婦科檢查基本手法

婦科檢查基本手法

【教學目的】

　　1．熟悉辨認女性外生殖器的各個結構；　　2．掌握婦科檢查前的各項準備；　　3．掌握婦科檢查的注意事項；　　4．掌握婦科檢查的內容、方法及步驟。

一、檢查前準備

　　1．婦科檢查設備準備檢查床、立燈、污物桶、器具浸泡桶（內盛消毒液）、洗手設備等。　　2．婦科檢查用物準備 陰道窺器、消毒手套、潤滑劑、鑷子、棉球、棉簽、試管、玻片、刮板及常用藥品等。　　3．檢查前病人準備向病人簡單說明檢查目的和方法，以解除顧慮，配合檢查。檢查前囑咐病人先排尿，以免影響檢查結果。必要時需導尿排空膀胱。尿失禁患者為了了解是否存在張力性尿失禁，不必排空膀胱。檢查床上鋪消毒墊，指導並協助病人脫去一側褲腿，幫助病人躺上檢查台，並注意病人保暖。

圖1　婦科檢查模型

【注意事項】

　　1．病人取膀胱截石位，臀部置於檢查床緣，頭部略抬高，兩手平放與身旁，腹肌放鬆。檢查者戴消毒手套，面向病人，立於病人兩腿之間。危重病人不宜搬動時可在病床上檢查。　　2．檢查動作輕柔，態度和藹、語言親切、嚴肅認真。　　3．防止交叉感染，注意用具消毒。臀墊、手套、器械等均應每人次更換。　　4．對未婚婦女禁做雙合診、三合診和陰道窺器檢查，如確有必要，應徵得家屬和本人同意。　　5. 正常月經期一般不做陰道檢查。如因有異常陰道出血就診者，應先消毒外陰後戴消毒手套檢查。　　6. 男醫生檢查時應有女醫務人員在場。　　7. 對疑有盆腔內病變的腹壁肥厚、高度緊張不合作或未婚患者，若盆腔檢查不滿意時，徵得患者及家屬同意後，可在肌肉注射鎮靜藥物，必要時進行骶管麻醉下進行盆腔檢查，以期作出較正確的判斷。二、外陰部檢查

【學習目的】

　　辨認女性外陰的各個解剖結構，學習檢查外陰的方法、步驟和技巧。

【檢查方法和步驟】

　　1．檢查者戴無菌手套，觀察外陰發育及陰毛分布情況；　　2．觀察外陰有無畸形、水腫、皮炎、潰瘍、贅生物或腫塊；　　3．注意皮膚和粘膜色澤及質地變化，有無表皮增厚、變薄或萎縮；　　4．然後用右手（或左手）的拇指和食指（也可以用棉簽代替手指）分開小陰唇，暴露陰道前庭及尿道口和陰道口；　　5．未有性生活者的處女膜完整；已婚婦女的陰道口能容兩指通過；經產婦的處女膜僅余殘痕；　　6．檢查時還可讓患者用力向下屏氣，觀察有無陰道前壁和後壁膨出、子宮脫垂或壓力性尿失禁等。

三、陰道窺器檢查

【學習目的】

　　辨認女性陰道的各個解剖結構，學習檢查陰道的方法、步驟和技巧。

【檢查方法和步驟】

　　1．根據陰道壁鬆弛情況，選擇適當大小的陰道窺器。未婚者未經本人同意，禁用窺器檢查；　　2．將陰道窺器量也合攏，旋緊中部螺絲，放鬆側部螺絲，用消毒石蠟油或專用潤滑油（潤滑劑）潤滑兩葉前端，冬天氣溫低時，最好將窺器預先加溫。若需要進行宮頸或陰道的組織細胞學檢查，則不宜塗油劑。必要時可改用生理鹽水潤滑；　　3．放置窺器前先用食指和拇指（棉簽）分開兩側小陰唇，暴露陰道口，另一手持預先備好的陰道窺器避開敏感的尿道周圍區域，直接沿陰道側後壁緩慢插入陰道內（圖2）；　　4．然後向上向後推進，邊推進邊將兩葉轉平，並逐漸張開兩葉，直至完全暴露宮頸為止（圖3）；　　5．觀察陰道分泌物的量、色、性狀；觀察宮頸形態、大小、色澤、外口形狀，有無贅生物、潰瘍、糜爛、疤痕、腺囊腫；宮頸管內有無出血和分泌物；並觀察陰道左右側壁的顏色、有無包塊和贅生物等情況；　　6．放鬆窺器側部螺絲，並緩慢旋轉90度，觀察陰道前後壁的顏色、有無包塊和贅生物等情況；　　7．檢查者可能將陰道窺器兩葉前方鬆弛而鼓出的陰道前後壁誤認為宮頸前後唇。此時，應該調整窺器中部螺絲，使其兩葉張開能張開達最大限度，或改用大號窺器進行檢查；　　8．取出窺器時必須將兩葉合攏，防止兩葉頂端直接碰傷宮頸；　　9．無論放入和取出窺器過程中，都要注意避免小陰唇和陰道壁粘膜被夾入窺器兩葉之間而引起病人疼痛或不適。

