其源則一，認為氣鬱、血郁、痰郁、火郁、食郁、濕 郁，皆因於氣機之失常。丹溪謂：「今之冷氣、滯氣、逆氣、上氣，皆是肺受火 邪，氣得上炎之化，有升無降，熏蒸清道，甚而至於上焦不納，中焦不化，下焦 不滲，輾轉傳變，為嘔、為吐、為膈、為噎、為痰、為飲、為反胃、為吞酸。」 （《局方發揮》）丹溪又補充闡明氣鬱、血瘀、痰積、火熱等的病因病機，他謂： 「夫氣之初病也，其端甚微，或因些少飲食不謹，或外冒風雨，或內感七情，或 食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱，或資稟充實，表密無汗，或性急易怒，火炎上 以致津液不行，清濁相干……如此蔓延，自氣成積，自積成痰，此為痰，為飲， 為吞酸之由也，良工未遇，謬葯又行，又夾瘀血，遂成窠囊，此為痞、為痛、為 嘔吐、為噎膈反胃之次第也。」（《局方發揮》）由外感六淫，內傷七情，飲食 不節而致氣機失常，遂致火熱上炎，津液不行，痰濕積滯，瘀血成症，造成種種 疾病，此即所謂「百病皆生於氣」之由。 綜觀前論，丹溪主氣學說，既導源於理學，又繼承了《內》、《難》及仲景、河 間、東垣、子和諸先哲之學術，集前人之大成，且變化運用於臨床實踐。 六、談補血必先益氣 氣為血帥，血為氣母，說明氣血關係密切，血無氣不能生，氣無血不能化，氣血 旺盛，生化無窮，這是氣血的生理。 從病理上看，失血之人必損氣，氣虛之人必缺血，古人對此頗多經驗，如十全大 補湯、八珍湯，均為氣血兩補之劑，歸脾湯補氣攝血，實際重用黃芪、党參，當 歸補血湯為補血要方，而是以黃芪為主葯，因而補血必先益氣，成為中醫臨床規 律。 現在有這樣一種傾向，如治療貧血病人，將養陰補血之劑堆砌使用，不考慮是否 膩滯礙胃，更不考慮是否氣虛不能攝血，結果治療無效。就是不明了補血必先益 氣的道理。章氏在臨床中曾治療不少較嚴重的貧血病人，皆重用補氣葯，使氣化 則血自生。 七、談開泄肺氣通調水道 癃、淋等證，平常治以通劑、利水劑，如澤瀉、茯苓、車前子、木通等，若證情 仍不減者，可於方中加入桔梗，臨床可收顯效。考桔梗味苦辛，性微溫，入肺經， 能宣肺散邪， 載葯上行， 所以一第一卷３６貫有「葯中舟楫」之稱。 肺為氣之主， 又為氣之上源， 司「通調水道， 下輸膀胱」之職， 若肺氣不利， 易形成源堵流塞， 以致上竅閉而下竅塞，桔梗開肺氣以疏其源，則上竅通而下竅利，譬如茶壺，揭 其蓋則壺咀自通，故前人有「提壺揭蓋」之說。 章氏治療急慢性腎炎出現的水腫，小便不通者，常用麻黃、桂枝以宣洩肺氣，肺 氣得泄，則膀胱自利。如他曾治一例急性腎炎水腫病人，小便不通，全身浮腫， 用水腫湯（麻黃、桂枝、白朮、黃芪、苡仁、通草、茯苓皮、赤小豆、冬瓜仁、 木香） ３劑後水道得通， ， 數日內水腫全消， 以後用藥調理而愈， 古方「越婢湯」 的立方原則也是出於宣肺以利上源之意。他治療老年癃閉（前列腺肥大）數例， 初用通利葯，小便涓滴難下，後改用補中益氣湯合六味地黃湯化裁，數劑後尿道 通暢。 八、談立方遣葯 古語謂「用藥如用兵」，方葯是醫者治療疾病的有力武器，一方一葯均關係到療 效的好壞，甚至患者的安危，故當慎思而後篤行。