醫學論文,腸外營養液配製及輸注時的安全性問題

腸外營養液配製及輸注時的安全性問題文章來源： 　　　　 2006-7-26 21:48:29腸外營養液配製及輸注時的安全性問題腸外與腸內營養 2000年第2期第7卷 講座作者：舒志軍　黎介壽單位：舒志軍（上海市中西醫結合醫院普外科，上海 200082）；黎介壽（南京軍區南京總醫院 解放軍普通外科研究所，江蘇南京 210002）關鍵詞：腸外營養液；安全性分類號：R459.3　文獻標識碼：B文章編號：1007-810X(2000)02-0116-03▲0　引言自從60年代後期將全腸外營養應用於臨床以來，營養支持的意義已越來越明顯，作用越來越重要，應用的領域也越來越廣。實際上，現時的營養支持的概念已經不僅僅是對飢餓者提供營養物質，更重要的是對應激和危重病人提供營養底物，以保障主要臟器的結構和功能。營養配方正在不斷完善，越來越多的藥理性營養底物也在不斷開發。但是，應當注意到腸外營養(PN)的應用中也的確帶來不少問題，諸如高滲狀態、代謝紊亂、腔靜脈導管感染及醫療費用增加等；腸道粘膜屏障結構和功能受損，致使腸源性細菌移位增加也與較長期的PN有關；更為嚴重的是，已有數例應用PN導致急性死亡的報道，必須引起我們的高度重視。為此，美國ASPEN及FDA近期專門制定安全應用指南，以強調臨床應用PN的安全性［1］。本文擬就腸外營養液配製及輸注時的安全性問題和嚴重併發症，列舉作者單位和文獻報告的病例資料，並探討預防方法。1　病例資料1.1　PN致急性肺栓塞例1　病兒男，1989年5月生，1993-09-19入院，1993-11-05死亡。病兒於1993-08-31下午突發腹痛伴嘔吐，在外院予抗炎、對症處理後好轉，9月初癥狀又複發，於9月4日診斷為腸梗阻施行手術。術中查實為小腸憩室炎伴部分腸管壞死，行憩室及部分腸段切除，9月8日因再發腸梗阻而行迴腸造口術。9月17日又出現腹痛、腹脹而轉入南京軍區南京總醫院。入院時消瘦，精神差，體重13.5 kg，體溫36.9℃，脈搏130次/min,呼吸21次/min,血壓14/9 kPa，經糾正水、電解質失調，穩定全身情況後，於9月21日行腔靜脈置管，逐日遞增行PN治療。每天供氮0.30～0.35 g/kg,供熱量251.0～292.9 kJ/kg,糖脂比6∶4。至1993-10-14出現寒戰、高熱，體溫40.7℃，脈搏150次/min，導管口周圍有少許膿性分泌物，擬診為感染即拔除導管，血培養獲親水氣單胞菌。於10月16日在基礎麻醉下再行置管，並繼續PN治療。10天後始進流質，PN與EN相結合，病兒營養狀態及全身情況明顯好轉，無肺部感染，X線胸片正常，等待行迴腸造口還納術。1993-11-05下午19：00左右，病兒突訴頸後部疼痛，檢查病兒精神較差，口唇較暗，意識清楚，心率160次/min，兩肺呼吸音清。吸氧，5 min後訴腹痛，嘔吐200 ml，口唇、四肢、腸造口等處呈暗紫色，雖經積極搶救，病兒紫紺仍繼續加重，終於19：45呼吸停止，19：50心跳停止。死亡原因診斷為PN並發急性肺栓塞。例2［2］　31歲黑人女性，因胎盤滯留出血行剖腹子宮切除術、左側輸卵管及卵巢切除術後盆腔廣泛粘連入院。經查有右側附件慢性炎症，即行右側附件及闌尾切除術。由於營養不良，通過外周靜脈給予腸外營養(標準TNA配方，125 ml/h,4天)，至第4袋TNA輸入21 h後，病人突然出現輕度點頭呼吸，接著呼吸困難、胸痛、暈厥及抽搐，很快出現心跳驟停。經採取各種措施搶救無效死亡。臨床診斷為嚴重肺栓塞。屍體解剖檢查示雙側胸腔內血性、漿液性積液，肺淤血，並有200 ml心包積液；光鏡下見肺內毛細血管及小動脈大量栓子，心、腎、肝、脾等器官未見栓塞。