丁香園版主是怎樣進行糖尿病圍手術期管理的？

糖尿病患者血糖控制特別需費心，而糖尿病患者的糖代謝在麻醉和手術期間更是極不穩定，需要格外注意。

糖尿病患者常合併微血管病變，使得組織的血供和氧供減少，組織修復能力降低，當血糖 ≥ 10 mmol/L，可影響白細胞功能，使之趨化作用、殺菌功能受損，機體的防禦機能、對病原菌的抵抗力下降。

而高血糖環境又極利於細菌生長，極易繼發感染，從而傷口癒合延遲。

因此，對糖尿病患者加強圍手術期血糖監測和控制，是手術成功及減少併發症的關鍵，對於血糖的控制應貫穿整個圍手術期。

1. 術前評估

患者年齡>65 歲、糖尿病病程超過 5 年、空腹血糖>13.9 mmol/L、合併心腦血管疾病或糖尿病腎病、手術時間>90 分鐘、全身麻醉等均是糖尿病患者發生手術風險的重要危險因素。

合併的上述危險因素越多，術中、術後的代謝紊亂對患者預後的不利影響越大，發生手術併發症的風險和死亡率越高。

2. 圍手術期的血糖管理

（1）血糖控制目標分層：

①一般控制：空腹血糖 (FBG) 或餐前血糖 (PMBG)：6-8 mmol/L；餐後 2 h 血糖 (2 hPBG) 或不能進食時任意時點血糖水平：8-10 mmol/L。

②寬鬆控制：FBG 或 PMBG：8-10 mmoL/L；2 hPBG 或不能進食時任意時點血糖水平：8-12 mmol/L，特殊情況可放寬至 13.9 mmol/L。

③嚴格控制：FBG 或 PMBG：4.4-6.0 mmol/L；2 hPBG 或不能進食時任意時點血糖水平：6-8 mmol/L。

（2）擇期手術術前、術中及術後：

①普通大中小手術：術前 HbA1C<8.5％，術前、術中及術後採用寬鬆控制標準，即 FBG 或 PMBG 8-10 mmol/L，2 hPBG 或不能進食時任意時點血糖水平 8-12 mmol/L。

②精細手術 (如整形等)：採用嚴格控制標準，即 FBG 或 PMBG4.4-6.0 mmol/L，2 hPBG 或不能進食時任意時點血糖水平 6-8 mmol/L。

③器官移植手術：採用一般控制標準，即 FBG 或 PMBG 6-8 mmol/L；2 hPBG 或任意時點血糖 8-10 mmol/L。

④如果患者術前空腹血糖>10 mmol/L，或隨機血糖>13.9 mmoL/L，或 HbA1c 水平>9％，則建議推遲非急診手術。

⑤合併有酮症酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者禁忌手術。

（3）急診手術術中及術後：

血糖控制目標與相應手術類型的擇期手術術中及術後相同，必要時需應用胰島素控制血糖，並加強血糖監測，避免低血糖和血糖大幅波動。

在控制血糖過程中，需同時注意低血糖的發生。對於老年人，因其軀體癥狀反應遲鈍，不宜將血糖降至過低或短時間內快速降低，空腹血糖不應低於 4.4 mmol/L，以免發生低血糖。

術後一旦出現嗜睡、意識喪失、抽搐等表現就應考慮到嚴重低血糖引起的昏迷或腦水腫，若不及時處理可引起神經系統永久性不可逆損傷乃至死亡。

一來，這是由於胰高血糖素、兒茶酚胺、糖皮質激素及生長激素等升血糖激素在手術時會升高，從而抑制了胰島素的分泌、增加了胰島素的拮抗，機體內糖異生和糖原分解增加；

二來，手術時患者交感神經高度興奮，處於應激狀態，使得血糖升高。

通常情況下，中、小型手術可使血糖升高 1.11 mmol/L 左右，大型手術可使血糖升高 2.05-4.48 mmol/L，而麻醉劑可使血糖升高 0.55-2.75 mmol/L。

總之，手術期間患者的糖代謝處於一個極不穩定地變化之中。

本文作者|優優行醫，丁香園論壇內分泌版版主。

責任編輯|張開平；配圖|shutterstock.com。

本文已獲作者獨家授權丁香園發布。