醫聖張仲景立方遣葯時，其葯 味的多少和劑量的大小都有一定的法度可循。如《傷寒論》桂枝湯：「桂枝三兩 去皮，芍藥三兩，甘草二兩炙，生薑三兩切，大棗十二枚擘，以水七升，微火煮 取三升。」用藥嚴謹，劑量配伍適宜，藥物味少效宏，調和營衛，解肌退熱力強， 是辛溫解表的代表方之一，很值後學效法。相比之下，現在有的醫者立方遣葯態 度不夠嚴肅認真，僅憑興趣用藥，處方時不考慮方劑的配伍和藥物禁忌，既無原 則又少規律，有的處方達數十味，一劑煎劑竟重達數斤，既浪費藥物，又損傷了 病患。如有一醫者治療肝炎時，為迎合病家求治心理，每次處方黃芪、茵陳均各 開一斤，加上其他藥物有半斤者、有四兩者，這種欺世盜名的作法，與先賢嚴謹 慎思的醫風相比何止天壤？古代名醫如葉天士、吳鞠通等每張處方不過十味，用 量亦適度。古人還有將藥物軋成粗末，混合後作成散劑服用，既節省了藥物，又 提高了療效。 臨床中往往有些患者，在敘述病情中抓不住主證，而將所有病況如數家珍，和盤 托出， 這就需要醫者用去粗取精、 由表及裡去分析、 歸納， 果斷地抓住主要矛盾， 出奇兵以制勝，而不是無的放矢，寒熱雜投。 九、談相反相畏葯 藥物中有十八反、十九畏之說，成為醫者立方遣葯的戒律。相反、相畏既不是毫 無依據，故弄玄虛，也不是性如鳩毒，用之則殺人。 章氏認為是某些葯在同用過程中，曾經出現過不應有的現象，甚至可能出現誤殺 人的事例，故爾記錄在案，引以為戒。他認為某些葯的確不能同用，如硫磺與朴 硝，二葯都屬於「霸道」，同用之，能不殺人誤事乎？但有的葯並不存在反和畏 的嚴重性。如人參與五靈脂，二葯都是「王道」，用之得當，有益無害。徐靈胎 治血鼓案，用「肉桂、黃連、人蔘、五靈脂、大黃，水煎，一啜下瘀血而愈」。 《張氏醫通》亦有相類方。 又如甘遂是否反甘草，甘遂為逐水葯，與甘草同用，可以緩和其逐水性能，使能 利而不瀉，古人就有「甘遂甘草湯」的運用。 章氏在臨床中常遇有肝鬱氣滯而引起癭瘤或乳核患者，喜用四逆散、消瘰丸加昆 布、海藻第一卷３７之類藥物，海藻與甘草共用，多數患者未出現不良反應，兩 藥性質和平，何相反之有？所以古人所留下的許多經驗或教訓，都必須經過我們 的臨床實踐進行消化吸收，去粗取精，去偽存真。不能人云亦云，全盤繼承。 十、常用藥物配伍功用 藥物的配伍運用，即通常所稱的葯對，是臨床用藥中常常遇到的問題，用之得當 則事半功倍，反之，療效就不理想。在這方面章氏有許多成功的範例：如麻黃配 桂枝為發汗重劑； 蘇葉合蔥豉為發汗輕劑； 銀花配連翹， 桑葉配菊花是輕宣清解； 柴胡配黃芩則為疏散和解；蟬蛻合生軍為升降和解；竹茹、橘皮合蘇葉、梔子為 旁達和解。 元明粉配白蜜屬急性潤下；芒硝配大黃屬急下峻劑；陳海蛤合地栗為慢性潤下； 楂、曲配製軍能下食滯；桃仁合醋軍可下瘀積；礞石、沉香配製軍可下痰火；甘 遂、大戟合制軍能下水積；黃芪配當歸、蓯蓉能潤下老人氣秘；桃仁合松、柏二 仁，可潤下產婦血秘。 蘿蔔汁配瓜蒂能急吐痰涎，淡鹽湯合橘紅可緩吐痰涎。 杏、蔻配姜、桔可辛溫開上；香、砂合二陳能辛溫和中；附、桂配丁、沉可辛溫 暖下；蔥、豉配梔、芩能辛涼解肌；杏、梔合銀、翹能輕清宣上；芩、連配姜、 夏能苦辛清中；吳萸配黃連為苦降辛開。 