例3［2］　37歲黑人女性，因右側腹疼痛、厭食及消瘦3周入院，體檢發現右下腹包塊，發熱，白細胞計數升高，CT檢查示右下腹蜂窩織炎，診斷闌尾膿腫，行抗生素治療。因為營養狀態欠佳，即使用周圍靜脈作PN治療，輸註標准TNA，100 ml/h。16 h後，病人出現呼吸困難、心動過速、低氧血症。懷疑急性肺栓塞使用肝素溶栓治療。緊接著病人出現嚴重低氧血症及呼吸困難，行氣管插管並吸入100%氧，10 min後心跳驟停，心肺復甦效果不佳。經食管心臟超聲顯示右心室、肺動脈明顯擴張，急性肺動脈高壓。搶救2.5 h無效，死於急性肺栓塞。屍體解剖檢查除有腹部炎症改變外，有兩側肺淤血、胸腔積液。組織切片檢查示小動脈及毛細血管內大量栓子，呈嗜鹼性或雙嗜性，無雙折射，與例2所見相同，肺部可見點狀出血灶。1.2　營養物配方不正確或配製、輸注中操作不當　第1例為兒童，接受家庭腸外營養，醫師處方中要求加入「300 ml of 50% dextrose」，配製中，藥劑師誤認為50%糖為最終濃度，病兒在連續輸注2天高糖後死亡［3］。另2例死亡者為嬰兒，在第1例「1袋50%葡萄糖，1袋無菌水」被誤配成「兩袋50%葡萄糖」，第2例嬰兒死亡是由於誤把「1.75%葡萄糖」配成「17.5%葡萄糖」。另1例由於在輸入液中未加入糖而致嬰兒不可逆性腦損害［1］。1995年報道有1例接受PN的小兒，醫師要求加入「葡聚糖鐵1 ml」，意指加入已稀釋的1 mg/ml(通常由50 mg/ml製劑稀釋而來)中間液，結果藥劑人員在配製時加入未稀釋液1 ml,使濃度增大了50倍，導致病兒出現嚴重的高鐵血症及肝損害［1］。1.3　感染風險　在美國有因輸入受細菌污染的營養液而致4例出現嚴重感染癥狀，並導致2例死亡的報道［4］。即便輸入液無污染，但導管相關性感染(CRS)的發生率為2%～33%，美國疾病控制中心報告應用TPN 2 078例，CRS為17%。由於①高濃度的營養液對細菌生長有利；②需要營養支持的病人往往有免疫力下降，且其體內常有感染灶；③PN期間腸道結構受損，腸道屏障功能受影響，發生細菌移位；④腔靜脈導管溝通體表，且其靜脈腔內尖端常有小栓子或膜狀結構附著，是細菌定居的部位。1.4　拔管時的意外　一般說來經過營養支持，病人的營養狀態得到改善，逐步脫離PN並最終拔管是件好事，但也有因拔除中心靜脈導管而致死亡的病例。文獻中有5例報道，2例經頸內靜脈、2例經鎖骨下靜脈，1例不明。置管時間分別為3、5、7、14、15天，空氣栓塞發生在拔管後10 min、15 min、30 min、60 min(1例不明)，3例死亡［5］。現將其中1例介紹如下：62歲女性，血管外科術後15天，採取半卧位，拔除經右頸內靜脈放置的腔靜脈導管，拔管後無不適，當醫師取敷料欲加壓覆蓋時，病人突然坐起，隨著管口空氣哨鳴音的出現，病人立即出現竇性心動過速、血壓下降、意識喪失，心臟聽診示心腔內氣血混合的吱嘎音，兩肺無異常。經採取左卧位及Trendelenburg體位，病人血壓回升，神志漸恢復，48 h後恢復正常。2　討論2.1　營養組分的穩定性及相溶性問題　首先，某些氨基酸如色氨酸的氧化，會使氨基酸液變色而導致不良反應，故應當避光保存或在使用前方打開包裝箱。其次，加入到TNA的維生素究竟有多少輸入病人體內前已降解尚不被了解。在缺少體內貯備或長期行PN支持的病人，這個問題已表現得明朗，如有病人接受家庭PN時每周由藥房配製一次即7袋TNA，儘管加入了足夠的維生素，但由於放置時間過長，6個月後病人出現夜盲症。維生素C在TNA中過久會產生草酸鈣沉澱。最好的預防方法就是現配現用，或經另外靜脈通道輸入。再次，TNA中大量二價離子的加入會降低脂肪乳劑中脂肪顆粒的表面電荷，使之融合成大顆粒。對TNA中脂肪顆粒的破壞能力，三價離子(如鐵)＞二價離子(如鈣)＞單價離子(如鈉)［1］。