圖2

圖3

四、陰道直腸雙合診（簡稱雙合診）

　　雙合診是盆腔檢查中最重要最常用的方法。檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查，稱陰道直腸雙合診。

【學習目的】

　　檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結締組織以及骨盆腔內壁有無異常。

【檢查方法和步驟】

　　1．檢查者戴無菌手套，右手（或左手）食中兩指蘸滑潤劑，順陰道後壁輕輕插入，檢查陰道通暢度和深度，了解有無先天畸形、瘢痕、結節或腫塊；　　2．再捫觸宮頸大小、形狀、硬度及外口情況。擺動宮頸，如上抬宮頸時病人感到盆腔疼痛稱為宮頸舉痛；　　3．隨後將陰道內兩指放在宮頸後方，另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平臍處，當陰道內手指向上向前方抬舉宮頸時，腹部手指往下往後按壓腹壁，並逐漸向恥骨聯合部移動，通過內、外手指同時分別抬舉和按壓，相互協調，即可捫清子宮的位置、大小、形狀、軟硬度（圖4）。正常子宮位置一般是前傾略前屈。」傾」指宮體縱軸與身體縱軸的關係。若宮體朝向恥骨稱前傾(anteversion)、朝向骶骨稱後傾(retroversion)。「屈」指宮體與宮頸間的關係。若兩者間的縱軸形成的角度朝向前方為前屈(anteflexion)，形成的角度朝向後方為後屈(retroflexion)；　　4．捫清子宮情況後，將陰道內兩指由宮頸後方移至一側穹隆部，儘可能往上向盆腔深部捫觸；與此同時，另一手從同側下腹壁髂嵴水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內手指相互對合，以觸摸該側子宮附件區有無腫塊、增厚或壓痛。若捫及腫塊，應查清其位置、大小、形狀、軟硬度、活動度、與子宮的關係以及有無壓痛等。正常卵巢偶可捫及，約4 cm×3 cm×1 cm大小可活動的塊物，觸之稍有酸脹感。正常輸卵管不能捫及。

圖4　雙合診

五、直腸-陰道-腹部三合診（簡稱三合診）

　　經陰道、直腸、腹部聯合檢查稱三合診。

【檢查方法和步驟】

　　一手示指放入陰道，中指插入直腸以代替雙合診時的兩指外，其餘檢查步驟與雙合診時相同（圖5）。主要能更清楚地了解位於骨盆後部及直腸子宮凹陷部腫物與子宮或直腸的關係，也可以查清極度後屈的子宮、陰道直腸隔、宮頸旁、宮底韌帶的病變。所以三合診在生殖器官腫瘤、結核、內膜異位症、炎症的檢查時尤顯重要。

圖5　三合診

六、直腸-腹部雙合診（簡稱直腸腹部診）

　　一手示指深入直腸，另一手在腹部配合檢查，稱直腸-腹部診。適應未婚、陰道閉鎖或因其他原不宜行雙合診的患者。

七、檢查記錄

　　外陰——發育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式）。有異常發現時應祥加描述。　　陰道——是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀及有無臭味。　　宮頸——大小、硬度，有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。　　宮體——位置、大小、硬度、活動度、有無壓痛等。　　附件——有無塊物、增厚或壓痛。若捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度，表面光滑與否，活動度，有無壓痛子宮及盆壁關係。左右兩側情況分別記錄。