五苓合三石，質重而導下；蘆筍配燈芯能輕清宣氣；桑葉合丹皮能輕清涼血；知 母配石、甘是甘寒清氣；犀、羚合生地為咸寒清血；桔、夏配茯苓則消痰濕；蔞、 貝合竹瀝則清燥痰；姜、附配荊、瀝可消寒痰；海蛤合梨汁則消火痰。 神曲配谷芽、麥芽則消穀食；山楂配萊菔子則消肉食；烏梅配蔗漿、葛花則消酒 積；商陸合千金霜則消水積。 參、芪配術、草是補氣虛；歸、地合芎、芍則補血虛；燕窩配冰糖是補津液；棗 仁合茯神則補心神；熟地配枸杞可補腎精；杜仲合川斷可補筋骨；枳殼配桔梗善 開胸膈以疏氣；桃仁合紅花善通血脈以消瘀。 十一、談中藥降壓與升壓 血壓是人體血管收縮與舒張運動形成的壓力， 這種壓力在正常生理情況下為維護 血液正常循環所必需。 正常的血壓在１４?３～１６?９／９?１～１１?７ｋ Ｐａ（１１０～１３０／７０～９０毫米汞柱）。血壓高或低於這個值，必然是 人體受到某種影響的反映。 中藥對血壓的升降確有一定的影響，但如果說，某葯是升壓葯、某葯是降壓藥， 或稱某方劑是降壓的，某方劑是升壓的，從表面上看似乎有道理，但認真地說， 是不妥的。因為中醫是辨證施治的，而不是對症治療的。 中藥降壓升壓是按照氣機升降規律去辨證論治的，只要辨證準確，雖桂、附亦能 降壓。章氏治療慢性腎炎高血壓，就是用金匱腎氣丸溫陽降逆，結果血壓自然下 降。反過來，當溫熱之邪閉阻脈道時，出現血壓下降，用銀花、連翹、石膏、知 母等治之，血壓自然上升，這種一升一降，主要是用中藥調理氣機，氣機一轉， 血壓自然正常。 第一卷３８就以黃芪而論，有人認為是升壓的，有人認為是降壓的，這種一升一 降的爭論，很值玩味。 黃芪性味甘溫， 功能補氣益陽， 其升壓作用是肯定的。 因而臨床上遇有氣質虛弱， 血壓降低，用黃芪配參、術等葯，確有很好效果。可是有人認為黃芪是降壓的， 這就需要辨證論黃芪。如果患者肝陽上亢，熱象明顯，血壓在正常範圍以上，兼 有頭昏、頭痛，口乾口苦，面赤耳鳴，脈弦有力，舌赤苔黃等上盛下虛現象，絕 非黃芪可降血壓。但如果患者素稟陽氣虛弱，甚或面浮肢腫，小便艱澀，血壓偏 高，脈沉細，舌淡苔白等氣虛現象，必須重用黃芪，使正氣上沖，濁氣下降，則 血壓自平，小便自利，這就是黃芪降壓的作用。只要氣機一轉，則升降自如，正 如《內經》所說：「調其氣，使其平也。」說明黃芪在血壓升降問題上能起雙向 調節作用。 十二、麻黃與細辛應用小議 麻黃與細辛同為辛溫葯，前者為太陽經發汗解表葯，後者為少陰經溫陽散寒葯， 二者歸經有所不同，但使用上又有聯繫，如麻黃附子細辛湯、小青龍湯等，往往 是麻黃、細辛合用，其功效相得益彰，若單獨使用，其功效各自有異。 《傷寒論》以麻黃為君的「麻黃湯」，主治惡寒發熱，頭痛身疼，無汗而喘，苔 白脈浮，其功能是發汗散寒，宣肺定喘，為治療外感風寒表實證的主方，但這種 「表實證」多見之於古代野外勞動者，或我國北方寒冷地帶，人們體質壯實，輕 微外感，並無覺察，必須感受重寒，可能出現「傷寒」表實證。時至今日，人們 生活條件、體質、情志等均不同於前者，野外作業，防護較好，北地雖寒，但居 處暖室，空氣乾燥，患病者多為風寒夾熱，或風寒化熱之「風熱感冒」，即或偶 有少數風寒外感，多為虛中夾實，用人蔘敗毒散、參蘇飲以扶正祛邪，故不用麻 黃湯。 