大量高價的鈣磷離子會形成顆粒沉澱，而這種沉澱在TNA中是不易被發現的。磷酸氫鈣(CaHPO3)及氯化鈣的沉澱可能性遠大於葡萄糖酸鈣。最後，遵循正確的加入電解質的次序是十分重要的，要求在配製TNA早期即加入磷製劑，在配液將要結束即已達到最大容量時加入鈣製劑。對需要補充鹼製劑以糾正酸中毒的病人，盡量避免在TNA中應用碳酸氫鈉，主要是為防止不溶性碳酸鈣的形成。2.2　關於過濾裝置　輸液系統中過濾裝置的重要性已受到肯定，因它可以防止顆粒、氣體、微生物等進入人體。在輸液系統中難免存在顆粒物質，不同大小、不同成分的顆粒進入人體，會滯留在不同口徑的血管中，從而引起肺、腎髓質、腦、脾、肝等臟器的梗死。5～20 μm的顆粒就有致肺栓塞的危險［6］。經外周靜脈輸注TNA時，應用過濾器可預防或延緩靜脈炎的發生［7］。預防析出的微沉澱物或結晶體進入體內是過濾的另一作用，微沉澱物的形成與離子濃度、pH值及環境溫度有關。溫度越高，鈣磷產生沉澱的可能性越大。腔靜脈導管體內段易發生不通暢就與此有關［8］。要重視由於過濾器堵塞所引起的輸液泵報警或滴速下降現象，因為這可能是對液體不宜輸入的提示。在加入脂肪乳劑前的配液過程中或在輸注不含脂肪乳劑的液體時，可應用0.22 μm孔徑的濾器以阻止微生物進入血管內［1］。目前，推薦使用的1.2 μm孔徑的濾器不影響脂肪乳劑的輸入，能阻擋顆粒、結晶及白色念珠菌等，但表皮葡萄球菌及大腸桿菌等仍能通過。對濾器中濾膜材料的改進正在探索中，被細菌或黴菌污染的營養液，其細菌或黴菌被濾膜阻擋後，所產生的致熱源和內毒素能通過常規的醋酸纖維膜或多聚磺基膜進入人體，只有帶陽電荷的尼龍膜濾器已經成熟，能有效地阻擋致熱源等物質［9］。此外，過濾器能有效地阻擋氣栓，這對新生病兒更有意義。2.3　配液及輸注過程中的幾個問題　首先是處方的準確性，開具TNA處方的醫師要接受良好訓練，並相對固定，配液人員要完全理解處方術語，以避免引起前述的併發症。其次是輸液速度的管理，要求配置的一天量在24 h內均勻輸入。經中心靜脈輸入的液體，滲透壓可較血漿滲透壓高5～6倍，達1 500～1 800 mmol/L。切忌在短時間內大流量輸入，尤其是在高應激狀態耐糖能力差的病人，作者建議對這些病人在應用TPN的早期，盡量用輸液泵。第三，是認識輸液期間監測的重要性，了解體重、血糖、氮平衡等一系列指標［10］。此外，對脂肪乳劑受破壞情況的了解主要憑肉眼檢查。乳凝狀態(creaming)是指TNA液中脂肪乳劑出現了分層，可見液體上方浮有一層半透明、淺黃色、條狀凝結物，這是一種較輕的破壞狀態；融合反應(coalescence)是指TNA液中出現了遊離的棕黃色脂性油滴，其顆粒直徑可在5～50 μm，這種現象具有致命性，不宜輸入。大於5 μm的脂肪顆粒超過總脂肪量的0.4%時，即有這種不安全性［11］。由沉澱物或結晶體形成的顆粒，即使其直徑小於50 μm，也能被有經驗的檢查者查出。因此，配液完畢時及給病人應用前應用肉眼仔細觀察，其他可行的檢查手段尚在探索中。一旦肉眼能看到沉澱物或脂肪滴，就不宜再輸入［12］。作者簡介：舒志軍(1957-)，男，浙江寧波人，副主任醫師，醫學博士，從事普通外科專業。參考文獻：［1］National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition.Safe practices for parenteral nutrition formulations［J］.JPEN,1998,22(2):49～66.［2］Hill SE,Heldman LS,Goo EDH et al.Fatal 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