血栓彈力圖對抗血小板治療的作用和意義

06-14

目前顱內支架的使用逐漸增多，而支架置入後如何合理有效的進行抗血小板治療是非常重要的。血小板功能的發育有多種多樣，機制繁多。

>>>>血小板反應多樣性的可能機制

>>>>均一化抗血小板治療的弊端

目前推薦的阿司匹林和氯吡格雷給藥劑量和時間為均一化標準治療——「One size fits all」。未能對患者進行風險分層；無法判斷患者的用藥療效；新型抗血小板藥物如普拉格雷，雖然能大大減低缺血事件，卻同時增加了重大出血風險。

>>>>個體化抗血小板治療

目前在臨床上面臨著這樣幾類患者：

①耐葯的患者。其表現是由於藥物效果不佳，患者的抑制率很低，小於30%，導致用藥後的MA仍然處於血栓的風險中。

②此類患者雖然藥物起效、抑制率達到50%，但是由於其本底的所有血小板纖維蛋白功能太高，即便抑制率達到50%，仍然處於血栓風險中。

③同樣是一個藥物起效的患者，但由於總的血小板纖維蛋白功能低，患者已處於出血風險中。

④最理想的個體化治療的患者。

抗血小板治療相關缺血和出血的共識和更新——2013專家共識

文中指出：基於治療窗的個體化抗血小板治療可以平衡更好的藥效和合理的安全。

血小板功能檢測與血小板治療

血小板圖——血小板功能評估的可靠工具，可監測阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效。

TEG參數與支架置入術後缺血性事件關聯性研究

治療方法：術前口服阿司匹林100mg/300mg+氯吡格雷75mg Qdpo，至少5天。

如患者術前未雙抗治療5天，術前給予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg或300mg阿司匹林/氯吡格雷單獨口服。

觀察指標：

主要終點：支架動脈供血區缺血性卒中或TIA。

次要終點：冠狀動脈缺血事件，死亡，嚴重的出血不良事件。

隨訪：平均132天（98~226天），分別於30、60、90日電話隨訪。

術前用藥情況：210例（96.3%）患者術前口服阿司匹林100mg/300mg+氯吡格雷75mg Qdpo，至少5天。1例（0.5%）患者術前口服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg。6例（2.8%）患者術前口服阿司匹林300mg。1例（0.5%）患者術前口服氯吡格雷300mg。

研究結果：

主要終點：18例（8.3％），其中9例（4.1％）缺血性腦卒中以及9例（4.1％）TIA；且50%發生於術後7天內。

次要終點：5例（2.3%），其中2例腦出血死亡，2例皮膚黏膜出血，1例發生深靜脈血栓。

缺血組TEG MAADP顯著高於對照組，ADP抑制率顯著低於對照組

MAADP和ADP抑制率可作為缺血事件的獨立危險因素

▲ROC曲線分析：

ADP抑制率：AUC為0.304（95%CI，0.171~0.437），P=0.006。

MAADP：AUC為0.654（95%CI，0.520~0.789），P=0.030。

MAADP cut off值為49.95mm，特異性91%。

MAADP>49.95mm預測缺血事件發生

TEG指導進行支架輔助栓塞治療的顱內動脈瘤患者雙聯抗血小板藥物的使用

Ryan A McTaggart, Omar A Choudhri, Mary LMarcellus, et al.Use of thromboelastography to tailordual-antiplatelet therapy in patients undergoing treatment of intracranialaneurysms with the Pipeline embolization device.J NeuroIntervent Surg,2015,7:425-430.

方法：前瞻性研究。

入組患者：31人，34例PED手術。

圍術期併發症：死亡，血栓，短暫性神經病變，腦出血，蛛網膜下出血，神經麻痹，PED血栓，血管夾層，咯血，腹膜下血腫等。

隨訪：3個月、6個月、12個月臨床表現或者造影進行隨訪。

DAT策略

起始用藥：325或81mgASA+75mg Plavix，QD

檢測方法:7天後，TEG-PM

Plavix低反應：ADP抑制率＜30%

Plavix高反應：ADP抑制率＞90%

調整方案：

低反應（術前）：

1.術前使用負荷劑量600mgPlavix，或者改用Prasugrel

2.手術中使用Ⅱb/Ⅲa拮抗劑依替巴肽橋接抗血小板

低反應（術後）：

增加Plavix的劑量或者改用Prasugrel

高反應（術後）：

從DAT改為只用Plavix

結果

TEG-PM改變DAT用藥策略：

12名患者（32%）改變用藥；11名患者低反應（ADP抑制率＜30%），8名低反應者更換成普拉格雷，3個低反應者使用氯吡格雷BID；1名患者高反應（ADP抑制率＞90%），此人改變用藥為只用氯吡格雷；5名患者使用依替巴肽，其中3人為術前預使用，而2名患者是解決血栓事件。

TEG-PM指導PED抗血小板策略，無大出血和致殘血栓事件發生。

磁共振擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）是目前惟一能夠檢測活體組織內水分子擴散運動的無創方法。DWI在臨床上主要用於超早期腦缺血診斷的應用：急性腦缺血缺氧造成的主要是細胞毒性水腫，在DWI上表現為高信號，與常規SE序列相比，能更早地發現梗死區的信號異常。需要鑒別注意的是有些腦組織病變在DWI上也表現為高信號，如多發硬化的活動病灶、部分腫瘤、血腫、膿腫等。其他臟器也可行DWI檢查，但目前在這些方面的經驗還不多，需要進一步研究。

小結

1.擇期支架置入的病例，必須高度重視血栓彈力圖（TEG）的價值！

2.急診支架置入面臨新的風險：負荷量雙抗藥物下TEG不能及時檢測是否達標。

3.經驗：替格瑞洛（倍林達）90mg，2次/日+腸溶阿司匹林（拜阿司匹靈）300mg，1次/晚餐後，連續5天。100%病例血栓彈力圖顯示AA、ADP均起效。

（參考文獻略）

作者：萬傑清郭沁華上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院