感冒不用麻黃， 是否麻黃無用武之地呢？其實不然， 麻黃的主要功能是開發肺氣， 通利小便，最適宜於哮證（支氣管哮喘）與水腫（急性腎炎）。它的作用，往往 超過傷寒中的發表功能。 在哮喘發作時， 用他葯不易控制， 選麻黃可立竿見影。 在水腫無尿時， 它葯無效， 麻黃可很快利尿消腫。 當然， 無論定喘或利尿均應在復方中使用， 不宜單味煎服， 麻黃劑量最多可用至１５克，需因人而異。 其次談細辛，《傷寒論》麻黃附子細辛湯為少陰病主方，主治少陰病，始得之， 反發熱，脈沉者。細辛既能助麻黃解表，又能助附子溫經散寒，能起到助陽解表 的作用。小青龍湯中麻黃、細辛主要功效為解表散寒，溫肺化飲，下氣除痰，主 治外感風寒，內停水飲的痰飲證。 章氏應用細辛，並不限於上述二方主治之少陰病或痰飲證二者。如曾治一劇烈頭 痛患者，中西藥久治不愈，頭痛發作時全身畏寒戰慄不休，不發熱，脈沉細，醫 院檢查懷疑為腦部腫瘤。 辨證為少陰頭痛，立麻黃細辛附子湯。麻黃９克，細辛９克，附片１２克。三劑 而痛止。此外有它方是兼用細辛者。如清上蠲痛湯（《壽世保元方》）、川芎茶 調散等主治各種頭痛；獨活寄生湯、小續命湯主治身痛、關節疼痛；玉女煎加細 辛治風火牙痛等，皆有賴於細辛疏風止痛。 細辛使用劑量，前人有「辛不過五」、「辛不過錢」之說，指使用細辛不能超過 五分 （１?５克） 或１錢 （３克） 防止其辛溫性烈， ， 實際上細辛的用量可達３～ ９克而無不良反應，治療時應因人因病而異。 第一卷３９ 十三、學習朱丹溪醫德醫風 朱丹溪的學術思想，是後世醫界學習、探索的準繩，而丹溪的醫德醫風，同樣是 後世學者的典範。 在醫德方面，丹溪不辭辛勞，日以繼夜地為貧病者診病，勞而不計其酬，具有高 尚的職業道德，他能急病人之所急，痛病人之所痛。據《故丹溪先生石表辭》記 載：「四方以疾迎候者，幾無虛日，先生無不即往，雖雨雪載途，亦不為止，仆 夫告痛，先生喻之曰：疾者度刻如歲，而欲自逸邪？窮人求葯，無不與，不求其 償，其困厄無告者，不待其名，注葯往取之，雖百里之遙，弗憚也。」說明丹溪 當時病人很多， 無論路途多遠， 他都及時前去診治， 哪怕是雨雪路滑也在所不辭， 並教訓隨從，病家一刻也等不了，我們能圖安逸嗎？對貧病者他施藥不取酬，甚 至對生病無錢接其出診者不僅分文不取， 還親自帶葯上門醫治， 行百餘里不畏懼。 這種高尚的醫德，是為後學楷模。 在醫風方面，丹溪從來虛心學習，取人之長，補己之短，不保守，不固步自封， 不恥下問，不自以為是，他是我國醫學界中著名的謙虛好學者。無可諱言，歷代 以來， 醫學界與文學界不一樣， 缺少切磋精神， 阻止了醫學的長足進步， 大有「雞 犬之聲相聞， 老死不相往來」之勢， 例如漢代張仲景與華佗同一時代， 共享盛名， 而在學術上不相聞問。明代張景岳與喻昌同時，同為理論家與實踐家，但在各自 的著作中未提及一字，豈是交通阻塞，未能謀面之因？明代李時珍與萬密齋，同 時同地，同享醫名，一為湖北蘄春，一為羅陽，只有一水之隔，難道從未聞名？ 彼此著作中亦未提及。 還有甚者， 清代葉天士、 徐靈胎、 薛生白等同時同地同里， 同享盛譽於當時文化鼎盛的蘇州，居然不相聞問，決不是交通之梗，抑為負高自 傲，曲高和寡，不欲互見，或為當時之風尚，莫解其故。 而丹溪則不然，據徐禎卿《異林》記載有丹溪軼事一則，他說，「朱彥修嘗治浙 中一女子瘵且愈， 惟頰上兩丹點不滅， 彥修技窮， 謂主人曰， 須關中葛公 （指 《十 葯神書》著者葛可久）耳，然其人雄邁不羈，非子所能致也，吾遣書往，彼必來。 主人悅，具供帳舟楫以迎，使至，葛公方與眾搏大叫，使者俟立中庭，葛公瞪目 視之曰：爾何為者？使者捧牘跪上之，葛公省書，不謝客行，亦不返舍，遂登舟， 比至，彥修語其故，出女視之，可久曰：法當刺兩乳。主人難之，可久曰：請覆 以衣。援針刺之，應手而減，主人贈遣甚豐，可久笑曰：吾為朱先生來，豈責爾 報耶， 悉置不受。 」朱丹溪這種虛心謙遜， 實事求是的醫風， 值得我們永遠學習。 孔子曰：「三人行，必有我師焉」、「知之為知之，不知為不知，是知也。」時 至今日科學昌明的時代，既應發揮一己之長，也應明白自己之短，有自知之明， 向能者領教，既不會丟面子，反能提高自己的知識，增加自己的光彩，何樂而不 為？ 第一卷４０ 經驗方 一、資生清陽湯（武漢市中醫醫院驗方）組成：桑葉１０克、丹皮１０克、竹柴 胡１０克、天麻１０克、白芍１０克、白蒺藜１０克、鉤藤１０克、石斛１０克、 杭菊１０克、生地１０克、草決明２０克、生甘草８克。 用法：每日煎服１劑。 適應證：陰虛肝旺，肝陽上亢諸症或肝陽上亢伴有高血壓者。 二、清上蠲痛湯 （《壽世保元》方）組成：當歸１０克、川芎８克、白芷１０克、防風１０克、 羌活１０克、獨活１０克、蔓荊子１０克、杭菊１０克、麥冬１０克、乾薑６克、 細辛３克、黃芩１０克。 用法：每日煎服１劑。 適應證：各種頭痛、三叉神經痛。 三、助腎排石湯（章氏自擬方）組成：補骨脂１０克、杜仲１０克、川斷１０克、 石韋１０克、金錢草３０克、海金砂１０克、雞內金１０克、鬱金１０克、懷牛 膝１５克、冬葵子１５克、留行子１０克、茅根３０克。 用法：每日煎服１劑。 適應證：泌尿繫結石。 四、啟音湯（章氏自擬方）組成：射干１０克、桔梗１０克、玄參１０克、花粉 １０克、金果欖１０克、胖大海１０克、玉蝴蝶１０克、牛蒡子１０克、薄荷３ 克、藏青果８克、鬱金８克。 用法：每日煎服１劑。 適應證：急、慢性咽喉炎，聲音嘶啞。 五、達郁寬中湯 （《通俗傷寒論》方）組成：沉香６克、當歸１０克、白芍１０克、柴胡８克、 香櫞皮８克、雞內金１０克、茅根３０克、川朴１０克、晚蠶砂１０克、鮮蔥５ 莖。 用法：每日煎服１劑。 第一卷４１適應證：肝硬化腹水，鼓脹，小便不利。 六、甘寒通絡飲（章氏自擬方）組成：生石膏３０克、知母１０克、石斛１０克、 白芍１０克、丹皮１０克、麥冬１０克、花粉１０克、鉤藤１０克、生地１５克、 玄參１５克、桑枝２０克、甘草８克。 用法：每日煎服１劑。 適應證：熱痹，關節灼痛如刀割，汗多。 （徐學義編）
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